黃靜　高明

摘要：在醫(yī)療保險制度不斷改革的新形勢下，醫(yī)院醫(yī)保管理面臨著大數(shù)據(jù)的挑戰(zhàn)。利用信息化的技術手段，告別傳統(tǒng)人工管理的不足，為在醫(yī)療服務過程中貫徹醫(yī)保政策、減少違規(guī)行為提供了信息化支撐。

關鍵詞：醫(yī)院信息化；醫(yī)保管理

醫(yī)療保險制度（簡稱：醫(yī)保），是我國當前最主要的的社會保障體系，它為我國解決社會醫(yī)療問題，起到了重要的作用。在當前信息化大規(guī)模應用的形勢下，醫(yī)院為為提升自身的業(yè)務及及服務水平，正在逐步構建起全方位的醫(yī)院信息系統(tǒng)，信息化的應用使醫(yī)院的運行流程與環(huán)節(jié)都發(fā)生了根本性的改變。當醫(yī)院的醫(yī)保管理面對信息化帶來的大數(shù)據(jù)時，利用傳統(tǒng)的手工抽查處方和病歷等方式，不僅覆蓋面嚴重不足，而且效率低下。因此，基于信息技術的醫(yī)院醫(yī)保管理，對于提高效率和控制醫(yī)療費用，成為當前重要的思考方向。

1 醫(yī)保制度對醫(yī)院管理產生的相關影響

1.1醫(yī)保制度給目前公立醫(yī)院的醫(yī)療支付方式帶來了變化 醫(yī)保費用的支付與結算，是目前眾多公立醫(yī)院運營的關鍵。目前醫(yī)療費用的支付主體，也由患者變?yōu)獒t(yī)保機構、醫(yī)院和患者三方。因此，構建與該方法相適應的醫(yī)療收費保障系統(tǒng)是落實各種醫(yī)保政策的關鍵。隨著我國現(xiàn)階段醫(yī)保參保人數(shù)的不斷擴大，對醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的需求也在不斷的擴大。

1.2醫(yī)保制度使得醫(yī)院競爭加劇、經(jīng)營難度增大 醫(yī)保支付制度涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個層面，由于患者能自行選擇醫(yī)院，因此就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療水平以及醫(yī)療質量等，自然成為患者的重要考慮因素，這就無形中加大了醫(yī)院相互之間的競爭。這必然使醫(yī)院管理者想方設法提高醫(yī)院服務效率和服務質量，減少不必要的醫(yī)療浪費。另一方面，醫(yī)保制度設置了眾多的控制指標，使得就醫(yī)過程中，醫(yī)生很容易得罪患者而引起糾紛，進一步加大了醫(yī)院的經(jīng)營難度。

1.3目前總額控制的醫(yī)保方式給公立醫(yī)院管理帶來的問題 總額控制，顧名思義就是對公立醫(yī)院的醫(yī)?？偭窟M行控制的一種方式，通常還采取"結余獎勵"以及"超支不補"的相關政策。這就使得醫(yī)療機構在實際診療時，往往以醫(yī)保的經(jīng)濟考慮為醫(yī)療導向，從而采取縮減各類成本和服務等手段，達到縮緊醫(yī)療費用開支的目的，從而損害了患者的權益。反之，若醫(yī)院的實際醫(yī)保費用尚未達到醫(yī)保的預算標準，則醫(yī)院會放松對醫(yī)保費用的監(jiān)控，但同時會造成大處方以及均次費用超標等多重問題。因此，如何在醫(yī)療服務過程中貫徹落實相關醫(yī)保政策、減少違規(guī)行為，均需要信息化的支撐。

1.4醫(yī)保制度對醫(yī)院管理提出了更高的要求 醫(yī)保機構對醫(yī)院進行支付是建立在患者的信息數(shù)據(jù)基礎之上的，尤其體現(xiàn)在患者的病案上。對于不規(guī)范的醫(yī)療行為，醫(yī)保機構可以對醫(yī)院進行拒付甚至罰款。這就要求醫(yī)院對病案加強管理，提高病案質量。由于醫(yī)保人群逐步開始全覆蓋，定點醫(yī)院對醫(yī)保信息的管理量也越來越大，并且隨著電子病歷系統(tǒng)（EMR）的逐步應用，這就要求醫(yī)院建立起有效的信息化手段，對患者的相關醫(yī)保信息進行優(yōu)化管理。

2 信息技術在醫(yī)院醫(yī)保管理中的措施與方式

2.1強化對信息基礎數(shù)據(jù)的管理與維護 醫(yī)保采取信息化監(jiān)管的基礎，是對醫(yī)保診療項目、醫(yī)保材料和醫(yī)保藥品這三大基礎數(shù)據(jù)的維護與管理。根據(jù)醫(yī)保的要求，定點醫(yī)院必須全面并且及時地維護好這三大基礎數(shù)據(jù)，而這些通常需要涉及信息、財務、設備等多個方面。在此基礎之上，才能在門診各類系統(tǒng)中設置符合標準的收費套餐，從而使得醫(yī)技項目收費更加規(guī)范合理，實現(xiàn)各類門診處方與系統(tǒng)的自動匹配，減少差錯率，為臨床醫(yī)生開醫(yī)囑，提供信息化支撐。而在住院收費系統(tǒng)上，對于醫(yī)保政策中有限制性或者禁止類的項目，最大限度地利用信息系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫中加以設置與限定。從源頭上解決住院醫(yī)?；颊呤斟e費的問題，并且避免醫(yī)生在臨床診療過程中，因執(zhí)行醫(yī)保政策不準確而造成違規(guī)。

