龔相丹，馮曉敏，鄭紅梅

（湖北醫(yī)藥學院，湖北 十堰 442000）

過渡期護理的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

龔相丹，馮曉敏，鄭紅梅

（湖北醫(yī)藥學院，湖北 十堰 442000）

結(jié)合當前國際背景與我國實情，闡述了過渡期護理實施的必要性。從過渡、過渡期護理的概念為出發(fā)點，介紹國外過渡期護理的應(yīng)用現(xiàn)狀，如過渡期護理模式、過渡期護理干預(yù)模式、BOOST項目、RED項目、慢性病護理模式等。目前我國的過渡期護理也處于不斷探索實踐的過程中，將過渡期護理應(yīng)用于多個專業(yè)領(lǐng)域產(chǎn)生了日益多元的成果。然而，我國人口基數(shù)大，地域差別顯著，基于我國實情進行針對性的改良和完善，從而使過渡期護理能夠本土化，是今后的研究方向。

過渡；過渡期護理；現(xiàn)狀

當前的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，普遍存在這樣一種趨勢，即醫(yī)療護理實踐僅局限于單一機構(gòu)[1-2]，割裂了連續(xù)性護理，使患者在各機構(gòu)過渡期間發(fā)生給藥錯誤、重復(fù)治療、護理質(zhì)量下降的風險增加[3-5]。最終，低質(zhì)量的過渡護理導(dǎo)致臨床療效差、患者滿意度低，以及各種公共醫(yī)療資源的浪費[3,6-7]。目前人口老齡化成為全球人口發(fā)展必然趨勢，我國已經(jīng)進入老齡化社會，在老年群體的精神需求中，最為突出的是生活安全需求[8]。1999年美國醫(yī)學研究所 （Institute of Medicine，IOM）發(fā)布醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)傷害的評估報告以來，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，患者安全與醫(yī)療照護的質(zhì)量得到越來越多的重視[9-10]?；谶@一背景，國內(nèi)外學者研究顯示，實施全面的過渡期護理干預(yù)可以保障患者安全，顯著改善患者臨床結(jié)局，包括減少重返住院率及住院時間、降低醫(yī)療成本、延長生存時間[11]，另一方面，提升過渡期患者的護理管理，能夠為弱勢群體提供更多的護理選擇[12]，在改善臨床醫(yī)療現(xiàn)狀和社會經(jīng)濟效益方面表現(xiàn)出極大的潛力。本文借鑒國外先進的過渡護理模式，對相關(guān)研究與實踐現(xiàn)況予以綜述，以期望對國內(nèi)過渡護理的實踐提供參考。

1 過渡期護理的概念

過渡（transition）是一個時期從一種狀態(tài)、形式及活動轉(zhuǎn)變到另外一種狀態(tài)、形式和活動的過程[13]。2003年美國老年協(xié)會將過渡期護理定義為：提供一系列廣泛的有時限的護理服務(wù)確保患者能及時安全地在不同層次的健康照護和不同健康照顧場所之間轉(zhuǎn)移，并且確保其所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，以預(yù)防或減少高?；颊呓】禒顩r的惡化[14]。

1947年，美國賓夕法尼亞大學Forest Harriet等首次進行了過渡護理的研究，該研究嘗試建立醫(yī)院與社區(qū)之間的合作，將對患者的照護從醫(yī)院延伸到家庭和社區(qū)[15]。過渡護理理念由此傳播開來并受到護理學、社會學、衛(wèi)生學、臨床醫(yī)學等多學科學者的關(guān)注，探索研究出多種實施方案，例如：出院計劃模式（discharge planning）、個案管理模式（case management）、過渡期護理模式（transitional care model,TCM）等。

2 國外的過渡期護理應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 過渡期護理模式及應(yīng)用 過渡期護理模式由美國學者Naylor于1994年首次提出。過渡期護理模式的定義為：當患者在疾病診療和康復(fù)階段，護士采取一系列相關(guān)的護理行為以確保落實過渡期間護理工作的協(xié)調(diào)與連續(xù)性[16]。后期的研究中，Naylor指出[17-18]，過渡期護理模式應(yīng)由高級實踐護士（advanced practice nurse,APN）為主導(dǎo)，是醫(yī)務(wù)工作者及時協(xié)助患者從疾病急性期過渡到亞急性期，或者平穩(wěn)地由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭或社區(qū)的護理模式。過渡期護理模式的實施主要關(guān)注以下5點：患者轉(zhuǎn)移前的準備與計劃、不同機構(gòu)間的雙向溝通、實施高質(zhì)量護理轉(zhuǎn)移的政策支持、培訓(xùn)參與患者轉(zhuǎn)移的全體人員、加強對過渡期護理過程的研究。

