彭 亮，黃會(huì)保，司馬雄翼，張 偉，何清湖*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208;2.岳陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 岳陽414000)

簡析《正體類要》對(duì)湖湘張氏正骨學(xué)術(shù)思想的影響

彭 亮1，2，黃會(huì)保2，司馬雄翼2，張 偉2，何清湖1*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208;2.岳陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 岳陽414000)

《正體類要》是我國明代骨科一部卓有成就的重要專著，它對(duì)中醫(yī)骨科學(xué)體系的發(fā)展有著不可磨滅的貢獻(xiàn)，特別是對(duì)于骨科辨證用藥的內(nèi)治之法有諸多闡述，對(duì)后世傷科的內(nèi)治有深遠(yuǎn)的影響。湖湘岳陽張氏正骨學(xué)術(shù)流派在發(fā)展過程中，較多地吸收并結(jié)合了《正體類要》重視傷科內(nèi)治的精髓，并在傳承中創(chuàng)新。本文分析《正體類要》對(duì)張氏正骨相關(guān)學(xué)術(shù)思想和應(yīng)用的影響，認(rèn)為張氏正骨流派在傷科辨證、內(nèi)用方藥等方面繼承了《正體類要》重要的理念，逐步形成了張氏正骨氣血為先，肝脾腎并重；理術(shù)結(jié)合，完善骨科體系；辨證論治，創(chuàng)新方藥應(yīng)用；針砭輔助，以達(dá)托補(bǔ)之功的學(xué)術(shù)思想。

《正體類要》；中醫(yī)骨傷；岳陽張氏正骨

湖湘岳陽張氏正骨流派的發(fā)端最早可追溯到湖南岳陽縣西塘村張氏家族第十八代族人張?jiān)酢堅(jiān)?，子伯升，清代光緒元年生（1875年），自幼聰慧好學(xué)，熟讀家傳醫(yī)書，跟隨父親張漢卿行醫(yī)，深得要領(lǐng)，并傳于其子張瑞林，張氏正骨流派傳承由此而生。張氏正骨雖形成于民間，但其理論源于《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》經(jīng)典，形成發(fā)展過程中吸收了《外科正宗》《正體類要》《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》等明清時(shí)期重要的骨傷相關(guān)專著的學(xué)術(shù)思想和方法，歷經(jīng)五代人的不斷完善，形成了獨(dú)特的以“和”為核心的中醫(yī)骨傷學(xué)術(shù)體系[1]。明·薛己《正體類要》論正體主治大法，強(qiáng)調(diào)突出氣血辨證論治，用藥主張以補(bǔ)益氣血、注重肝脾腎為主，記載治傷驗(yàn)案之多為骨傷科醫(yī)案之最[2]?，F(xiàn)就《正體類要》對(duì)岳陽張氏正骨學(xué)術(shù)思想的影響作簡要分析。

1 氣血為先，肝脾腎并重

薛己《正體類要》在骨傷科的學(xué)術(shù)思想以氣血理論為基礎(chǔ)，在其臨床實(shí)踐中進(jìn)一步發(fā)揮與運(yùn)用，具有以下主要見解：主張“氣血俱傷以氣為先，內(nèi)傷臟腑以肝為主，次壯脾胃，后補(bǔ)腎命”。

從氣血而言，首重氣滯血瘀說，薛己認(rèn)為傷后“肌肉間作痛”者乃“營衛(wèi)之氣滯也”，當(dāng)行氣為先，“用復(fù)元通氣散”。若“胸腹脹痛，大便不通”，乃“瘀血停滯也，用當(dāng)歸導(dǎo)滯散通之”。

瘀血主肝說是薛己調(diào)理臟腑內(nèi)傷所主推的。跌仆損傷，惡血流內(nèi)，不分何經(jīng)，皆以肝為主。強(qiáng)調(diào)“肝藏血，屬木，生火侮土，肝火既熾，肝血必傷，脾氣必虛”，薛己用“清肝養(yǎng)血法”，“則瘀血不致凝滯，肌肉不致遍潰[3]”。

