曹楚珩，龍 雨，羅堯岳*，周小青，謝海波

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007）

同證異治的理論挖掘及研究思路

曹楚珩，龍 雨，羅堯岳*，周小青，謝海波

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007）

理論上同證存在層次、程度、階段不同亞證型；臨床上同一治法存在程度、作用方式的差異；治療同證的不同方藥的取效機制存在差異性。開展證的生物學(xué)基礎(chǔ)、方證相關(guān)以及癥-證計量研究，進一步詮釋同證異治的實質(zhì)，為證客觀化、微觀化與量化研究奠定基礎(chǔ)，可望豐富臨床辨治思維，提高處方用藥的針對性。

辨證論治；同證異治；客觀化；微觀化；量化

辨證論治是中醫(yī)藥理論體系的基本特點，亦是中醫(yī)臨床診療疾病的基本原則。其中，同病異治、異病同治、異證異治、同證同治的治則在臨床實踐中廣泛運用。然而，臨床實踐中亦存在同證異治。所謂“同證異治”是宏觀辨證為同一證候的病證，治療不局限于一法一方，而使用不同治法和方藥，獲得不同療效，是在辨證論治規(guī)律上進一步發(fā)展而來的特殊法則[1-2]?！巴C異治”提出的關(guān)鍵在于對“證”的內(nèi)涵認(rèn)識不同。傳統(tǒng)中醫(yī)辨證重在宏觀定性，具有模糊、籠統(tǒng)等特點，若仔細(xì)辨別，同一證又可分為許多亞證型、或細(xì)證、或病理狀態(tài)等[3]。因此，具體治法和方藥應(yīng)有所不同。

1 同證異治的理論挖掘

1.1 理論上同證存在層次、程度、階段不同亞證型

“證”是疾病某一階段或某一類型病理本質(zhì)概況，是疾病狀態(tài)下機體臟腑、陰陽、氣血等功能失常的綜合體現(xiàn)，是一種具有多環(huán)節(jié)、多層次病理生理特征的時空模型。中醫(yī)辨證注重整體，具有宏觀模糊性、復(fù)雜性和不確定性，重在定性。目前有了一些探索，如證素辨證，尚無法準(zhǔn)確量化和客觀化。宏觀上辨證為同一名稱的證，雖病因病機基本相同，臨床表現(xiàn)大體相似，但仍存在不同病理階段、層次、范圍以及病理輕重、淺深、兼挾等不同情形，故存在證的輕重、淺深、范圍等“量”的差異性[4-5]。如脾氣虛證為臨床常見病證，從證的動態(tài)發(fā)展看存在不同病理環(huán)節(jié)，有脾氣虛、中氣下陷、脾陽虛、脾不統(tǒng)血等程度、緩急差別，又有脾虛濕盛、脾虛食滯等病理兼挾。進一步分析，脾氣虛又有致病原因不同而病理有所差別。因此，同一證存在多個不同病理狀態(tài)或亞證型，治法和方藥應(yīng)有所區(qū)別。

1.2 臨床上同一治法存在程度、作用方式的差異

治療某一病證的最佳方法只有一種，但臨床上同一治法存在作用程度、方式等不同。如治療熱證的清法，為“八法”之一，是治療大法。但是，清法又可分為清氣分熱、清熱解毒、清熱涼血、清熱養(yǎng)陰、清熱除濕以及清臟腑熱等小法，不種治法作用各有側(cè)重。另外，由于病理兼挾，清法又常與化痰、利濕、解表、瀉下、養(yǎng)陰、開竅、熄風(fēng)等法配合使用，功效各有差異。又如，活血化瘀是治療血瘀證的基本方法，但活血化瘀又存在和血、活血、破血、逐瘀等作用程度之別，還有行氣活血、益氣活血、溫經(jīng)活血、活血止痛、活血止血等小法，體現(xiàn)出功效的差異性。

