陳大舜，周德生

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院陳大舜全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室,湖南 長沙 410007）

臨床醫(yī)論及醫(yī)案之五
——痹證

陳大舜1,2，周德生2

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院陳大舜全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室,湖南 長沙 410007）

醫(yī)論;醫(yī)案;痹證;痛風；醫(yī)學心悟；格至余論

1 《醫(yī)學心悟·痹》

“痹者，痛也。風寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風氣勝者為行痹,游走不定也。寒氣勝者為痛痹，筋骨攣痛也。濕氣勝者為著痹,浮腫重墜也。然即曰勝，則受病有偏重矣。治行痹者，散風為主，而以除寒祛濕佐之，大抵參以補血之劑，所謂治風先治血,血行風自滅也。治痛痹者，散寒為主,而以疏風燥濕佐之，大抵參以補火之劑，所謂熱則流通,寒則凝塞,通則不痛,痛則不通也。治著痹者，燥濕為主，而以祛風散寒佐之,大抵參以補脾之劑，蓋土旺則能勝濕,而氣足自無頑麻也。通用蠲痹湯加減主之。痛甚者，佐以松枝酒。復有患痹日久，腿足枯細，膝頭腫大，名曰鶴膝風，此三陰本虧,寒邪襲于經絡,遂成斯癥,宜服虎骨膠丸,外貼普救萬全膏，則漸次可愈。失此不治，則成痼疾，而為廢人矣?！?/p>

釋義：《醫(yī)學心悟》是清代名醫(yī)程國彭的代表作，所論痹證，首先明確痹是一種痛證，并宗《素問·痹論》之說，風寒濕三氣雜至合而為痹，以風邪偏勝者為行痹,寒邪偏勝者為痛痹,濕邪偏勝者為著痹。又進一步對三種不同的痹證特點加以鑒別：行痹為“游走不定”,痛痹為“筋骨攣痛”,著痹為“浮腫重墜”。程氏結合臨床實際，提出治療大法,行痹以散風為主，佐以除寒祛濕；痛痹以散寒為主，佐以疏風燥濕；著痹以燥濕為主，佐以祛風散寒。祛風、散寒、燥濕三者并用，而分主次，這是常道。他還提出,行痹可參以補血,所謂“治風先治血，血行風自滅也”；痛痹可參以補火,所謂“熱則流通，寒則凝塞,通則不痛,痛則不通也”;著痹可參以補脾，所謂“土旺則能勝濕，而氣足自無頑麻也”。程氏既說明了道理，也是其臨證經驗之談。三種痹證通用蠲痹湯加減主之。該方有羌活、獨活、秦艽、海風藤、桑枝、木香、乳香、當歸、川芎、桂心、甘草等11味藥。若風氣勝者，加秦艽（用量加大）、防風；寒氣勝者，加附子；濕氣勝者，加防已、萆薢、苡仁；痛在上者，去獨活，加荊芥；痛在下者，加牛膝；間有濕熱者，去肉桂，加黃柏。痛甚者，佐以松枝酒（內有松節(jié)、桑枝等14味藥）。若患鶴膝風者，關節(jié)腫大變形疼痛，一般為風寒濕邪痹阻日久,脾腎肝三陰交虧，頑痰瘀血膠著所致，屬難治之癥，宜緩圖之，用虎骨膏丸(虎骨、熟地等15味藥制成)內服,外貼普救萬全膏藥(內有75味中草藥制成)拔出毒氣病邪，或可取效。否則，終成殘疾。程氏對痹證的貢獻,主要在治療方面。他所提出的散風、散寒、燥濕、補血、補火、補脾諸原則，堪為臨床遣方用藥之法式。

2 《格至余論·痛風論》

“氣行脈外，血行脈內，晝行陽二十五度，夜行陰二十五度，此平人之造化也。得寒則行遲而不及，得熱則行速而太過。內傷于七情，外傷于六氣，則血氣之運或遲或速而病作矣。彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地,或扇取涼,或臥當風,寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。治法以辛熱之劑,流散寒邪,開發(fā)腠理,其血得行，與氣相和，其病自安。然亦有數種治法稍異,謹書一二,以證予言?！?/p>