健壯脾胃方面，善用八珍、茯苓以壯脾胃?！耙蚱⑽改藲庋?，……外而滋養(yǎng)皮肉筋骨”，“內(nèi)傷下血作痛，脾胃之氣虛也，用補(bǔ)中益氣湯。外傷出血作痛，脾肺之氣虛也，用八珍湯?！{(diào)補(bǔ)脾胃，則無此患矣”。這種強(qiáng)調(diào)傷后及時(shí)調(diào)補(bǔ)脾胃，生肌長肉，益氣血生化之源，對(duì)損傷修復(fù)是非常重要的。

滋補(bǔ)腎命在骨傷病證后期備受薛己推崇。如“跌腰作痛，……氣血口衰，面耳黧色”。薛己認(rèn)為，腎命乃先天之本，且主骨生髓，腎命與筋骨易患傷病和康復(fù)關(guān)系極其密切，“腰為腎之府，雖曰閃傷，實(shí)腎經(jīng)弱所致”，“若骨骱接而復(fù)脫，肝腎虛也，用地黃丸[4]”。

張氏正骨認(rèn)為，內(nèi)傷輕者，經(jīng)絡(luò)損，內(nèi)傷重者，臟腑傷，均不離氣血，所以氣血是內(nèi)傷的總綱，圍繞氣血物質(zhì)基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)“氣血相和”，通過調(diào)理“肝脾腎”三臟氣機(jī)、補(bǔ)益氣血、促進(jìn)傷愈的作用。肢體通過經(jīng)絡(luò)與臟腑相聯(lián)，尤其與脾胃關(guān)系密切，經(jīng)調(diào)理脾胃，充益氣血，促進(jìn)患者恢復(fù)，從而達(dá)到消除肢體腫痛的目的[5]。故而在治療上既重視局部施治，又重視脾胃的調(diào)理。如臨床所見患者四肢乏力、氣血虛弱者，尤其注重以健脾養(yǎng)胃湯之類方劑。此外張氏治療傷科疾病提倡“補(bǔ)益肝腎”，寓補(bǔ)于通，代表方有張氏通痹4號(hào)方、張氏接骨3號(hào)湯，實(shí)現(xiàn)筋骨同治，促進(jìn)功能恢復(fù)，創(chuàng)傷后期，尤重視補(bǔ)益肝腎。張氏正骨根據(jù)骨折分期，辨證施治，基本原則可概括為：初期活血化瘀、消腫止痛，中期健脾生新、接骨續(xù)筋，后期補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨。然而臨床實(shí)踐中，三期治療需因人而異，并不拘泥。

另外，值得一提的是，從經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)分析，對(duì)損傷所致的經(jīng)脈損傷，在療傷恢復(fù)期間，張氏正骨尤其注重從“足三陰經(jīng)”著手進(jìn)行調(diào)理。足三陰經(jīng)即足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，正是符合內(nèi)傷辨證重點(diǎn)。張氏正骨在后期康復(fù)和手法推拿上都著重足三陰經(jīng)的經(jīng)脈腧穴、經(jīng)筋皮部的功能促進(jìn)，湯方藥物也注重引經(jīng)藥的配伍使用。足三陰經(jīng)所連屬的肝脾腎也正是張氏正骨辨證施治的重點(diǎn)臟腑所在。

2 “理”“術(shù)”結(jié)合，完善骨科體系

中醫(yī)骨傷科的發(fā)展存在許多其他中醫(yī)學(xué)科沒有的特殊問題[6]，其中很大一方面，是因?yàn)樵谂R床應(yīng)用中，中醫(yī)學(xué)正統(tǒng)辨證論治思想體系與骨折脫位的診斷和整復(fù)固定的治療的指導(dǎo)作用并不像其他科目顯著。過去許多的中醫(yī)骨傷醫(yī)生過于依賴手法治療技術(shù)，而現(xiàn)代也有許多的中醫(yī)院中的骨傷醫(yī)生過于依賴手術(shù)接骨，在很多時(shí)候忽視了內(nèi)外相和的整體觀念。

薛己在肢體傷于外，則氣血傷于內(nèi)，榮衛(wèi)及臟腑有所不和等思想指導(dǎo)下，提倡不可單純依靠手法，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)求脈理，審虛實(shí)，因癥施治?！墩w類要》多以治療軟組織損傷的遣方用藥經(jīng)驗(yàn)匯集為主，故在癥狀的記述和治療方法上，都與其他骨傷科專書有較為顯著的不同，并不歸納描述正骨手法，而是主要討論內(nèi)治法，強(qiáng)調(diào)辨證論治、理法方藥在骨傷病中的正確運(yùn)用。