2.2加強醫(yī)保處方管理，利用信息化手段實現(xiàn)實時限制 對于各類定點醫(yī)院來說，都存在這樣一個突出問題，那就是門診醫(yī)?；颊咄愿鞣N理由要求超量開藥、超病種用藥。而有的醫(yī)生為避免與患者發(fā)生糾紛，同時化解醫(yī)保指標監(jiān)控，采取了讓患者掛多號、分解大處方以及重復開藥的方式。為了避免此類現(xiàn)象發(fā)生，必須在醫(yī)院信息系統(tǒng)中設置保掛號控制，使得同一醫(yī)?；颊咴谝惶靸龋豢剖也荒芡瑫r掛兩個同一級別的醫(yī)師號；同時，設置區(qū)域智能提示，自動提醒醫(yī)生該患者近期是否在本區(qū)域其他醫(yī)院已經(jīng)開過了同類型的藥品；此外，設置重點藥品的限制輸入，超量處方將無法在信息系統(tǒng)中保存。這些措施的采用，將很好地控制醫(yī)保藥品的大處方，對于防范醫(yī)保違規(guī)行為可以取得良好的效果。

2.3建立信息化的醫(yī)保質控系統(tǒng)，實施對醫(yī)保的宏觀管理 目前，各類醫(yī)院均建立了醫(yī)院信息化系統(tǒng)，并且還在不斷發(fā)展壯大。利用現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)，研發(fā)醫(yī)保管理的模塊，將醫(yī)保系統(tǒng)與政策緊密結合，從而滿足將醫(yī)保的財務管理信息化，通過系統(tǒng)可獲取不同的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，將原本的業(yè)務管理提升到了決策的階段，為宏觀的管理提供了大量的信息?？蓪Ω鞣N不同數(shù)據(jù)、指標的查詢，包括費用清單、費用對比、大病報銷，同時還可對出院人次、人均費用、自付率、藥費比等進行統(tǒng)計。在這些數(shù)據(jù)的基礎之上，構建醫(yī)院內部的醫(yī)保主控的體系，并將醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)院考核的指標進行歸納分析，從而更好的制定醫(yī)院對醫(yī)保的管理目標和具體的措施，將各個不同的措施細化到具體的科室，形成通過指標考核，通過指標進行獎懲的整體規(guī)范化的管理。

2.4利用信息化技術，進行數(shù)據(jù)挖掘，實現(xiàn)對醫(yī)保的動態(tài)監(jiān)控。傳統(tǒng)手工抽查處方和病歷的監(jiān)控方式，即使發(fā)現(xiàn)了一些疑點，但是因為受到信息量的制約而只能被理解為是小問題，但從整個醫(yī)院系統(tǒng)來說，這就可能是一個很大的問題。以數(shù)據(jù)化的繳費處方和電子病歷為依據(jù)，對臨床診療情況進行動態(tài)的把控，從而對醫(yī)療行為實行全方位的動態(tài)的監(jiān)控。通過系統(tǒng)可對不同的患者的費用清單進行匯總，并可總結出患者在什么時候用過什么藥，做過什么檢查等；同時審核人員可對患者進行檢查對照，并檢查患者是否符合出院的的標準；檢查用藥是否符合相關的要求，并對病歷當中存在的缺陷及時與臨床方面進行溝通，從而在保證醫(yī)療質量的基礎上控制相關的醫(yī)療費用；通過對入院方面的診斷、費用的組成等信息的跟蹤，從而為新的臨床路徑實施優(yōu)化，并為不同的科室提供相關的建議和意見。同時采用數(shù)據(jù)挖掘技術，通過制定多重數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析模型，對醫(yī)療費用、醫(yī)療服務人次、患者就醫(yī)購藥人次等宏觀趨勢及分布情況進行分析，確定違規(guī)傾向和問題趨勢，提供監(jiān)管重點。對有違規(guī)記錄，藥品數(shù)量、費用不符合常規(guī)的醫(yī)生進行重點跟蹤，實現(xiàn)對醫(yī)生行為的監(jiān)管。

2.5醫(yī)保報表是全面反映醫(yī)院醫(yī)保情況的重要依據(jù)。通過信息化手段，可以做到時時準確地統(tǒng)計醫(yī)保費用情況、合理用藥情況，對這些數(shù)據(jù)進行信息化監(jiān)管、定期統(tǒng)計與分析，為醫(yī)院管理層的決策提供重要的數(shù)據(jù)依據(jù)。

3 結論

總之，在醫(yī)療保險制度不斷改革的新形勢下，醫(yī)院醫(yī)保管理面臨著大數(shù)據(jù)的挑戰(zhàn)。利用信息化的技術手段，必將是未來醫(yī)院管理的趨勢，為在醫(yī)療服務過程中貫徹醫(yī)保政策、減少違規(guī)行為提供了有力支撐。

參考文獻：

[1]江鴻，梅文華.醫(yī)保支付制度改革對醫(yī)院管理的影響與對策研究[J].中國社會醫(yī)學雜志，2014，02（31）：6-8.

編輯/金昊天