1.3 治療同證方藥的取效機理存在差異

針對某一特定的證候具有最佳療效的方劑只有一個，但臨床上用于治療某一病證的方劑常有多首，其療效存在細(xì)微的差別。如《傷寒論》中治療外感風(fēng)寒表實證，用麻黃湯，也用葛根湯。但前者適合寒郁肌表、肺氣不宣，以無汗而喘，頭身頭痛為主癥，重在發(fā)汗解表、宣肺平喘；后者適合寒郁經(jīng)脈、經(jīng)氣不通，以項背強急為主癥，重在發(fā)汗解肌。又如，治療脾氣虛證有效方藥有四君子湯、六君子湯、參苓白術(shù)散和補中益氣湯等，各方的主要功效相近，但取效機制和作用靶點存在細(xì)微差別，且臨床療效存在差異。我們[6]前期用動物實驗的方法，探討治療同一病證的類方作用的差異性，研究表明，丹參飲、血府逐瘀湯、失笑散、活絡(luò)效靈丹、桃紅四物湯五首治療血瘀證代表方在抑制高脂喂飼復(fù)制家兔動脈粥樣硬化模型（血行不暢病理模型）形成方面存在顯著差異，血府逐瘀湯作用最強，桃紅四物湯最差；五首方在保護犬急性缺血心肌模型（瘀滯不行病理模型)作用方面亦存在差異，其中失笑散沒有明顯作用。由此可見，作用于同一證的不同方藥，從宏觀上看均有效，但從微觀角度辨別，作用存在差別。另外，同一首方作用于同一證的不同病理環(huán)節(jié)（病理狀態(tài)）亦有差異。

此外，現(xiàn)實生活中，就解決問題的方法而言，亦有主次和先后之分。一是先抓主要矛盾，從問題的核心入手，次要矛盾自然得到解決；二是先解決次要矛盾，從矛盾的周圍入手，逐步推進解決核心問題，主要矛盾迎刃而解。針對同一問題，解決問題的方式方法可不同，但都可以達到相同目的，殊途同歸。臨床辨證論治亦可遵循同樣道理。

2 同證異治的研究思路

長期以來，中醫(yī)臨床尋求最佳方藥主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗總結(jié)和摸索，具有不確定性，規(guī)范性不夠。如何選用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法和手段，開展同證異治研究，選擇正確的研究方法和思路是關(guān)鍵。

2.1 開展“證”的生物學(xué)基礎(chǔ)研究，是探討同證異治的重要方法

從宏觀上辨證為某一證，根據(jù)病機發(fā)展的趨勢、部位、環(huán)節(jié)以及主證的不同，進行深入細(xì)化辨證分型，完善證候結(jié)構(gòu)層次，并運用證候基因組學(xué)，結(jié)合模塊理論進行研究，可望在更深刻的層次上揭示同證異治本質(zhì)?，F(xiàn)有研究已取得初步成果，如痰瘀證的生物學(xué)基礎(chǔ)包括脂質(zhì)代謝（高血脂癥、高黏血癥）、炎癥反應(yīng)（炎癥因子C反應(yīng)蛋白、一氧化氮、腫瘤壞死因子含量）、細(xì)胞凋亡及淋巴功能異常等；血瘀證與血液流變學(xué)、血管內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥因子以及基因組學(xué)的基因、蛋白質(zhì)表達等有關(guān)。進一步研究，有學(xué)者[7]運用基因分析法，從生物分子網(wǎng)絡(luò)角度探討慢性腎炎、糖尿病腎病、陽痿病中腎陽虛證的轉(zhuǎn)錄組學(xué)特征，研究表明：以上3種疾病相關(guān)的特有差異表達基因中的3條信號通路差異調(diào)控，可能是腎陽虛證“同證異治”的轉(zhuǎn)錄組學(xué)基礎(chǔ)，從而進一步揭示不同疾病，同一證的“同證異治”生物學(xué)基礎(chǔ)。

2.2 開展方證相關(guān)研究，是探討同證異治的重要途徑

方證相關(guān)指一個方劑內(nèi)的藥味及其配伍關(guān)系與其針對的病證病機或病理環(huán)節(jié)之間具有相關(guān)性，一個特定方劑總有其高度適應(yīng)的病證，而一個特定的病證總應(yīng)有高度針對的方藥治療。臨床實踐中，一個證可有多方治療，不同方藥均可取得療效，但其療效有異，只有用藥配伍與特定病證病機高度相關(guān)的方才可能取得最好的療效，即方與證的相關(guān)程度高，則治療效果好，反之則治療效果差。如有學(xué)者[8]針對濕（瘀）熱內(nèi)蘊（在肝硬化發(fā)展過程中）的病機及治療，選用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、茵陳五苓散、甘露消毒丹和茵陳四逆湯，采用多個模型進行五首類方比較研究。研究表明：炎癥早期屬于濕熱內(nèi)蘊證，以庫普弗細(xì)胞（KC）經(jīng)典激活途徑為主的炎癥反應(yīng)及脂肪酸代謝異?？赡転橐痍愝餃阶C的主要病理基礎(chǔ)。結(jié)果表明茵陳蒿湯的療效最佳，而梔子柏皮湯、茵陳五苓散和甘露消毒丹僅能改善個別指標(biāo)，從而揭示治療同證方藥的作用差異性。