從另一個(gè)角度，也有人妄加推測，認(rèn)為薛己對(duì)整復(fù)骨折脫位者持輕視態(tài)度，認(rèn)為其是粗工之事，從某種程度上反映了封建士大夫?qū)Α靶g(shù)”的歧視，同時(shí)也反映出中醫(yī)發(fā)展過程中，往往注重看不見的“理”，而相對(duì)輕視看得見的“術(shù)”。然而大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為薛己的本意并非如此。

張氏正骨認(rèn)為薛己在《正體類要》里是意圖強(qiáng)調(diào)“理”與“術(shù)”必須相互為用的。故在張氏正骨發(fā)展過程中，以“和”為核心的學(xué)術(shù)思想，將中醫(yī)整體觀念，辨證論治之“理”與手法技術(shù)、內(nèi)治方藥之“術(shù)”有機(jī)地結(jié)合起來，應(yīng)用于臨床治療中，取得了傳統(tǒng)骨傷學(xué)科思維方法上的創(chuàng)新，大幅地提升傷科疾病治療和康復(fù)效果。并且手法技術(shù)與內(nèi)治方藥，一動(dòng)一靜，動(dòng)靜結(jié)合，相得益彰，也很好地體現(xiàn)了張氏正骨“和”的學(xué)術(shù)思想。

3 辨證論治，創(chuàng)新方藥應(yīng)用

薛己在《正體類要》中提出了“傷諸外必?fù)p諸內(nèi)”的見解，雖似與《內(nèi)經(jīng)》“有諸內(nèi)必形諸外”的觀點(diǎn)有別，但都說明了“內(nèi)”與“外”的密切聯(lián)系。即《正體類要》序中所言：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)...臟腑由之不和”。對(duì)《正體類要》遣方用藥特點(diǎn)進(jìn)行分析，不難發(fā)現(xiàn)薛己在書中所列的損傷內(nèi)癥以虛證居多。在其醫(yī)案中，用補(bǔ)法者27條，攻補(bǔ)兼施者10條，施用攻法者12條，而觀其所用方劑，以平補(bǔ)之劑為多。并且在“攻”的同時(shí)，清肝注意養(yǎng)血，下瘀不忘健脾，并提出了“預(yù)補(bǔ)脾胃”的觀點(diǎn)，具有驅(qū)邪不忘扶正的特點(diǎn)。目前，骨傷科臨床中多用的“行氣活血法、攻下逐瘀法”都十分注重體質(zhì)、氣血、脾胃的強(qiáng)弱，且有慎用、禁用的顧忌，這與薛氏重視正氣的觀點(diǎn)是一脈相承的[7]。

受《正體類要》的影響，岳陽張氏正骨張瑞林先生對(duì)內(nèi)服藥劑的辨證使用極為重視，一直教導(dǎo)其傳人：外損的同時(shí)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到內(nèi)傷的存在。例如撞擊受傷而致肋骨骨折的患者，有可能伴發(fā)氣胸等肺系受損的癥狀；從高空墜落，骶尾骨骨折或脊柱壓縮性骨折的患者，常常會(huì)伴有消化系統(tǒng)功能紊亂等內(nèi)臟問題；即使輕度的軟組織扭挫傷，也常由于氣血耗傷，而出現(xiàn)氣虛血虧的全身不適。所以張氏骨傷認(rèn)為外傷骨折這不僅是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的損傷，多數(shù)患者會(huì)有臟腑受損、氣滯血瘀的內(nèi)傷存在，所以必須依托中醫(yī)整體觀念和辨證論治來全面地考慮患者的救治。這不但是來源于中醫(yī)經(jīng)典的理論，同時(shí)也符合現(xiàn)代中醫(yī)骨傷基礎(chǔ)研究，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為創(chuàng)傷可引起重要器官的功能變化，嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起多系統(tǒng)、多臟器功能衰竭相一致[8]。

