倪婷婷，何倩穎

（1.四川大學華西醫(yī)院 麻醉手術中心，四川 成都 610041；2.成都市第一人民醫(yī)院 心血管內科，四川 成都 610000）

腫瘤患者PICC相關性血栓發(fā)生的危險因素及預防研究進展

倪婷婷1，何倩穎2

（1.四川大學華西醫(yī)院 麻醉手術中心，四川 成都 610041；2.成都市第一人民醫(yī)院 心血管內科，四川 成都 610000）

綜述了腫瘤患者PICC置管后相關血栓發(fā)生的危險因素及預防研究現狀。從腫瘤患者本身、PICC置管因素、其它疾病因素等闡述PICC相關血栓發(fā)生的危險因素。為更有效地避免PICC相關血栓的發(fā)生，提高醫(yī)護效率和患者生活質量，目前臨床主要從置管時、置管后2方面進行預防。其中，置管后措施包括濕熱敷與功能鍛煉，空氣壓力波治療，無癥狀性血栓篩查，風險預警評估、藥物預防、傳統醫(yī)學預防、改善健康教育方式等。

腫瘤；PICC相關性血栓；無癥狀性血栓；空氣壓力波；風險預警評估；賦能健康教育

PICC為長期化療患者提供了有效的靜脈通道，減輕患者反復靜脈穿刺的痛苦。但是腫瘤患者應用PICC存在較多并發(fā)癥，其中以血栓最為嚴重。腫瘤本身是血栓發(fā)生的高危因素[1]，且腫瘤患者發(fā)生血栓的危險性是普通人群的4～7.5倍[2]。研究顯示，腫瘤患者血栓的出現與PICC有關[3]。血栓的出現不僅增加腫瘤患者的痛苦，可能導致血栓后遺癥、肺栓塞以及增加導管相關性感染，同時給患者帶來心理及經濟負擔。因此，密切關注腫瘤患者PICC相關性血栓及做好預防工作尤為重要。筆者就腫瘤患者PICC相關性血栓的預防研究進行綜述，以期為臨床預防血栓提供一定的文獻依據。

1 腫瘤患者PICC相關性血栓概述

PICC相關性血栓是指與PICC相關的血管內血凝塊的形成。腫瘤患者由于其疾病因素更易發(fā)生PICC相關性血栓，根據其有無臨床癥狀分為2類：有癥狀性血栓，無癥狀性血栓。有癥狀性血栓是指患者置管后血栓形成并出現臨床癥狀及體征，主要表現為置管側手臂疼痛、腫脹、皮膚增溫、兩臂皮膚顏色差異等，其中58.33%的血栓發(fā)生于置管后10 d內，最早發(fā)生在置管后第3 d[4]。國內部分研究顯示腫瘤患者有癥狀性血栓發(fā)病率較低為3.4%[5]，國外研究顯示5.6%[6]。此類血栓的診斷主要是在患者出現臨床癥狀后進行靜脈造影或彩色多普勒超聲檢查。一旦有癥狀性血栓發(fā)生，將增加患者經濟及疾病負擔。

有研究顯示PICC相關血栓有較高的發(fā)病率，而其中大部分患者癥狀不明顯[7]，研究者將這類尚未引起患者臨床癥狀的血栓成為無癥狀性血栓。無癥狀性血栓的診斷主要是為患者進行定期彩超檢查，判斷患者血管內或PICC導管外是否存在微小血栓，或是否存在血管橫斷面狹窄等情況。部分學者采用前瞻性研究時發(fā)現患者無癥狀性血栓發(fā)生率高達61.9%[8]。因此，有學者建議患者，尤其合并感染者即使體格檢查正常也應常規(guī)采用超聲檢查血栓[9]，將無癥狀性血栓納入測量范圍更能準確評估血栓發(fā)病率。但由于定期彩超檢查將提高患者經濟負擔，一些患者在沒有相關臨床癥狀時不愿意進行定期篩查。

2 腫瘤患者PICC相關性血栓發(fā)生的危險因素

2.1 疾病本身 腫瘤患者PICC相關性血栓的發(fā)生不僅與腫瘤本身有關，還與腫瘤治療因素有關?；颊哳净寄[瘤后，其凝血系統、血小板參數以及纖維蛋白溶解系統發(fā)生改變[10]，這些改變使患者血液處于高凝狀態(tài)，因而更易發(fā)生血栓；此外由于腫瘤患者一般接受化療，研究已證明部分腫瘤藥物是血栓發(fā)生的危險因素[11]，一些化療藥物能夠直接損傷血管內皮細胞，并且患者接受化療所帶來的一系列不良反應也會導致患者更易發(fā)生血栓，如惡心、嘔吐不適等減少患者運動時間而增加臥床時間[11]。因此腫瘤患者本身便是PICC置管血栓形成的危險因素。

2.2 PICC置管 血栓的形成與PICC置管后感染密切相關，尤其合并金黃色葡萄球菌感染患者[9]；血栓的發(fā)生還與PICC管道的選擇有關，管道型號以及管道腔的數目都是血栓發(fā)生的危險因素，研究顯示相比4-Fr，5-Fr和6-Fr型號不僅有高危險性，并且更早發(fā)生血栓，而雙腔4-Fr PICC管道從并發(fā)癥預防方面來說可能是最佳選擇[12]；置管后會對患者造成心理壓力從而減少運動，這也是患者容易發(fā)生血栓的原因之一。

