廣西河池市人民醫(yī)院 超聲診斷科，廣西 河池 547000

盆底超聲在評(píng)估產(chǎn)后壓力性尿失禁康復(fù)治療的應(yīng)用價(jià)值

廣西河池市人民醫(yī)院 超聲診斷科，廣西 河池 547000

目的探討盆底超聲在評(píng)估產(chǎn)后壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）康復(fù)治療的應(yīng)用價(jià)值。方法 觀察并記錄60例產(chǎn)后6周SUI患者（觀察組）行盆底超聲檢查時(shí)Valsala狀態(tài)下的膀胱尿道后角、膀胱頸移動(dòng)度量值、尿道內(nèi)口漏斗是否形成，經(jīng)盆底康復(fù)治療并于產(chǎn)后12周復(fù)查盆底超聲；另取60例無SUI經(jīng)產(chǎn)婦女為對(duì)照組。結(jié)果產(chǎn)后6周觀察組患者膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角明顯增大，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；產(chǎn)后12周觀察組的膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角較產(chǎn)后6周明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.535、2.579，P=0.017、0.014）；尿道內(nèi)口漏斗形成率明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.318，P=0.021）。結(jié)論盆底超聲能直觀有效地觀察女性盆底結(jié)構(gòu)，可用于產(chǎn)后盆底康復(fù)的評(píng)估。

盆底超聲；壓力性尿失禁；康復(fù)治療；生物電刺激；尿道

引言

壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）是女性尿失禁中最常見的類型[1]，嚴(yán)重影響婦女身心健康和生活質(zhì)量。其中經(jīng)陰道自然分娩是引起盆底組織結(jié)構(gòu)不同程度損傷而最終導(dǎo)致SUI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，產(chǎn)后早期進(jìn)行盆底康復(fù)療效顯著[3]，方法包括盆底肌肉鍛煉、生物反饋治療和盆底肌肉電刺激等[4]。SUI的診斷檢查方法很多，常用的如指壓試驗(yàn)、尿動(dòng)力學(xué)檢查、膀胱尿道造影及超聲檢查等。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲是近年來開展的一種新的檢查方式，能清晰顯示膀胱頸的位置及活動(dòng)度，為評(píng)估尿道、膀胱的解剖學(xué)改變提供精確的數(shù)據(jù)。本研究采用經(jīng)會(huì)陰超聲觀察產(chǎn)后應(yīng)用生物電刺激行康復(fù)治療期間膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角、尿道內(nèi)口漏斗形成率情況，旨在探討盆底超聲在評(píng)估產(chǎn)后康復(fù)治療的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月～2015年9月期間在我院產(chǎn)科分娩的被臨床診斷為SUI患者，SUI的診斷照國際尿控協(xié)會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、大笑、打噴嚏、運(yùn)動(dòng)或體位改變等腹壓增加時(shí)可引起不自主漏尿現(xiàn)象；腹壓增加時(shí)能觀測到尿液不自主地從尿道漏出；壓力誘發(fā)試驗(yàn)和膀胱頸抬舉試驗(yàn)均陽性[5]。經(jīng)產(chǎn)婦60例，孕周37～42周，平均（38.9±3.6）周；產(chǎn)婦年齡22～34歲，平均（26.23±4.14）歲，體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI）（21.19±3.71）kg/m2，均為順產(chǎn)、足月分娩。并于產(chǎn)后6周起接受生物電刺激治療，于產(chǎn)后12周進(jìn)行盆底超聲復(fù)查。同期選擇60例來我院體檢的無SUI等泌尿系統(tǒng)疾病的經(jīng)產(chǎn)婦女為對(duì)照組，對(duì)照組平均年齡（25.53±3.88）歲，BMI（21.67±4.21）kg/m2，兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、孕周、分娩方式比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），新生兒雙頂徑、頭圍、體質(zhì)指數(shù)、身高比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組所有受檢者均知情同意。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

采用法國產(chǎn)Penixusb型盆底康復(fù)治療儀，治療參數(shù)：電流0～30 mA，頻率20～70 Hz，波長200～400 μs。每次治療30 min。