張氏正骨在臨床一直堅(jiān)持辨證地應(yīng)用骨科經(jīng)典湯方，如《正體類要》中的八珍湯、復(fù)元通氣散等，總體以補(bǔ)益氣血、顧護(hù)肝脾腎為先。并基于流派傳人們經(jīng)驗(yàn)不斷積累總結(jié)，創(chuàng)制了張氏補(bǔ)腎壯骨方、張氏鎮(zhèn)痛丸、張氏接骨丸、張氏通痹方及張氏補(bǔ)腎壯骨酒。如張氏補(bǔ)腎壯骨方，方中用鹿角膠、淫羊藿、菟絲子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉補(bǔ)腎填精，熟地黃、山茱萸滋腎益肝，山藥、茯苓健脾滲濕，當(dāng)歸、續(xù)斷、三七、牛膝、桃仁活血祛瘀通經(jīng)，并佐以附子助陽，常用于腎虛骨萎、骨質(zhì)疏松、老年骨折、腰腿疼痛、兒童發(fā)育遲緩等癥，是以補(bǔ)益腎氣為主，調(diào)理肝脾為輔，活血通經(jīng)以壯骨的特色方藥。另外還有張氏鎮(zhèn)痛丸，益氣養(yǎng)血、疏風(fēng)通絡(luò)、散寒止痛，主要用于頸椎病、肩周炎等痹癥中證見風(fēng)寒為甚者；張氏通痹方，益氣補(bǔ)血、祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)，主要用于骨性關(guān)節(jié)炎、腰突癥等痹癥中證見氣虛濕盛者。

4 針砭輔助，以達(dá)托補(bǔ)之功

薛己不但善用湯藥，并且重視針砭。《正體類要》記載砭治案十八則，運(yùn)用上多有獨(dú)到之處，貫穿了針砭、托補(bǔ)相結(jié)合的原則。創(chuàng)傷瘀而成膿，先以針砭以通其經(jīng)絡(luò)，而后以藥物調(diào)補(bǔ)。這種針砭、托補(bǔ)相結(jié)合的治法，是瘍科消托補(bǔ)原則的發(fā)展運(yùn)用[9]。張氏正骨在實(shí)踐運(yùn)用中一直將針灸推拿技術(shù)作為其學(xué)術(shù)體系的重要部分，在探討將針灸推拿技術(shù)應(yīng)用到骨傷疾病的治療和康復(fù)中做了大量的嘗試。針灸法能消除緊張痙攣的軟組織，活血化瘀，減輕軟組織炎癥，使得軟組織水腫得以消除，減少多種因素對(duì)神經(jīng)的激惹，增大動(dòng)脈血流量和速度[10]。例如岳陽張氏正骨流派將針灸繆刺之法、推拿點(diǎn)穴、踩蹺技術(shù)等應(yīng)用于骨科，并發(fā)展出張氏筋膜松解針、筋膜松解錘。這些技術(shù)對(duì)創(chuàng)傷愈合及功能康復(fù)具有顯著療效。

當(dāng)代中醫(yī)各個(gè)骨傷學(xué)術(shù)流派大約形成于明清以后，大部分繼承了以藺道人、薛己為代表的醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，總結(jié)凝練了明清以來的幾千年的中醫(yī)骨傷診治經(jīng)驗(yàn)，并以此為基礎(chǔ)，結(jié)合民間技術(shù)發(fā)展地方特色，不斷發(fā)展充實(shí)，接受臨床檢驗(yàn)，雖有些流派并不十分完善，但基本上形成了具有各家傳承特色的中醫(yī)骨傷科學(xué)術(shù)流派[11]。通過分析，不難發(fā)現(xiàn)古典醫(yī)籍對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)流派的影響至深。經(jīng)典專著對(duì)于流派的發(fā)展起到了奠基作用，可以被看成各大流派發(fā)生發(fā)展的重要依據(jù)，分析古醫(yī)籍對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的影響有重要意義。正體者，正身體失當(dāng)之部位，是中醫(yī)骨傷的別稱，薛己的《正體類要》是繼唐代藺道人《仙授理傷繼斷秘方》中醫(yī)骨傷科的又一重要著作，也是一本相對(duì)比較特殊的傷科專著，集中體現(xiàn)了明代在骨傷治療思想上的又一進(jìn)展，被稱為是我國第一部內(nèi)傷專著。因?yàn)樗袆e于其他以手法技術(shù)為重點(diǎn)的傷科典籍，而注重內(nèi)傷辨治，且有論有治，其辨證施治之法為后世推崇。在辨證上，薛己求脈理，審虛實(shí)；在臟腑上，尤重肝脾腎三臟。于是總結(jié)有理肝化痛、壯脾健胃、滋補(bǔ)腎命的要點(diǎn)[12]。秉承《正體類要》之旨，湖湘張氏正骨認(rèn)為：傷科病證必然引起體內(nèi)經(jīng)絡(luò)、氣血的運(yùn)行紊亂，從而使臟腑功能失調(diào)。以此觀念為指導(dǎo)，張氏在發(fā)展過程中一直以“氣血”為先，注重調(diào)理肝脾腎三臟，強(qiáng)調(diào)足三陰經(jīng)并重；以“辨證論治”為要，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用湯方并創(chuàng)新；將針推相關(guān)技術(shù)作為其體系的重要部分，結(jié)合應(yīng)用“理”與“術(shù)”，推進(jìn)完善張氏正骨以“和”為核心的骨傷學(xué)術(shù)體系。