2.3 其他疾病 糖尿病是PICC置管患者血栓發(fā)生的危險因素之一[7]，其機制尚不明確，可能與患者高血糖狀態(tài)相關的類固醇使用有關；COPD是已被證明與血栓形成有關的疾??；肥胖患者會增加置管難度，同時與血液高粘稠度有關[13]。

2.4 其他因素 PICC置管靜脈的不同其血栓發(fā)生率也存在差異，其中以頭靜脈發(fā)生率最高，其次為貴要靜脈和正中靜脈，說明頭靜脈穿刺是血栓形成的危險因素[14]；此外PICC導管尖端位置未在上腔靜脈也是血栓發(fā)生的高危因素，研究證實尖端位于上腔靜脈下1/3時，PICC相關血栓發(fā)生率低[15]；缺少運動是指每天運動量低于日常生活需要的運動量，如自我喂養(yǎng)、洗浴、穿衣等。癌癥患者由于惡心、嘔吐、消瘦等原因導致日常運動量減少，臥床時間延長，此外置管患者由于害怕管道脫出移位等而刻意減少運動。這些原因都能導致血液流動緩慢、血液高凝以及血小板聚集而易使血栓形成。有研究顯示，不同年齡患者PICC相關性血栓發(fā)生率存在差異，年齡越大發(fā)生率越高，這可能與老年人機體老化、血管彈性差、血漿黏度增高易致血液凝固和血栓性有關[16]。

3 腫瘤患者PICC相關血栓預防研究進展

3.1 置管控制及常規(guī)維護 PICC置管應為經驗豐富、技術嫻熟的護士完成，嚴格遵守置管操作流程，掌握PICC適應證和禁忌證，盡量選擇貴要靜脈或正中靜脈，避免頭靜脈[14]；此外采用改良塞丁格技術可以降低相關性血栓的發(fā)生率[15]；置管后應對患者進行規(guī)范化的維護，及時更換置管處敷料，密切關注置管側皮膚溫度，有無腫脹、疼痛等；經PICC置管行治療時注意藥物之間的配伍禁忌，化療藥物按規(guī)定稀釋后輸注，治療結束選用10 mL以上的注射器脈沖式沖管，使PICC管道內全是封管液，而非藥液或者血液[16]。

3.2 置管后護理

3.2.1 濕熱敷與功能鍛煉 留置PICC導管后第2—第5天行熱敷，熱水袋溫度40~45℃，熱敷穿刺點上方肢體，2次/d，30 min/次。指導患者置管側肢體每天進行功能鍛煉，對于上肢置管患者，指導其進行握拳、旋腕活動，10 min/次，2次/d，隨后伸屈肘關節(jié)20次，2次/d；對于下肢股靜脈置管者進行足背伸曲運動，100次/d，10 s/次，可以有效預防置管側肢體腫脹，同時降低血栓發(fā)生率[17]。目前對于置管后何時開始功能鍛煉沒有統一定論，一般是置管24 h后進行功能鍛煉，但也有學者提出在置管后2 h即可開始進行功能鍛煉[18]，有待進一步研究探討。

3.2.2 空氣波壓力治療 空氣波壓力治療通過由遠心端至近心端依次充氣、放氣的過程，加速肢體靜脈血流速度、促進淤血排空、預防凝血因子聚集，是一種物理的、非接入性的治療手段。PICC置管第2天使用空氣波壓力治療儀進行治療，患者取平臥位，將置管側肢體放入壓力套中，調節(jié)壓力為40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以其耐受及舒適為宜，2 次/d，30 min/次。研究顯示，采用空氣波壓力治療的患者PICC相關性血栓發(fā)生率與對照組相比降低14%[19]。但目前臨床上尚未普及此項治療，一方面，該項治療需要患者在住院期間甚至整個置管期間長期進行，費用較高。其次，一些患者對PICC相關性血栓重視程度不夠，在沒有出現癥狀前認為此種治療作用不大。

3.2.3 置管后無癥狀性血栓的篩查 腫瘤患者進行PICC置管后是血栓發(fā)生的高危人群，提高彩超篩查頻率，及時發(fā)現及控制無癥狀性血栓，可以有效提高患者治療效率，促進康復。有研究顯示，門診腫瘤患者，在9個月隨訪過程中，患有無癥狀性血栓者其死亡率是未發(fā)現無癥狀性血栓患者的2.4倍[18]。國外眾多研究者已將無癥狀性血栓納入研究范圍[8-9，18]，國內也開始這方面的研究[13，19]，在患者未出現臨床表現前進行篩查及干預。但由于無癥狀性血栓的篩查經濟成本高、患者意愿不強等問題尚未普及。

