曲鴻儒

精神分裂癥是危害人民群眾心身健康的嚴重疾病之一，早在20世紀初，衛(wèi)生部就有資料顯示：我國總疾病負擔中，精神類疾病約占1/5，其超過了心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤，排名已居首位，給家庭和社會帶來了沉重的負擔，如何減少和預(yù)防該疾病的復(fù)發(fā)，一直是精神科臨床工作者的熱點研究課題[1]。但是由于精神分裂癥治療和預(yù)防是一個相當漫長的過程，部分患者甚至可能終身用藥，因此，患者的服藥依從性就顯得尤其重要。依從性是指患者對醫(yī)囑以及相關(guān)指導的遵守或服從，并產(chǎn)生相對應(yīng)的有效作用。在精神分裂癥患者的治療過程當中一個棘手的問題就是藥物治療的依從性，不論是在住院期間還是在出院之后，它都是影響臨床治療效果的重要因素，而且許多精神分裂癥患者由于依從性差，從而增加了復(fù)發(fā)的危險性，這樣既增加了醫(yī)療負擔，也嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。

1 患者藥物依從性現(xiàn)況

有學者在我國10多個城市的20多家醫(yī)院對約3800例患者及其家屬進行研究調(diào)查顯示，約30%的精神分裂癥患者或多或少存在服藥依從性問題。其中38%的患者擔心藥物的不良反應(yīng)而停藥，20%患者因治療不便而停藥。另外有研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者出院時間的延長，精神分裂癥患者對抗精神病藥物治療的依從性也相應(yīng)的逐漸降低。另有文獻報道，精神分裂癥患者在出院后7～10 d里，不依從治療的占15%～25%，而患者出院1年后，部分依從治療或不依從治療的比率甚至超過1/2，而且2年后，該比率達到了3/4[3]。國內(nèi)學者的調(diào)查研究，也證實了這一現(xiàn)象，對500多例痊愈后出院的患者實施追蹤調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，在出院后3個月、半年、1年甚至出院后2年依從治療的比率分別為73.26%、61.02%、51.60%和39.74%，呈逐步降低的趨勢[4]。

2 藥物依從性與疾病復(fù)發(fā)的關(guān)系

國外學者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分依從治療的精神分裂癥患者再次住院的發(fā)生率是依從治療患者2倍左右，而不依從治療的患者再次住院的發(fā)生率則是依從治療患者的3倍。不依從治療的患者與依從治療的患者相比，前者有約1/2人需要接受強制治療，而后者只有1/5。對于那些不依從治療的患者而言，在他們出院后1年內(nèi)，超過一半的患者會復(fù)發(fā)[5]。國內(nèi)學者研究也證實，在復(fù)發(fā)患者當中，部分依從或不依從治療的患者明顯多于依從治療的患者[6]。

3 影響藥物依從性的相關(guān)因素

3.1種族 一些研究發(fā)現(xiàn)，在不同種族人群之間，精神分裂癥患者的依從性存在明顯差異，其中白種人的患者依從性高于非洲裔和拉丁裔，這可能與期望、文化、信仰、照料可及性，以及身體素質(zhì)的不同對抗精神病藥物的反應(yīng)存在差異有關(guān)[7]。

3.2性別 女性患者依從性往往要高于男性，而且年輕的女性更是如此。但是，與女性患者相比，男性患者不會因為害怕疾病或治療帶來的歧視而拒絕治療，而且他們往往把自己的依從性與朋友、家人的積極態(tài)度聯(lián)系在一起，而女性患者則多傾向于從自我照顧的角度去依從治療[8]。

3.3性格 有學者調(diào)查提示，在藥物維持治療過程中，外向型性格的患者的依從性高于內(nèi)向型及中間型患者。此外，性格素質(zhì)的不健全對依從性存在著不利影響[9]。

3.4自知力 在眾多研究中，患者自知力與其藥物依從性之間的關(guān)系已經(jīng)得到了證實，缺乏自知力的患者通常與依從性更差。但是，也有人認為，其實自知力的一個組成部分是依從性，采用用自知力去解釋依從行為，只不過是同義反復(fù)。