2.3 構(gòu)建癥-證計量研究方法和平臺，是開展同證異治研究的重要思路

將臨床癥（癥狀、體征）、證按等級進行計量分析，從單純依靠臨床專家經(jīng)驗，到逐步運用半定量方法制定診斷量表，發(fā)展到將流行病學(xué)調(diào)查、數(shù)理統(tǒng)計、計算機等現(xiàn)代研究方法運用到癥、證量化研究中。如根據(jù)輕重程度、診病辨證主次地位將癥狀、體征進行量化，可以采用分級賦分法、likert等級法、量表法、視覺模擬刻度法、主觀賦權(quán)法、客觀賦權(quán)法、主客觀聯(lián)合賦權(quán)法、癥狀加權(quán)積分法等不同方法進行計量分析。在癥狀、體征量化的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代檢測指標(biāo)，采用結(jié)構(gòu)方程模型、多元分析法等對中醫(yī)證候進行量化辨證。進一步研究應(yīng)重視中醫(yī)藥理論特色，與多學(xué)科結(jié)合，開展多途徑、多層次、多視角探索，建立起中醫(yī)癥-證定性定量研究方法和平臺，可望成為同證異治研究的重要思路。

3 同證異治的研究意義

同證異治是臨床辨證論治思維的發(fā)展，體現(xiàn)中醫(yī)臨床論治的靈活性，提高辨證精準(zhǔn)性，并拓展了辨證論治思路。深入探索同證異治獲取最佳療效的機理，可望促使辨證論治理論在形式和內(nèi)容上逐步完善，為同證用不同治法、方藥治療提供理論支撐。另一方面，從同證異治取效的結(jié)果反思，有利于完善證候的客觀細(xì)化分型。從而對推動中醫(yī)辨證規(guī)范化、微觀化以及量化研究進程，促進辨證論治體系的發(fā)展有重要意義。

[1]嚴(yán)石林，陳 為，于宏波，等.同證異治的理論基礎(chǔ)和意義探討[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，28(6)：501-503.

[2]嚴(yán)石林，湯朝暉，魯法庭，等.從“一證多方”探討“同證異治”[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26(7)：1384-1385.

[3]沈宏春，王浩中，陶 怡，等.“同證異治”的源流與發(fā)展[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，36(1)：22-25.

[4]周小青，劉建新.“同病同證”以多種方藥治愈的可能性機理研討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1996，9(2)：28-31.

[5]周小青，陳喜蓉，劉建新.論證候的病理范圍、輕重、階段、因果、淺深層次與治療[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1997，3(1)：l7-l9.

[6]羅堯岳，周小青，沈劍剛，等.活血化瘀類方對心血瘀病理影響的定性定量研究[J].時珍國醫(yī)國藥，2014，25(2)：509-512.

[7]嚴(yán)石林，沈宏春，王浩中，等.3種疾病腎陽虛證“同證異治”的信號通路調(diào)控研究[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，35(1)：5-9.

[8]邊艷琴，劉 平，孫明瑜，等.基于方證相關(guān)理論解析肝硬化濕熱內(nèi)蘊病機[J].世界科學(xué)技術(shù)——中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2016，18(9)：1477-1482.

（本文編輯 李路丹）

Theoretical Excavation and Research Thinking of Same Syndromes with Different Methods

CAO Chuheng,LONG Yu,LUO Yaoyue*,ZHOU Xiaoqing,XIE Haibo
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

In theory,the same syndromes exist level,extent,different stages of sub-syndromes.In clinic,the same treatment method exsits differences of degree of treatment and action.The mechanism of different prescriptions on the same syndromes is different.In addition,to solve the same problem,there are still possible ways of using different methods.To carry out the study of related biology,prescription and symptom-syndrome of syndrome type,further interpretation of the same syndromes of different laws of the essence,it lay the foundation for the objectification,microcosmic and quantitative research of syndromes.It is expected to enrich the clinical treatment of thinking and improve the targeted use of prescription drugs.

treatment based on syndrome differentiation;same syndromes with different methods;objectify;microcosmic;quantify

R241

A

doi：10.3969/j.issn.1674－070X.2017.06.008

本文引用：曹楚珩，龍 雨，羅堯岳，周小青，謝海波.同證異治的理論挖掘及研究思路[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017,37（6）：611-613.

2016-

教育部博士點科研基金（20134323120007）；國家自然科學(xué)基金（81273752）；湖南省教育廳項目資助（15A144）。

曹楚珩，女，碩士，研究方向：治則治法研究。

* 羅堯岳，男，教授，博士，主要從事證本質(zhì)研究，E-mail：943629127@qq.com。