王 瑤,李 婧,李 賢

(河北省人民醫(yī)院護理部，河北 石家莊 050051)

·論著·

小兒外科改良后肝素鹽水封管液用量及方法封管效果觀察

王 瑤,李 婧,李 賢*

(河北省人民醫(yī)院護理部，河北 石家莊 050051)

目的對小兒靜脈留置針封管液的用量及方法進行探討。方法以2014年《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》中規(guī)定的10 U/mL肝素鹽水濃度作為標準封管液，選取于2016年3—12月收住河北省人民醫(yī)院小兒外科的患兒172例，隨機分為3組：A組使用1 mL標準封管液，分別于每天輸液完畢和當日22：00進行封管;B組使用3 mL標準封管液，分別于每天輸液完畢和當日22：00進行封管；C組每天輸液完畢即使用0.9%氯化鈉3 mL封管，并于當日22：00使用1 mL標準封管液再次進行封管。比較3種封管方式堵管、滲出、靜脈炎發(fā)生率及留置針留置時間。結果3種方法堵管、滲出發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但C組在留置針留置時間方面具有優(yōu)勢。結論使用改良封管方法及用量，即生理鹽水和標準肝素鹽水分別進行封管，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，延長靜脈留置針留置時間，同時可減少患兒肝素鈉的攝入量，對患兒機體功能影響小，且極大地減輕了護理人員的工作量。

兒科護理學；肝素；氯化鈉；并發(fā)癥

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.023

隨著醫(yī)學模式的轉變, 各項護理操作技術更加注重人性化，靜脈留置針的使用是一次護理技術的革新, 可以減少對血管的損傷和液體外滲，并減少反復穿刺給患兒帶來的痛苦[1]。在臨床工作中，靜脈留置針的使用及維護是護理工作的關鍵環(huán)節(jié)。2014年5月1日國家衛(wèi)生計生委行業(yè)標準即《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》(以下簡稱《行標》)出臺，但是《行標》中對小兒靜脈留置針的留置時間、封管液濃度及用量沒有明確的解讀，且《行標》要求封管液現用現配。由于小兒外科的特殊性，對靜脈留置針的留置時間影響因素很多，這給臨床中留置針維護造成了很大困難，不但增加了臨床護理的工作量，而且加大了患兒痛苦和患兒家庭經濟負擔，也給臨床工作中醫(yī)患矛盾埋下隱患。為此，本研究對患兒的封管液用量及方法進行探討，從而對封管方式進行改進，在符合《行標》規(guī)范要求的前提下，延長靜脈留置針保留時間，以降低并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2016年3—12月收住我院小兒外科的患兒172例。入選標準：1～3歲擇期手術患兒，均采用上肢靜脈留置針穿刺。排除標準：①術前凝血4項結果異?；純?；②術后靜脈留置針未重新穿刺；③術后出現感染等；④使用明顯血管刺激性藥物；⑤各種原因導致靜脈留置針脫出。將172例患兒隨機分為3組：A組58例，男性44例，女性14例，年齡(2.2±0.8)歲，使用1 mL標準封管液，分別于每天輸液完畢和當日22：00進行封管；B組57例，男性41例，女性16例，年齡(2.1±0.7)歲，使用3 mL標準封管液，分別于每天輸液完畢和當日22：00進行封管；C組57例，男性44例，女性13例，年齡(2.1±0.8)歲，每天輸液完畢即使用0.9%氯化鈉3 mL封管，并于當日22：00使用1 mL標準封管液再次進行封管。3組年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 ①3組均應用24 G潔瑞Y型靜脈留置針、3M透明敷貼，使用注射器進行封管，均由統(tǒng)一培訓合格的護士進行留置針穿刺及封管操作。②由夜班護士和責任護士共7人成立實驗小組，并對入組護士進行正壓封管培訓和考核，直至考試合格。由實驗小組護士判斷患兒是否需要非計劃拔針，必要時由2人進行討論決定。記錄患兒留置針的穿刺時間、拔針時間和拔針原因。③責任護士每日對患兒輸液情況進行全程評估，包括局部皮膚情況及液體滴注通暢性等。液體不暢的主要原因包括堵管、滲出、脫管、靜脈炎等[2]。靜脈炎分級標準[3]：Ⅰ度，穿刺點疼痛，疼或腫，靜脈無條索樣改變，未觸及硬結；Ⅱ度，穿刺點疼痛，疼或腫，靜脈有條索樣改變，未觸及硬結；Ⅲ度，穿刺點疼痛，疼或腫，靜脈有條索樣改變，可觸及硬結。堵管：拔針后，對留置針進行顯微鏡觀察有血栓形成，再連接輸液器對套管針進行通暢性試驗，確認液體是否排出順利，判斷是否血栓堵管。滲出：局部組織有液體滲出，輸入不暢，拔針后觀察血管內無血栓形成，通液試驗通暢。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數據。計量資料比較分別采用F檢驗和q檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

3組靜脈炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組留置針堵管率和滲出率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組留置針留置時間差異有統(tǒng)計學意義，A、C組長于B組(P<0.05)，A組與C組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組堵管、滲出、靜脈炎發(fā)生情況及留置針留置時間比較

*P<0.05與B組比較(q檢驗)