3.2.4 置管后血栓預警風險評估 對腫瘤置管患者進行血栓風險評估是篩選高危人群的有效方式。目前臨床較為常用的有Autar血栓風險評估量表，Caprini血栓評估表[20]，但此2種量表針對性不強，常用于術后患者深靜脈血栓評估。2010年Revel-vilk等[21]建立了預測中心靜脈導管血栓性堵管發(fā)生的評分法則，目標人群癌癥患者，評估指標包括導管類型、導管尖端位置、血栓家族史。當患者評分＞1分時，屬于血栓發(fā)生高危人群。此外，血小板、D-Dimer水平、纖維蛋白原[22]等也用于腫瘤患者血栓高危的篩查。彩超引導下的PICC相關血栓分級評估可作為PICC置管患者高危篩查的指標[13]。

3.3 藥物預防 盡管有眾多研究顯示預防性使用抗凝藥物可以降低腫瘤患者PICC相關性血栓形成，但目前對抗凝藥物的使用并沒有統一定論，如是否應該預防性使用抗凝藥物、不同抗凝藥物使用效果差異、抗凝藥物使用劑量以及使用方式等在不同的研究中有不同的結論[21]。對腫瘤置管患者使用達肝素鈉（5 000 IU，1次/d，持續(xù)16周）與安慰劑組相比，在預防血栓發(fā)生上并沒有明顯差異，而1 mg/d華法令的使用不能明顯降低血栓發(fā)生率[23]。然而在其他研究中，使用抗凝藥物能使血栓發(fā)生率低，并且低分子肝素和1 mg/d的華法令在預防血栓效果上沒有差異[24]。目前，美國、德國等對置管患者并不推薦使用預防性抗凝藥物，而是建議進行肢體功能鍛煉及定期彩超來達到預防與及時治療血栓的目的[25]。這些研究結果的差異可能與其研究方法有關，因此目前對于抗凝藥物的使用尚需要更多大樣本的隨機對照研究。

3.4 傳統醫(yī)學預防 抗凝藥物的使用可能給患者帶來潛在的危險，如血栓溶解、出血等，傳統醫(yī)學在預防腫瘤患者PICC相關性血栓方面有突出效果。置管后，在常規(guī)護理的基礎下，中醫(yī)康復師上午給予曲池＋少海電刺激30 min，下午給內關＋極泉穴電刺激30 min，持續(xù)3周，可以明顯改善上肢的血液淤滯狀況，加快靜脈回流速度[26]。有研究顯示[27]，PICC置管后第1天起，于常規(guī)治療的基礎上，采用茶黃膏外敷于置管靜脈，能夠有效修復血管內膜、減輕微血栓的形成，喜療妥涂擦置管靜脈亦能起到相似效果。有報道，靜脈注射三七皂苷200 mg/d能夠有效促進血液循環(huán)，預防血栓發(fā)生[28]。

3.5 健康教育 PICC置管后醫(yī)護人員會對患者進行健康教育，置管后進行濕熱敷、功能段，囑患者適當活動置管側肢體，但避免置管側肢體做提重、過度外展、上舉等運動；置管后抬高患肢，避免長時間壓迫等。如患肢出現酸脹、疼痛等不適及時報告。但臨床研究顯示患者依從性較差，效果甚微[10]。這可能與健康教育模式有關。

賦能[29]是從自我效能的角度，使個體自我效能增加的一個主動行為改變的過程。賦能健康教育的5個步驟為：確立問題、宣泄情感、設計目標、確認計劃和行為評價。對于缺少功能鍛煉的患者，責任護士與其交談引導患者發(fā)現自身問題，激發(fā)患者的內在動機而促使其做出行為的改變。對于治療過程中遇到的困難，鼓勵患者及時提出，宣泄內心情感。通過將腫瘤置管患者建立小組討論、專家答疑等方式增加其疾病相關知識。在整個實施過程中，責任護士不斷與患者交流溝通，確定其實施的依從性，與其一起評估實施的有效性，既幫助患者提出問題，同時讓患者感受到自我行為改變所帶來的實際醫(yī)療效果，增進其信心。有研究顯示，賦能健康教育方式不僅可以改變患者自我管理行為，同時可以提高患者治療及自我管理的依從性[30]。

4 展望

PICC作為近年來廣受歡迎的臨床輸液途徑，其并發(fā)癥的預防受到醫(yī)護人員及研究者關注。目前對腫瘤患者PICC相關血栓的預防方面主要集中在置管控制、置管后護理及藥物和傳統醫(yī)學的預防，而對于藥物預防血栓目前尚無統一定論。筆者認為目前的研究尚存在一些問題：如在PICC相關血栓預防研究中，許多研究僅限于回顧性調查，前瞻性實驗研究很少；PICC置管后相關血栓風險評估工具不完善；無癥狀性血栓的研究較少等。今后應該著重PICC相關血栓的前瞻性研究，重視無癥狀性血栓的篩查，完善風險評估工具研究等。同時將賦能理論加入到健康教育當中，調動患者自我管理積極心，提高治療依從性，從患者及醫(yī)護角度共同出發(fā)預防PICC相關性血栓的發(fā)生。

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[本文編輯：方玉桂 王 影]

R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.044

2016-10-10

倪婷婷（1991-），女，四川金堂人，本科學歷，護師。