釋義：《格至余論》是金元醫(yī)家朱丹溪的代表作之一，他在該書中首次提出“痛風”病名，實際上與《內經》的痹證統(tǒng)屬一類,很難截然分開。只是在病因病機方面，強調內有血熱復感風、寒、濕三氣，以致氣滯血凝，經脈不通，而發(fā)為痛風。他還認為陰虛血少是痛風的內因，風寒濕熱是痛風的外因，又有夾痰夾瘀之不同。綜合起來，痹證的病因病機有風、寒、濕、熱、虛、痰、瘀等，為臨床辨證論治拓寬了思路，豐富了治療方法。但后世醫(yī)家多尊《內經》痹證病名，有時也把痹證痛劇，發(fā)病迅速猛烈者稱之為痛風。其含義有所演變，但與西醫(yī)所言之痛風病概念仍有別。朱氏在《痛風論》中闡明，人體的氣血是互相依存的關系，一般來說,氣行脈外,血行脈內,帥血者氣也,載氣者血也。然而,氣屬陽,血屬陰,根據《靈樞·五十營》與《靈樞·營衛(wèi)生會》兩篇的記載，營血與衛(wèi)氣的傳注順序為“晝行陽二十五度,夜行陰二十五度”，晝夜合為五十度,即“五十營”。這種說法，雖然有些令人費解，但也無人細究其理，只當是一種說法而已。如果氣血受寒則運行遲而不及，受熱則行速而太過。無論是內傷于七情，或外傷于六淫,都會影響到血氣的正常運行而病作。大多先因血熱“沸騰”，其后受寒，當風，受濕，熱血得寒，污濁凝澀，因而作痛。治法多以辛熱之劑,散寒祛濕,開發(fā)腠理,使氣血調和暢達,其病自安。然而也有其他幾種不同的病情，“治法稍異”,丹溪先生在文后列舉了三個病案加以說明。案一為年老體衰患者傅某,性情急躁,陰虛成勞，兩腿痛甚，動則痛劇，辨證為痛風虛證，遂與四物湯加桃仁、陳皮、牛膝、甘草、生姜，沖服熱飲潛行散（原著未標明具體藥味）,共服用30余劑而安。案二為朱姓妻室,不足三十歲,飲食習慣喜厚味，性情急躁，患痛風，肢體攣縮數月,其他醫(yī)生診之不效,丹溪診治認為是濕熱相火之體，痛風夾痰，在用潛行散的同時，另加和血疏氣導痰及清利濕熱之品，煎服半年而安。案三鮑某，20余歲，因患血痢，醫(yī)者用收澀藥治痢取效，痢雖止，而惡血蘊熱，留滯經絡,又發(fā)痛風，痛劇叫喊擾鄰，先生認為用潛行散時,必須并用和血涼血通經絡之法，遂以四物湯加桃仁、紅花、黃芩、牛膝、陳皮、生甘草、生姜等，服用數十帖而安。治療過程中,曾配合運用刺委中穴放血療法。三個案例說明痛風病因病機，不僅與風寒濕熱密切相關，同時也與陰虛血少，肝火亢盛,夾痰夾瘀等多種因素相關。

