劉曉輝，白偉俠，王曉猛，王 飛*

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)一科，河北 石家莊050051)

·論著·

同期與分期行雙膝關(guān)節(jié)置換的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的比較

劉曉輝1，白偉俠2，王曉猛2，王 飛2*

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)一科，河北 石家莊050051)

目的觀察同期行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換與分期行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者的臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥。方法經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者65例，依據(jù)患者行雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)分期的不同分為2組。雙膝同期手術(shù)者為同期組34例，雙膝分期手術(shù)者為分期組31例，比較2組關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)、視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS評(píng)分)、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血、輸血、術(shù)后并發(fā)癥(包括心腦血管、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及下肢靜脈血栓形成、膝關(guān)節(jié)感染、淺表傷口問(wèn)題等)。結(jié)果2組麻醉方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同期置換組手術(shù)時(shí)間短于分期置換組，出血量多于分期置換組，輸血者多于分組置換組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)前VAS評(píng)分、ROM評(píng)分和HSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低、ROM評(píng)分和HSS評(píng)分均較術(shù)前明顯升高(P<0.05),術(shù)后2組VAS評(píng)分、ROM評(píng)分和HSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同期置換組并發(fā)癥多于分期置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論同期置換與分期雙膝關(guān)節(jié)患者在術(shù)后功能恢復(fù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但同期置換在術(shù)后出血和并發(fā)癥方面較分期置換風(fēng)險(xiǎn)更高一些。

骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,膝；手術(shù)后并發(fā)癥

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.024

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床上常見(jiàn)的老年退行性疾病。在我國(guó)，超過(guò)60歲以上人群中50%的影像學(xué)資料表現(xiàn)有退行性改變，超過(guò)35%的人群表現(xiàn)出臨床癥狀[1-2]。隨著年齡增長(zhǎng)，病情會(huì)進(jìn)一步加重，引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)手術(shù)可以明顯減輕重度骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛并改善其功能，是目前臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎非常成熟的手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道雙膝骨性關(guān)節(jié)炎接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)約占全部膝關(guān)節(jié)患者的5%～10%[3]。雖然雙膝同時(shí)置換可以減少一次麻醉和手術(shù)的經(jīng)歷，費(fèi)用也更加經(jīng)濟(jì)一些[4-5]，但有的學(xué)者還是對(duì)同期置換雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的臨床療效和安全性擔(dān)心。有研究顯示同期置換手術(shù)可以增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括肺栓塞、雙下肢靜脈血栓形成、心腦血管意外，以及傷口和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[6-9]。近幾年，隨著膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的提高和普及，圍手術(shù)期管理更加科學(xué)，特別是對(duì)術(shù)后出血、疼痛、抗凝等的規(guī)范管理，使很多雙膝置換患者得以康復(fù)[10-15]。本研究回顧性分析同期與分期行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者的臨床療效及相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2015年10月—2016年10月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)一科接受雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的骨關(guān)節(jié)炎患者65例，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，依據(jù)患者行雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)分期的不同分為2組。雙膝同期手術(shù)者為同期組34例，男性11例，女性23例，年齡58～74歲，平均(64.44±4.19)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)31.83±1.73。雙膝分期手術(shù)者為分期組31例，男性11例，女性20例，年齡57～76歲，平均(64.52±4.24)歲，BMI 31.91±1.64。2組性別、年齡、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>55歲且<80歲；②經(jīng)影像學(xué)診斷的雙膝骨性關(guān)節(jié)炎需接受雙膝置換；③術(shù)后隨訪及影像學(xué)資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)感染和既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)者；②術(shù)前有雙下肢動(dòng)脈閉塞、靜脈血栓形成或病史者；③同時(shí)罹患髖關(guān)節(jié)或脊柱疾病者；④不能配合研究者。

1.3手術(shù)方法 采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，同一患者先后2次的麻醉方式相同?；贾珣?yīng)用充氣止血帶，壓力為300 mmHg。常規(guī)消毒鋪單，術(shù)中患者取屈膝位，采用膝關(guān)節(jié)前正中切口，長(zhǎng)約12 cm。髕旁內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊，切除部分髕下脂肪墊，去除骨贅，適當(dāng)松解后外翻髕骨，暴露術(shù)野。經(jīng)脛骨髓外和股骨髓內(nèi)定位并測(cè)量，依次完成脛骨和股骨的截骨，去除股骨后方和脛骨近端的骨贅、游離體、炎癥的滑膜組織，完成股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端的準(zhǔn)備。脈沖沖洗松質(zhì)骨面的血跡、碎骨等，選擇合適的脛骨假體和股骨假體安裝并固定。雙側(cè)均使用同一生產(chǎn)廠家的膝關(guān)節(jié)假體(Gemini-MKII，LINK，德國(guó))。術(shù)中修整髕骨，不進(jìn)行髕骨置換，放置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射100 mL的氨甲環(huán)酸溶液，逐層關(guān)閉切口后松止血帶，以大棉墊加壓包扎，引流管術(shù)后夾閉6 h，術(shù)后間斷冰敷48 h。術(shù)中全程使用止血帶，記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血。同期組一次完成雙側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)，2組患者均由同一組醫(yī)生實(shí)施，分期組完成較重一側(cè)后修養(yǎng)3個(gè)月再行另一側(cè)手術(shù)。

