王 苑，藺建宇，呂少誠，賀 強

（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 肝膽外科，北京 100020）

肝移植術后腹腔感染的病原菌分析及護理對策

王 苑，藺建宇，呂少誠，賀 強

（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 肝膽外科，北京 100020）

目的了解肝移植術后腹腔感染發(fā)生情況，探討相應的護理對策。方法對本科室170例肝移植術后患者的臨床資料進行總結和分析，了解肝移植術后腹腔感染的發(fā)生情況以及病原學特點。結果本組170例患者中38例發(fā)生腹腔感染，發(fā)生率為22.4%。38例發(fā)生肝移植術后腹腔感染患者中共檢測出病原菌71株，其中單一病原菌感染21例；2種病原菌感染11例；3種及以上病原菌感染6例。屎腸球菌、鮑曼不動桿菌和溶血葡萄球菌是本組腹腔感染最主要的病原菌。37例患者治療后好轉出院，1例患者死亡。結論通過專業(yè)的病情觀察盡早的發(fā)現(xiàn)病情變化，并給予積極的處理，保持腹腔引流通暢、積極地調整抗菌藥物、積極的預防和控制感染，規(guī)律、循序漸進的活動和營養(yǎng)支持等措施是預防和控制肝移植術后腹腔感染的重要環(huán)節(jié)。

肝移植；腹腔感染；病原菌；護理

肝移植已成為終末期肝病及急性肝功能衰竭有效的治療方法。而術后的大量應用激素和免疫抑制劑及手術創(chuàng)傷等因素使得細菌、病毒、真菌的感染率增加，最常見部位為肺和腹腔，這也是肝移植術后引起死亡的常見原因之一[1-3]。此類并發(fā)癥病因復雜，診斷及治療相對困難，常導致炎癥反應失控，引起全身炎癥反應綜合征和膿毒癥，若處理不當或不及時可導致肝移植患者死亡[4-6]。本研究對2011年1月—2016年4月肝膽外科收治的連續(xù)170例肝移植患者的資料進行總結、分析，探討肝移植患者術后腹腔感染的護理措施，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究共納入北京朝陽醫(yī)院2011年1月—2016年4月肝膽外科收治的連續(xù)170例行同種異體原位肝移植術的患者。本組患者年齡11~70（49.3±9.6）歲，其中男性 142 例，女性 28 例，男女比例為5.1∶1。行肝移植術的病因：肝臟惡性腫瘤81例，肝硬化72例，急性肝衰竭12例，其他5例。既往腹部手術情況：既往2次開腹手術史患者4例，既往1次開腹手術史患者29例，余137例患者既往無上腹部手術史。

1.2 結果

1.2.1 腹腔感染發(fā)生率 本組170例患者中，圍手術期共發(fā)生術后感染患者59例，術后感染發(fā)生率為34.7%。其中發(fā)生腹腔感染患者38例，發(fā)生率為22.4%，占術后感染患者的64.4%。本組38例患者均有持續(xù)或陣發(fā)性腹痛，不同程度發(fā)熱；22例患者腹腔引流管血性、渾濁或膿性；1例經(jīng)切口流出膿性分泌物。

1.2.2 病原菌分布和構成比 38例腹腔感染患者中共檢測出病原菌71株，其中單一病原菌感染21例，占55.3%；2種病原菌感染11例，占28.9%；3種及以上病原菌感染6例，占15.8%。分離出的71株病原菌中革蘭陰性菌株25例，占35.2%；革蘭陽性菌株37例，占52.1%；真菌菌株9例，占12.7%。屎腸球菌、鮑曼不動桿菌和溶血葡萄球菌是最常見的病原菌，分別占19.7%、15.5%和11.3%。

1.2.3 預后 38例腹腔感染患者中，1例患者為術后肝腎綜合征導致腎功能衰竭最終死亡。其余37例經(jīng)積極治療和精心護理，均痊愈出院。

2 護理對策

2.1 做好引流管的護理，定期監(jiān)測其腹腔引流液的病原學指標 術后協(xié)助患者取半臥位或坐位，利于引流通暢[7]。肝移植術后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹，明顯腹膜炎體征，引流液渾濁，應警惕腹腔感染的發(fā)生。定期監(jiān)測腹腔引流液的病原學指標，積極行腹部影像學檢查明確腹腔有無包裹性積液，以便早期發(fā)現(xiàn)腹腔感染?；颊邤y帶腹腔引流管，引流管除縫線固定外，給予3 M膠帶二次固定，并保持腹腔引流通暢，準確記錄引流液的顏色、性質、量、氣味。2例行雙套管腹腔沖洗的患者，給予輸液泵控制沖洗速度，并保持沖洗速度穩(wěn)定。沖洗過程中注意患者的腹部體征?；颊呖赡艽嬖诖罅恳后w的丟失，需準確記錄出入量，保證出入量和水、電解質平衡。