3.5環(huán)境 照顧者的情感表達和患者治療依從性之間，同樣存在顯著的相關(guān)性。如果照顧者的情感表達較低，年長的患者則傾向于依從治療；而如果照顧者的情感表達較高，患者的年齡并不體現(xiàn)出“保護”的作用。該研究證實了高情感表達會增加不依從治療的觀點，因為患者在這種環(huán)境下受到了抑制。當這種自由的選擇權(quán)受到威脅時，他們往往會表現(xiàn)出不依從治療。但是，需要重點指出的是，不依從治療也可能也會激發(fā)照顧者的情感表達，換句話說，就是患者的不依從行為與照顧者的情感表達之間是相互影響的。家庭關(guān)系良好的患者要比家庭關(guān)系較差的患者依從性好[10]。

3.6醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及良好的醫(yī)患關(guān)系是影響患者依從性的重要因素。有資料顯示，完全依從組中71%的患者認為護患關(guān)系是伙伴式的，甚至29%的患者認為近似母子式關(guān)系、上下級關(guān)系；在部分依從和不依從組中僅38%的患者認為護患關(guān)系是伙伴式的關(guān)系，剩余62%的患者則認為護患關(guān)系是母子式的和上下級式的關(guān)系，該結(jié)果提示伙伴式關(guān)系有利于患者依從治療。對于出院患者而言，如果他們意識到醫(yī)生在關(guān)注著他的治療情況，那么這些患者的治療依從性會比較高[11]。

3.7藥物副作用 導致不依從行為的最常見原因之一往往是治療的副作用，常見副作用有錐體外系反應(yīng)、性功能障礙以及體重增加等。在文獻報道中，37%的患者擔心長期用藥會影響身體，如記憶力減退、變笨、肥胖、精神不振、頭昏、乏力、影響工作及婚育等，因此不能接受長期維持用藥[12]。另外，由于患者、家屬以及醫(yī)生對藥物副作用的關(guān)注點不同，患者所關(guān)注的問題往往沒有得到重視或解決，這也影響了患者的依從性。

4 改善依從性的措施

4.1患者藥物自我處置技能訓練 藥物自我處置技能訓練不僅提高了患者自我管理藥物的技能，同時也為患者提供了相互交流的機會，使他們能夠相互理解、相互支持，從而提高患者人際交往和解決問題的能力及能遵循醫(yī)囑按時按量服藥治療，促進患者自知力的恢復(fù)，提高了患者對自身疾病的認識，增強了患者的治療和護理依從性[13]。

4.2社區(qū)干預(yù) 社區(qū)干預(yù)顯著提高精神分裂癥患者的服藥依從性；采取社區(qū)干預(yù)措施后，精神分裂癥患者癥狀顯著減輕，前后比較差異有顯著性意義，說明社區(qū)干預(yù)對精神康復(fù)影響明顯，服藥依從性的提高對精神分裂癥患者的康復(fù)有重要促進作用。

4.3護理干預(yù)和健康宣教 經(jīng)過健康教育，患者及家屬了解疾病復(fù)發(fā)指征復(fù)查復(fù)診知識，家庭生活指導，社會技能訓練等相關(guān)知識。針對患者流露出的不健康心理活動予以正確的疏導.對其異常行為也同樣能有所識辨。能為醫(yī)生診治提供幫助，有利于患者的康復(fù)。護理人員要經(jīng)常在心理上支持患者及家人，使他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，擺脫對精神疾病的錯誤認識，正確認識精神疾病，幫助患者早日社會功能恢復(fù)，自知力恢復(fù)，真正意義上回歸社會[14]。

患者服藥依從性的高低涉及患者對疾病的認知、心理狀態(tài)、醫(yī)患關(guān)系、家庭成員的支持等，影響因素也是多方面的，既有行為因素又有生物因素（即患者的病情和自知力恢復(fù)程度）以及藥物因素（即藥物的作用方式、藥敏、不良反應(yīng)）。這三個因素可單獨作用，也可共同作用，經(jīng)濟因素及生活質(zhì)量也與藥物治療依從性有重要關(guān)系。

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編輯/翟辰萬