1.4圍手術(shù)期處理 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，術(shù)前30 min及術(shù)后24 h應(yīng)用抗生素。術(shù)后第1天開始皮下注射低分子肝素鈣4 000 U，此后每天1次，連續(xù)給藥2周。引流管于術(shù)后48 h拔除，記錄術(shù)后引流量(分期手術(shù)者為2次手術(shù)引流量之和)。麻醉蘇醒后囑患者行踝關(guān)節(jié)背伸練習(xí)，逐漸行屈膝練習(xí)和直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)前及術(shù)后第1、2、3天復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、生化、血凝等指標(biāo)。血紅蛋白低于80 g/L時(shí)行懸浮紅細(xì)胞輸注，并記錄輸血量。術(shù)后第7天常規(guī)行雙下肢靜脈彩色多普勒檢查血栓情況。術(shù)后定期換藥，第14天拆除傷口縫線。術(shù)后12個(gè)月門診復(fù)查，記錄患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)、視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analog Scale，VAS評(píng)分)及美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS評(píng)分)，雙側(cè)取平均值。

1.5觀察指標(biāo) 比較2組ROM、VAS評(píng)分、HSS評(píng)分、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血、輸血及術(shù)后并發(fā)癥(包括心腦血管、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，以及下肢靜脈血栓形成、膝關(guān)節(jié)感染、淺表傷口問(wèn)題等)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.00統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組麻醉和手術(shù)情況比較 手術(shù)均順利完成，所有患者均術(shù)后48 h拔除引流管。2組麻醉方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同期置換組手術(shù)時(shí)間短于分期置換組，出血量多于分期置換組，輸血者多于分期置換組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義((P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組各種評(píng)分比較 2組術(shù)前VAS評(píng)分、ROM評(píng)分和HSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，ROM評(píng)分和HSS評(píng)分均較術(shù)前明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2組VAS評(píng)分、ROM評(píng)分和HSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組手術(shù)情況比較

表2 2組治療前后各種評(píng)分比較 分)

*P<0.05與術(shù)前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

2.32組并發(fā)癥比較 同期置換組并發(fā)癥多于分期置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥比較 (例數(shù))

3 討 論

目前，隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)一步加劇，經(jīng)濟(jì)水平的提高，接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的骨性關(guān)節(jié)炎患者越來(lái)越多。大約有10%接受過(guò)一側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的膝關(guān)節(jié)炎患者會(huì)在1年之內(nèi)接受另外一側(cè)的關(guān)節(jié)置換手術(shù)。雖然全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是目前較為成熟的治療膝關(guān)節(jié)病變的有效手段，但對(duì)于同時(shí)罹患雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者，同期還是分期實(shí)施雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換，國(guó)內(nèi)外尚存有爭(zhēng)議[16-18]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的總出血量為500～1 500 mL，許多患者需要接受輸血。但輸血既增加了感染、溶血及血液疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)，又使醫(yī)療成本提高，雙膝關(guān)節(jié)同期置換患者面臨更高的輸血風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示同期置換者輸血率比分期置換高[19]。本研究同期置換組出血量較分期置換組出血量大，同期置換組輸血者多于分期置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明同期置換出血多，增加輸血風(fēng)險(xiǎn)。

很多學(xué)者對(duì)同期與分期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能和并發(fā)癥進(jìn)行比較，研究結(jié)果不盡相同。Poultsides等[20]比較了同期與分期置換深部感染的病例和返修率，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Memtsoudis等[3]分析了超過(guò)1 000所醫(yī)院67 000例膝關(guān)節(jié)置換，其中6.52%為雙膝置換，結(jié)果顯示同期置換較分期置換風(fēng)險(xiǎn)高，圍手術(shù)并發(fā)癥為9.45%vs7%(P<0.000 1),術(shù)后病死率為0.30%vs0.14%(P<0.000 1)。另外一項(xiàng)納入428例行同期置換與3 239例行單膝置換的比較研究顯示，肺栓塞發(fā)生率為1.87%vs0.61%(P<0.001)[18]。本研究同期置換組并發(fā)癥多于分期置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但術(shù)后2組VAS評(píng)分、ROM評(píng)分和HSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究還存在許多缺陷：首先，本研究為回顧性研究，研究對(duì)象的選擇存在局限性，患者術(shù)前健康狀態(tài)等其他因素可能會(huì)影響手術(shù)方式的選擇而帶來(lái)偏倚；其次，分期沒(méi)有準(zhǔn)確的時(shí)間間隔規(guī)定，文獻(xiàn)中對(duì)于分期也沒(méi)有定論，分期從1周之內(nèi)至1年均有報(bào)道，分期間隔時(shí)間可能對(duì)患者圍手術(shù)期身體狀態(tài)形成影響；最后，本研究納入的樣本量較少，反映并發(fā)癥等方面還存在一定的局限性。

總之，同期與分期置換雙膝關(guān)節(jié)在患者術(shù)后功能恢復(fù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但同期置換的術(shù)后出血和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較分期置換更高，故在對(duì)術(shù)式選擇時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎，對(duì)患者的術(shù)前情況宜進(jìn)行全面評(píng)估，并設(shè)計(jì)及合理的治療方案，對(duì)于高齡、術(shù)前合并癥較多的患者應(yīng)慎重選擇同期雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),宜結(jié)合患者意愿選擇科學(xué)、安全的手術(shù)方式。

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2017-11-03；

2017-11-24

劉曉輝(1981-)，男，河北隆堯人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:doctorwf@yeah.net

R684.3

B

1007-3205(2017)12-1457-04

許卓文)