2.2 護士準確使用抗菌藥物和免疫抑制劑 護士要掌握抗菌藥物的半衰期、適應證、禁忌證、用藥注意事項等，正確執(zhí)行給藥的方法和時間，維持抗菌藥物的有效血藥濃度。護士根據(jù)醫(yī)囑準確、及時、反復留取標本，關注結果，與醫(yī)師溝通以便及時調整藥物。本組患者未出現(xiàn)抗菌藥物不良反應，藥效良好。指導患者準確、按時服用免疫抑制劑，定期監(jiān)測血藥濃度，避免藥物濃度過高加重感染。

2.3 預防及控制感染

2.3.1 嚴格消毒隔離 肝移植術后大劑量激素和免疫抑制藥物的應用使患者機體抵抗力下降，感染的臨床癥狀不典型，早期不易發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生感染往往不易控制，嚴重影響患者預后[8]。本組患者均收治在單間保護性隔離。只允許1名家屬陪住，醫(yī)護人員和陪護家屬進入病房時穿一次性隔離衣，戴口罩?；颊咿D回時紫外線消毒30 min。使用專用的拖把和抹布，每天用500 mg/L的含氯消毒劑擦拭病室地面、床單位、床頭桌，2次/d。固定責任護士，嚴格無菌操作，密切監(jiān)測體溫變化。感控護士和醫(yī)生每月給予醫(yī)護人員手衛(wèi)生相關知識的培訓，并對科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況分析、總結。科室通過晨交班、微信群反復強調手衛(wèi)生的重要性，提高醫(yī)護人員對手衛(wèi)生的重視。同時也做好家屬的手衛(wèi)生管理。本研究中醫(yī)護人員的洗手率在85%~92%，患者未發(fā)生交叉感染。

2.3.2 多重耐藥菌患者的管理 肝移植術后腹腔感染發(fā)生率高，以多重耐藥菌的混合感染最為常見[9]。多重耐藥菌感染的患者，其醫(yī)療病歷、護理記錄予以特殊標識，床頭放置小手的標識提示醫(yī)務人員該患者為多重耐藥菌的患者?；颊呤褂玫脑\療用具應專人專用，如體溫計、聽診器、血壓計等，用后嚴格消毒。每班交接，密切監(jiān)測體溫變化。交接班、進行治療、處置時此類患者均安排在最后。房間內放置一次性手消液，嚴格按照洗手指證洗手，不定時對護士的手和物體表面進行細菌培養(yǎng)。感染辦不定時進行監(jiān)督指導和監(jiān)測。

3 討論

腹腔感染一直是腹部外科術后最常見的并發(fā)癥之一，而對于手術創(chuàng)傷巨大的肝臟移植手術患者而言，其術后發(fā)生率更高，加之患者需長期服用免疫抑制藥物，也增加了患者的感染易感性，同時也使得術后腹腔感染的病原菌菌譜有其特異性[10-11]。本組資料腹腔感染的發(fā)生率為22.4%，劉建明等[12]研究表明肝移植術后革蘭陽性球菌感染的比例高達52%。本組資料中最常見的病原菌為屎腸球菌，占19.7%，此外還包括鮑曼不動桿菌和溶血葡萄球菌，分別占15.5%和11.3%。由于肝移植患者圍手術期廣譜抗菌藥物的使用，加之術后需進入重癥監(jiān)護病房治療，使得此類患者更易發(fā)生廣譜耐藥菌感染[13-14]。因此，明確肝移植術后常見腹腔感染的病原學特點能更好地治療此類患者的腹腔感染。對此，本組的經(jīng)驗是肝移植術后患者，予定期監(jiān)測其腹腔引流液的病原學指標，積極行腹部影像學檢查明確腹腔有無包裹性積液，以便早期發(fā)現(xiàn)腹腔感染。對于診斷明確的患者給予專業(yè)的病情觀察、保持腹腔引流通暢、積極調整抗菌藥物治療的同時，給予積極的預防和控制感染，規(guī)律、循序漸進的活動和營養(yǎng)支持等措施。

[1]張 棟,張忠濤,劉 建,等.肝移植術后的細菌感染[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(5):297-300.