采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀配備容積探頭，頻率為6～9 MHz，同步使用與彩色超聲診斷儀配套的圖文工作站。受檢者適當(dāng)充盈膀胱，取膀胱截石位，探頭外罩探頭套及涂抹無菌耦合劑，置于會(huì)陰部正中矢狀切面掃查，顯示恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸、陰道、直腸肛管等結(jié)構(gòu)的二維圖像，在靜息狀態(tài)及最大Valsalva動(dòng)作（患者屏氣向下用力至最大復(fù)壓）狀態(tài)下觀察兩種超聲圖像的變化，并留取標(biāo)準(zhǔn)圖像后進(jìn)行二維數(shù)據(jù)測量。有效Valsalva動(dòng)作判斷標(biāo)準(zhǔn)為：盆腔臟器向背尾側(cè)移動(dòng)；Valsalva動(dòng)作持續(xù)5 s以上；肛提肌裂孔明顯擴(kuò)張[6]。

1.4 圖像后處理及數(shù)據(jù)的測量

以恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣為原點(diǎn)，沿恥骨聯(lián)合線45°建立直角坐標(biāo)系，分別測量膀胱頸移動(dòng)度（Bladder Neck Descent，BND），即最大Valsalva動(dòng)作時(shí)的膀胱頸位置與靜息狀態(tài)下位置的差值、膀胱后角（膀胱三角區(qū)后壁與近段尿道的夾角）、最Valsalva動(dòng)作下尿道內(nèi)口漏斗有無形成，以上涉及測量的指標(biāo)均測量3次取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均能較好完成最大Valsalva動(dòng)作，獲取圖像質(zhì)量好。平靜呼吸狀態(tài)下，盆底超聲顯示盆腔器官位置（見圖1），最大Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下，盆腔臟器向背尾側(cè)移動(dòng)。通過盆底超聲可測量膀胱頸移動(dòng)度及膀胱尿道后角，并可觀察尿道內(nèi)口漏斗是否形成（見圖2～4）。

圖1 靜息狀態(tài)下正中矢狀面示

圖2 在Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下盆腔器官位置、功能變化示例圖

圖3 在Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下尿道內(nèi)口漏斗形成示例圖

圖4 膀胱尿道后角示例圖

產(chǎn)后6周，Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下觀察組與對(duì)照組結(jié)果比較。觀察組胱頸移動(dòng)度、膀胱后角均較對(duì)照組明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1；觀察組經(jīng)過盆底康

復(fù)治療于產(chǎn)后12周復(fù)查，在Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下，治療后膀胱頸移動(dòng)度（31.30±6.69）mm較治療前膀胱頸移動(dòng)度（37.71±8.87）mm明顯減小，結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.535，P=0.017），膀胱尿道后角（122.78±12.25）o較治療前膀胱尿道后角（131.18±15.57）o明顯減小，結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.579，P=0.014），見表2；在觀察組中，產(chǎn)后6周，在Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下有34例尿道內(nèi)口漏斗形成（56.67%，34/60），產(chǎn)后12周有尿道內(nèi)口漏斗形成的有17例（28.33%，17/60），形成率明顯減少，治療結(jié)果前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.318，P=0.021）。

表1 產(chǎn)后6周觀察組與對(duì)照組膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角的比較

表2 觀察組產(chǎn)后6周與產(chǎn)后12周膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角的比較

3 討論

SUI是女性盆底功能障礙性疾病（Female Pelvic Floor Dysfunction，F(xiàn)PFD）的主要臨床表現(xiàn)之一，其與妊娠、分娩密切相關(guān)，嚴(yán)重影響了患者的身體健康和生活質(zhì)量[7]。產(chǎn)后6周出現(xiàn)SUI的婦女是盆底功能障礙性疾病的高危人群，應(yīng)及早進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)治療[8]。超聲診斷技術(shù)由于實(shí)時(shí)性強(qiáng)、無輻射、操作簡便而被臨床普遍用于SUI的診斷及對(duì)康復(fù)療效的判斷。但經(jīng)腹超聲檢查易受腸氣及恥骨影響，無法清楚顯示盆底結(jié)構(gòu)，經(jīng)陰道、直腸超聲檢查引起盆底器官結(jié)構(gòu)形態(tài)和位置改變而出現(xiàn)假陰性。經(jīng)會(huì)陰超聲可以在正中矢狀面清晰地顯示女性盆底器官的形態(tài)、位置及運(yùn)動(dòng)，成為評(píng)估壓力性尿失禁的常規(guī)檢查方法[9]，Shek等[10]對(duì)盆底超聲進(jìn)行了前瞻性研究，認(rèn)為超聲優(yōu)于盆底MRI成像，對(duì)確定逼尿肌厚度、膀胱頸的移動(dòng)度和評(píng)估盆腔脫垂非常有用。