[1]張 偉,彭 亮,黃會(huì)保.試論岳陽張氏正骨學(xué)術(shù)思想的“和”文化內(nèi)涵[J].湖南中醫(yī)雜志,2015,31（11）：8-9.

[2]明·薛己.正體類要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006.

[3]楊友發(fā).《正體類要》臟腑內(nèi)治特色探討[J].中醫(yī)正骨,1994,6(4);40.

[4]石 瑛,詹紅生.從《正體類要》看石印玉教授治傷思路[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,33（2）：122-124.

[5]黃會(huì)保,陳輝明,彭 亮.岳陽張氏正骨氣血理論之以氣為先.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,36(1);47-48.

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[7]李 禾,黃 楓.從《正體類要》看薛己的治傷用藥特點(diǎn)[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1996,13（3）：94-96.

[8]司馬雄翼,黃會(huì)保,張婉妮.張氏正骨精粹[M].北京：華夏出版社,2015：5-8.

[9]楊義靖,斑秀文,韋貴康,等.從《正體類要》看薛己的傷科學(xué)術(shù)思想[J].中醫(yī)正骨,1992（1）：31.

[10]王 健,孫 勝,楊傳東,等.保守治療頸性眩暈的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2016,16（7）：1354-1357.

[11]黎 立.當(dāng)代中醫(yī)骨傷科流派研究[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué),2009.

[12]楊友發(fā).《正體類要》臟腑內(nèi)治特色探討[J].中醫(yī)正骨,1994,6（4）：40.

（本文編輯 賀慧娥）

Brief Analysis of Classification and Treatment of Traumatic Diseases on Hunan Zhang's Orthopedic Academic School

PENG Liang1,2,HUANG Huibao2,SIMA Xiongyi2,ZHANG Wei2,HE Qinhu1*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.Yueyang City Hospital of TCM,Yueyang,Hunan 414000,China)

The"Zheng Ti Lei Yao",Classification and Treatment of Traumatic Diseases,is an important representative book of orthopedics in Ming Dynasty.It has an indelible contribution to promote the development of the Chinese orthopedics system,especially in the aspect of medicine using for orthopedics diseases.Hunan Zhang's Orthopedic Academic School constantly absorbed and combined the essences ofClassification and TreatmentofTraumatic Diseases in the process of development,and on its basis of inheriting embodies the innovation.This article analyzed the impacts of Classification and Treatment of Traumatic Diseases on the Hunan Zhang's Orthopedic Academic School about related academic ideas and practical application.Gradually,Zhang's Orthopedic Academic School inherited the important academic thought of the Classification and Treatment of Traumatic Diseases mainly in the aspects of diagnoses and the internal using of the prescriptions.

Classification and Treatment of Traumatic Diseases;orthopedics of Chinese medicine;Yueyang Zhang's Orthopedic Academic School;academic thoughts

R274

A

doi：10.3969/j.issn.1674－070X.2017.06.010

本文引用：彭 亮，黃會(huì)保，司馬雄翼，張 偉，何清湖.簡析《正體類要》對(duì)湖湘張氏正骨學(xué)術(shù)思想的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,37（6）：618-620.

2016-09-09

國家中醫(yī)藥管理局“岳陽張氏正骨學(xué)術(shù)流派傳承工作室”建設(shè)項(xiàng)目（LP0118052）。

彭 亮，男，副教授，主要從事針灸、推拿、康復(fù)及岳陽張氏正骨學(xué)術(shù)流派傳承工作。

* 何清湖,男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：hqh1111@tom.com。