3 討 論

3.1封管液的選擇 多項研究顯示不同濃度肝素鹽水封管留置時間均比0.9%氯化鈉封管時間延長,不同肝素鹽水濃度封管效果不同，但對于哪種封管液效果更佳沒有達成共識[4-6]。主要是因為肝素鈉溶液為一種酸性黏多糖,能降低血液黏稠度,防止血栓形成,增強內皮細胞的抗血栓作用,還可增強血細胞表面負電荷,防止血細胞聚集[7]。但小兒與成年人不同，特別是手術后患兒還涉及刀口愈合的問題，本研究觀察到3組患兒均順利出院，未發(fā)現肝素鹽水封管液對患兒刀口愈合時間造成影響，但并沒有對患兒手術后常規(guī)測量出凝血時間。有報道認為肝素與某些藥物有配伍禁忌，肝素鈉還有不良反應如哮喘、蕁麻疹、結膜炎和發(fā)熱，長期應用易導致一系列布朗反應，甚至有出血傾向[8-9]。因此，盡量減少患兒肝素的用量可以提高患兒輸液的安全性。有研究顯示用10 U/mL肝素鈉鹽水封管不會損害凝血機制正常的患者及不會給患者帶來任何傷害，且配制方法簡單，同時能降低堵管率，延長留置針的留置時間,值得在臨床推廣[10-11]。

3.2堵管、靜脈炎、滲出 本研究結果顯示，3組堵管發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。表明在相同濃度肝素鹽水濃度情況下不同用量對堵管發(fā)生率沒有明顯影響。堵管均為血液回流所致，顯微鏡下觀察拔針后靜脈留置針均無血凝塊或血栓樣物，與張艷等[12]研究一致。曹微[13]對500例小兒研究發(fā)現靜脈炎的發(fā)生率可達18.40%，低于2歲小兒靜脈炎的發(fā)生率可達29.45%。王磊[14]統(tǒng)計1 352例靜脈留置針患兒靜脈炎發(fā)生率為22.56%，可能與患兒靜脈血管纖細、血管內壁薄有關。本研究靜脈炎的發(fā)生率A組最高達27.59%，B組最低為10.53%，可能與本研究選擇的封管液用量有關，另外本研究選擇的年齡段為1～3歲，沒有再細分年齡探討對研究的影響。不同年齡人群同一時段的輸液外滲率為2.3%，新生兒輸液外滲率更是高達23%～63%[15]，本研究顯示B組的滲液率最高達19.3%，但3組差異無統(tǒng)計學意義。發(fā)生藥物外滲的主要原因是護理人員穿刺技術差、重復穿刺、患兒不配合、固定不牢固、應用刺激性藥物等[16-17]。由此可見，液體滲出與封管液的濃度及量無相關性。

3.3留置針留置時間 《行標》規(guī)范靜脈留置針留置時間為72～96 h，但未明確規(guī)定小兒靜脈留置針保留時間。有研究表明“U”形固定法可延長留置針使用時間，最長達15 d，但是針頭留置時間越長，患兒感染的風險越大，細菌性靜脈炎的發(fā)生率越高[18]。留置針超過120 h的患兒靜脈炎發(fā)生率高達34.68%[13]。陳月香等[2]對1 565例患兒拔管統(tǒng)計分析認為，患兒留置針成功留置時間在72 h 最佳?？梢娀純红o脈留置針并非留置時間越長越好。

3.4改良封管方式的優(yōu)勢 1～3歲患兒術后，依從性差，此年齡段小兒不能控制自己的行為，術后容易出現哭鬧，易導致過度活動，家屬在看護時不忍心約束患兒，故應用留置針時容易產生一些并發(fā)癥。留置針的使用價值直接體現在留置的時間上，若封管液能延長留置針的留置時間而沒有明顯的并發(fā)癥，那此種封管液無疑是最恰當的[19]。生理鹽水維持人體正常滲透壓與細胞外體液容量，是體內水鹽平衡的重要物質，用其進行封管無血液凝固且對血管的刺激小，可降低靜脈炎的發(fā)生率，有效避免肝素鈉不良反應的發(fā)生[20]。肝素屬于一種黏多糖，在體內、體外均有強抗凝作用[21]。到目前為止，肝素鹽水和生理鹽水是臨床最常用的靜脈留置針封管液。對比研究發(fā)現，肝素鹽水封管能延長小兒靜脈留置針的留置時間、減少堵管的發(fā)生率。另外，有文獻報道同種封管液不同劑量也可能對封管效果產生影響[22]。有研究認為用生理鹽水沖管維護的留置針中可能會產生附壁血栓，如若沖管，血栓會隨著沖管液進入血液循環(huán)中，給人體埋下危險的種子，可能會導致血管栓塞等嚴重后果[23]。本研究采用生理鹽水與肝素鹽水封管相結合的方式，減少了患兒肝素的攝入量，降低了單純使用鹽水封管造成微血栓的風險。第一次于輸液完畢用鹽水封管可減少藥物對局部血管的刺激，降低靜脈炎的發(fā)生率，易于操作，不用加入其他藥物，避免了加藥過程中的二次污染，不用加入肝素，降低了患者的次均費用[24]，護士不必配置肝素鹽水，減輕了護理人員工作量。第二次封管使用肝素鹽水封管，時間統(tǒng)一，確保封管液現用現配，減輕了護理人員工作量，同時確保了靜脈留置針內封管液的抗凝效果，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，留置時間符合《行標》規(guī)范要求，提高了靜脈留置針的應用價值。

綜上所述，本研究選用改進后的封管液用量以及方式進行封管，有效地保證了患兒靜脈輸液的進行，防止了靜脈炎發(fā)生，減輕了患兒痛苦和護士負擔，確保了靜脈留置針的留置時間，降低了靜脈留置針使用風險?？梢姡夤苄Чc封管液的劑量和方式有關，選擇規(guī)范的封管液濃度和劑量使用最佳的方式，可達到良好的封管效果。

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2017-04-18；

2017-10-24

河北省醫(yī)學科學研究重點課題(20100183)

王瑤(1971-)，女，河北安平人，河北省人民醫(yī)院主管護師，醫(yī)學學士，從事臨床護理學研究。

*通訊作者

R726

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1007-3205(2017)12-1454-03

劉斯靜)