3 痹證案例

肖某某，女，32歲，2012年7月29日初診?；颊哂谌ツ?2月生產后受涼,做家務事未忌下冷水,致四肢肘膝關節(jié)以下脹痛、乏力,因考慮嬰兒哺乳而未進行任何藥物治療,自己默默忍受痛苦。近一周來,四肢疼痛加重,有時麻木不仁,并有畏寒,頭暈，兩眼發(fā)花,有時胸悶，飲食二便尚可,舌質紅,苔薄黃，脈弦細。患者月經已至，量少，顏色黯紅夾塊。近兩年體檢未檢查出明顯異常。中醫(yī)診斷當屬產后痹證。辨證為產后氣血虧虛，營衛(wèi)失調,風寒濕邪趁機侵襲人體，痹阻經脈，氣血瘀滯，虛實夾雜。治法：益氣養(yǎng)血,調和營衛(wèi),祛風散寒除濕,通絡止痛。方藥：芪芍桂酒湯、桃紅四物湯、當歸拈痛湯合方加減。黃芪20 g，赤芍20 g，白芍 20 g，桂枝 10 g，當歸 15 g，防風 10 g,葛根 30 g，荊芥 10 g，蟬蛻 10 g，僵蠶 10 g，全蝎 6 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，牛膝 15 g，甘草 8 g，7 劑，每天1劑,煎服2次。2012年8月5日二診：藥后四肢疼痛及麻木不仁明顯好轉,仍有頭暈目花,胸悶，舌脈同前。改用獨活寄生湯合半夏天麻白術湯加減治療。處方：獨活15 g，桑寄生15 g，防風10 g，細辛 3 g,葛根 30 g，赤芍 15 g，白芍 15 g，法半夏 10 g，天麻10 g，白術 10 g，藿香梗 10 g，厚樸 10 g，黃連 6 g，又開7劑。2012年8月12日三診：藥后四肢疼痛麻木繼續(xù)減輕,此次月經來潮較前正常,經量增多,顏色轉紅，血塊減少。但雙膝及手指關節(jié)仍不適，左側較右側明顯，左眼蒙,大便轉稀溏,1～2次/日,舌脈同前。守前方加減治療，去藿梗、黃連、厚樸、細辛，加羌活、姜黃、蟬蛻、僵蠶,又開14劑。2012年8月27日四診：患者總體病情向愈，雙膝不適感減輕，大便正常，舌脈同前。守前方繼進14劑，進一步鞏固療效。

按：本案癥情較為復雜,婦女產后氣血虧虛，風寒濕邪雜至而襲，營衛(wèi)失調，氣血瘀滯。病人初診除四肢疼痛麻木不仁外，尚有畏寒怕冷表現,故借用《金匱要略》治黃汗方芪芍桂酒湯，該方芪、芍、桂三藥，可益氣調和營衛(wèi),祛散水濕,未用苦酒(即醋),與桃紅四物湯（六味藥只用了其中4味,未用地黃與川芎,但用了兩種芍藥）,養(yǎng)血活血散瘀。而當歸拈痛湯是復方,只用了其中3味主要藥,即當歸、防風、葛根，取其意而已，初診即收效。二診改用獨活寄生湯合半夏天麻白術湯加減,因獨活寄生湯是治療痹證最常用方,除了有祛風散寒除濕功能外,內含八珍湯意，可補益氣血，與本案病機甚合。當然受處方藥味所限，不可能全用。重點放在祛邪為主，兼顧扶正補益氣血，方中只用了白芍、赤芍，養(yǎng)陰和血活血，用了白術健脾益氣;又因患者有頭暈、目花、胸悶等癥狀，恐體內因濕生痰，風痰眩暈,故而合用半夏白術天麻湯。又恐體內濕蘊日久化熱，況且患者舌苔薄黃舌質紅偏熱象,故又加用藿梗、黃連、厚樸，清化濕熱。三診、四診因頭暈、胸悶等濕象基本解除，故又去之，另加升降散疏通氣機,使病情逐步向愈。 （全文完）

（本文編輯 李路丹）

Clinical Symposium on Medical Topics and Medical Records:Arthralgia Syndrome（V）

CHEN Dashun1,2,ZHOU Desheng2
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.Chen Dashun National Famous Traditional Chinese Medicine Experts Inheritance Studio,Changsha,Hunan 410007,China)

symposium on medical topics;medical record;arthralgia syndrome;gout;Yixue Xinwu;Gezhi Yulun

R249

A

doi：10.3969/j.issn.1674－070X.2017.06.012

本文引用：陳大舜，周德生.臨床醫(yī)論及醫(yī)案之五——痹證[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017,37（6）：625-626.

2017-03-25

國家中醫(yī)藥管理局“2014年陳大舜全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”資助項目。

陳大舜，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，主要從事中醫(yī)藥防治內分泌疾病及中醫(yī)內科病證結合的研究，E-mail：dashunchen@126.com。