Endacott等[19]對澳大利亞某地區(qū)醫(yī)院的ICU出科患者進行研究后發(fā)現(xiàn)，實施由聯(lián)絡(luò)護士為主導(dǎo)的過渡期護理模式，可以顯著降低出科后不良事件的發(fā)生率。而在美國針對老年患者實施過渡期護理模式，則有效減少慢性疾病的急性發(fā)作，降低重返住院率及縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，同時，可以有效減緩甚至預(yù)防出院后重返入院[20-23]。Casalinid等[24]對意大利比薩大學附屬醫(yī)院進行的1項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，過渡期護理模式應(yīng)用于出院患者可有效降低其30 d內(nèi)重返住院率。過渡期護理模式可以滿足不同患者的需求，降低醫(yī)療領(lǐng)域的總開支，對個體和社會都大有裨益。

2.2 過渡期護理干預(yù)模式及應(yīng)用 過渡期護理干預(yù)模式(care transitions intervention,CTI)，又稱為技能轉(zhuǎn)換模式、Coleman過渡干預(yù)模式或Coleman模式，是指在為期4周的訓(xùn)練中，患者及家屬向過渡期教練學習自我管理技巧，掌握必要的過渡期護理能力，確保從醫(yī)院到家庭的順利過渡。過渡期護理干預(yù)包括2部分：第1階段是在醫(yī)院召開討論會議，制定患者在過渡期的護理計劃，以及照顧者相關(guān)的護理干預(yù)措施；第2階段是過渡期教練通過家庭隨訪、電話訪問來幫助患者提高自我管理技巧，實現(xiàn)個人目標，提供持續(xù)性的過渡期護理[25]。該模型的核心是系統(tǒng)化的用藥管理，對患者及其家庭進行面對面的健康宣教，通過醫(yī)療之家全面掌握患者住院情況及心理-社會狀況，及時有效地進行出院后隨訪?；谏鐓^(qū)護理信息中心構(gòu)建區(qū)域網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡(luò)平臺采集患者健康史、臨床診斷及用藥史。

Hoover等[26]將該模式應(yīng)用于美國心力衰竭患者，進行過渡期教練隨訪、用藥指導(dǎo)等干預(yù)措施后，患者對疾病的自我護理能力及應(yīng)對能力有顯著改善。Velligan等[27]在美國針對精神疾病患者實施出院后過渡護理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)該項目能有效提高患者生活質(zhì)量。Karapinar?arkit等[28]在荷蘭阿姆斯特丹對出院患者實施過渡期護理干預(yù)項目后發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，接受過渡期護理教練項目對節(jié)約醫(yī)療開支的效果并不顯著，認為未來的研究應(yīng)該集中在高風險患者，因為這才有可能會增加成本效益。由于過渡期的護理教練需通過專業(yè)判斷決定患者參與干預(yù)計劃的頻率及時間，因此，高風險患者可能會接受更長時間、更高頻次的院后過渡干預(yù)[29]，在一定范圍內(nèi)有針對性地進行綜合干預(yù)措施能有效降低高危人群住院率[30]。

2.3 BOOST項目及應(yīng)用 BOOST（better outcomes for older adults through safe transitions）項目的實施指導(dǎo)方案由美國醫(yī)院醫(yī)學學會 （Society of Hospital Medicine,SHM）首創(chuàng)，旨在提供高質(zhì)量的過渡期護理，幫助患者完成出院后居家的順利過渡?；谠擁椖繕?gòu)建 PMI模式 （physician mentored implementation）[31]，包含以下5點：醫(yī)院自評工具、面對面培訓(xùn)、持續(xù)性質(zhì)量改進、為期1年的單獨指導(dǎo)、學習型社區(qū)資源中心。實施過程中，患者在過渡期接受專家指導(dǎo)和同伴幫助。醫(yī)療指導(dǎo)者與醫(yī)院治療團隊共同分析患者身體狀況，擬定出院后一系列的護理計劃。它提供的基于循證基礎(chǔ)的臨床干預(yù)措施，可以很容易地適用并整合到每一個醫(yī)療環(huán)境中[32]，真正做到危險因素早識別、早干預(yù)，實現(xiàn)以患者為中心的安全過渡[33]。

Hansen[34]的研究發(fā)現(xiàn)，BOOST的參與者在出院后的重返住院率低于其他患者。而另1項研究也表明[35]，實施PMI模式能夠有效推進BOOST項目，保障過渡期護理安全，減少患者重返入院的比例。該項目的特色在于它能夠提供多途徑、多渠道的培訓(xùn)方式，如：現(xiàn)場一對一培訓(xùn)指導(dǎo)、護理團隊的整體培訓(xùn)以及電視直播和網(wǎng)絡(luò)點播，真正做到不受時間空間限制的護理質(zhì)量持續(xù)改進。