[2]蔡常潔,陳規(guī)劃,管向東,等.肝移植術后細菌感染的流行病學分析[J].中國實用外科雜志,2003,23(3):163-164.

[3]易述紅,陸敏強,楊 揚,等.肝移植術后侵襲性曲菌病的防治[J].消化外科,2006,5(1):35-38.

[4]Kochhar G,Parungao J M,Hanouneh I A,et al.Biliary Complications Following Liver Transplantation[J].World J Gastroenterol,2013,19(19):2841-2846.

[5]Schulz-Juergensen S,Marischen L,Wesch D,et al.Markers of Operational Immune Tolerance after Pediatric Liver Transplantation in Patients Under Immunosuppression[J].Pediatr Transplant,2013,17(4):348-354.

[6]Soong R S,Chan K M,Chou H S,et al.The Risk Factors for Early Infection in Adult Living Donor Liver Transplantation Recipients[J].Transplant Proc,2012,44(3):784-786.

[7]金妙景.65例胰腺癌患者術后并發(fā)癥的護理[J].護理學報,2012,19(22):42-43.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2012.22.015.

[8]張佩芳,李瑞東,董家勇,等.預見性護理措施在預防肝移植術后肺部感染中的應用[J].中華護理雜志,2011,46（12）：1164-1166.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2011.12.004.

[9]Bruminhent J.Management of Cytomegalovirus Infection and Disease in Liver Transplant Recipients[J].World J Hepatol,2014,6(6):370.DOI:10.4254/wjh.v6.i6.370.

[10]蔡常潔.肝移植術后感染時間表與病原學特點[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(10):736-739.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2012.10.003.

[11]Mukhtar A,Abdelaal A,Hussein M,et al.Infection Complications and Pattern of Bacterial Resistance in Living-Donor Liver Transplantation:A Multicenter Epidemiologic Studyin Egypt[J].Transplant Proc,2014,46(5):1444-1447.DOI:10.1016/j.transproceed.2014.02.022.

[12]劉建明,楊永潔,劉大鉞,等.肝移植術后醫(yī)院感染流行特征分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2011,21(19):4022-4024.

[13]季 武,楊占宇,李榮富,等.肝移植患者術后感染病原菌特征與對肝功能的影響研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,25(22):5112-5113.DOI:10.11816/cn.ni.2015-151696.

[14]Krell R W,Kaul D R,Martin A R,et al.Association Between Sarcopenia and the Risk of Serious Infection among Adults Undergoing Liver Transplantation[J].Liver Transpl,2013,19(12):1396-1402.DOI:10.1002/lt.23752.

[本文編輯：江 霞]

Pathogenic Bacteria of Abdominal Infection after Liver Transplantation and Its Nursing Strategy

WANG Yuan,LIN Jian-yu,LV Shao-cheng,HE Qiang
(Dept.of Hepatobiliary Surgery,Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical Hospital,Beijing 100020,China)

ObjectiveTo investigate the incidence of abdominal infection after liver transplantation and to explore the corresponding nursing strategies.MethodsClinical data of 170 patients were analyzed to understand the incidence and pathogenic characteristics of abdominal infection after liver transplantation.ResultsAmong 170 patients,38 cases had abdominal infection,with the incidence of 22.4%;Totally 71 strains of pathogenic bacteria were found in 38 patients,of which 21 patients were with single bacterium,11 with 2 kinds of bacteria and 6 with 3 or more kinds of bacteria. Enterococcus faecium, acinetobacter baumannii and staphylococcus haemolyticus were dominant ones for abdominal infection in the study. 37 patients were cured after treatment but 1 patient died.ConclusionProfessional observation of the disease,active treatment to maintain abdominal drainage,adjustment of antimicrobial agents and regular activities and nutritional support are beneficial to preventing and controlling the abdominal infection after liver transplantation.

liver transplantation;abdominal infection;pathogenic bacteria;nursing

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.055

2017-03-07

國家自然基金面上項目（81471590）

王 苑（1985-），女，山東荷澤人，本科學歷，研究生在讀，主管護師。

藺建宇（1970-），女，北京人，本科學歷，主管護師，Email：gdwk8523@163.com