2.4 RED項目 RED(Re-engineered Discharge)項目由波士頓大學醫(yī)學中心(Boston University Medical Center)針對出院患者設(shè)計，旨在加強出院流程指導(dǎo)、減少出院后不良事件例數(shù)的實施方案。它由12個子項目構(gòu)成，分別是：確定患者的語言需求、預(yù)約隨訪及檢查、針對檢查結(jié)果進行出院后指導(dǎo)和計劃、提供出院后技術(shù)支持、確定正確的給藥方案、根據(jù)國家政策調(diào)整計劃方案、恰當?shù)慕】敌桃源_?；颊吣軌蛘嬲斫獬鲈河媱澕凹膊≡\斷、在問題出現(xiàn)時及時訪視并反饋給臨床醫(yī)務(wù)人員、持續(xù)的電話隨訪。

在美國波士頓，該項目的實施過程中，護士與臨床藥師共同合作進行出院指導(dǎo)、健康宣教和藥物管理可以有效降低急診就診率和重返住院率[36]。另有研究證實[37-39]，該項目可以有效降低重返入院率，提高患者滿意度。目前,通過該項目的不斷普及,個性化的出院計劃適應(yīng)了不同醫(yī)院及患者的需求,又兼顧特殊人群在過渡期的個體差異,真正實現(xiàn)了以患者為中心的干預(yù)[40]。

2.5 慢性病護理模式 慢性病護理模式(chronic care model，CCM)旨在提供高質(zhì)量的慢性疾病護理，它確立了衛(wèi)生保健系統(tǒng)的基本要素：社區(qū)護理、衛(wèi)生系統(tǒng)、自我管理支持、疾病交接體系、決策支持和臨床信息系統(tǒng)?；谘C基礎(chǔ)，結(jié)合以上各要素在實施過程中的理論外延，促進患者與專業(yè)人士的有效互動和積極參與。該模型可應(yīng)用于各種慢性疾病，醫(yī)療保健機構(gòu)及其他目標人群。它的目的是保障患者健康、提高患者滿意度、節(jié)省醫(yī)療開支[41]。

慢性病護理模式由Wagner于1998年創(chuàng)建[42]，在上世紀90年代中期，MacColl醫(yī)學研究中心的工作人員通過借鑒文獻中對慢性疾病的有效管理模式，加以改進及革新，創(chuàng)立了慢性病護理模式。1997年，在Robert Wood Johnson基金的支持下，該項目得到大型專家小組的修訂完善。1998年，該模式在全國不同衛(wèi)生保健機構(gòu)中試用并創(chuàng)立了國家級慢性疾病護理改進計劃。當Robert Wood Johnson基金授權(quán)改革慢性疾病護理時，規(guī)定必須對協(xié)同改進的過程進行嚴格獨立評估，且由衛(wèi)生系統(tǒng)實施慢性病護理模式[43]。2013年，某專家小組通過數(shù)值評分反映了慢性病護理研究領(lǐng)域的新進展，并對慢性病護理模式加以更新，納入5個新增要素，分別是：患者安全、文化適應(yīng)、護理協(xié)調(diào)、社區(qū)衛(wèi)生政策、病情交接[41]。

3 國內(nèi)過渡期護理

國內(nèi)過渡期護理的開展主要依托醫(yī)院平臺，其服務(wù)對象是急性期入院經(jīng)過一段時間的治療后出院且仍有較高護理需求的患者。整個過程一般分為2個干預(yù)階段,即出院前和出院后[44-45]。目前過渡期護理模式與不同專業(yè)領(lǐng)域相結(jié)合，產(chǎn)生日益多元的研究結(jié)果，豐富了過渡期護理的理論內(nèi)涵與外延，具有一定的借鑒意義。針對老年患者的慢性疾病（如高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。?，術(shù)后患者及特殊人群（如早產(chǎn)兒、產(chǎn)褥期婦女、腹膜透析患者、精神疾病患者、海洛因海綿狀白質(zhì)腦病患者、危重病患者、腫瘤患者）來說[46-60]，過渡期護理的引入能夠提高患者的依從性，適應(yīng)我國患者的自我管理特點，提高自我護理意識，重視自身護理行為，實現(xiàn)出院后至居家生活、工作學習的順利過渡，保證最佳的軀體、角色、情緒、認知和社會功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，減輕疾病負擔，具有良好的社會價值和遠期發(fā)展前景。

4 展望

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和衛(wèi)生保健體系的不斷完善，引進過渡期護理模式勢在必行，它可以滿足患者對出院后的護理需求，有一定的遠期價值和社會效益。基于過渡期護理模式而進行多元化的實踐應(yīng)用，可以有效提高患者的滿意度和康復(fù)期的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。然而，我國人口基數(shù)大，地域差別顯著，基于我國實情而進行針對性的改良和完善，從而使過渡期護理模式在國內(nèi)普遍應(yīng)用，是今后的研究方向。

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[本文編輯：陳伶俐]

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.035

2017-04-08

湖北省教育廳科學研究計劃指導(dǎo)性項目（B2016128）

龔相丹（1991-），女，湖北十堰人，本科學歷，碩士研究生在讀，護師。

馮曉敏（1963-），女，湖北十堰人，碩士，主任護師。