正常的控尿機(jī)制依賴尿道括約肌功能的正常發(fā)揮及膀胱頸、尿道等周圍支持結(jié)構(gòu)的共同作用。膀胱尿道周圍支持結(jié)構(gòu)損傷時(shí)則不能對(duì)抗增大的腹壓，膀胱頸不能維持在較高的位置，膀胱頸和近端尿道的位置下降，其移動(dòng)性也增加，使腹內(nèi)壓增加時(shí)壓力不能同等傳遞至膀胱和尿道，導(dǎo)致SUI的發(fā)生[11]。

本研究應(yīng)用盆底超聲觀察兩組婦女Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下盆底的情況，總結(jié)產(chǎn)后早期SUI婦女尿道、膀胱頸等盆底支持結(jié)構(gòu)的變化情況。結(jié)果表明：產(chǎn)后6周，Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下SUI患者膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角明顯比無SUI經(jīng)產(chǎn)婦大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上兩組檢查結(jié)果差異可能與SUI組患者在分娩時(shí)前盆腔尿道及膀胱的解剖結(jié)構(gòu)異常、盆底支持組織受損及膀胱尿道壓力關(guān)系的改變等因素有關(guān)。筆者認(rèn)為分娩過程中膀胱、尿道等盆底支持結(jié)構(gòu)的受損、松弛及分娩期間由于激素水平變化，妊娠、分娩對(duì)陰部神經(jīng)造成一定損傷等共同因素導(dǎo)致SUI患者膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角明顯比無SUI經(jīng)產(chǎn)婦大。研究認(rèn)為Valsalva動(dòng)作下的膀胱頸活動(dòng)度、膀胱尿道后角與女性SUI嚴(yán)重度相關(guān)[12]。Johnson等[13]經(jīng)盆底超聲發(fā)現(xiàn)在SUI患者中95%以上的患者膀胱頸的活動(dòng)度增加。Sendang等[14]研究表明，SUI患者的膀胱尿道后角在靜息狀態(tài)或張力狀態(tài)都大正常女性，且膀胱尿道后角越大提示尿道活動(dòng)性越大。

經(jīng)盆底康復(fù)治療后，盆底結(jié)構(gòu)松弛現(xiàn)象有所改善。本研究中SUI組患者于產(chǎn)后6周起接受生物電刺激方法，在產(chǎn)后12周時(shí)膀胱頸的活動(dòng)度及膀胱尿道后角均＜產(chǎn)后6周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。膀胱頸的移動(dòng)度增加提示膀胱頸部支撐減弱，通過治療使盆底肌肉收縮強(qiáng)度得到改善，膀胱頸部肌肉支撐作用得以恢復(fù)，故使膀胱頸的活動(dòng)度減小。

生物電刺激方法治療通過電流刺激間接地改變中央神經(jīng)系統(tǒng)排尿中樞的回饋機(jī)制，抑制逼尿肌的興奮性，穩(wěn)定膀胱逼尿肌，從而達(dá)到鍛煉盆底肌肉群，增強(qiáng)盆底組織支持作用，導(dǎo)致膀胱尿道后角較治療前縮小[15]。膀胱頸漏斗化反映靜止?fàn)顟B(tài)尿道內(nèi)口已松弛，尿道內(nèi)括約肌的功能已失調(diào)[16]，其與尿道內(nèi)括約肌功能障礙及盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷有關(guān)。本組SUI患者中產(chǎn)后6周，有34例尿道內(nèi)口漏斗形成（56.67%，34/60）；經(jīng)盆底康復(fù)治療后于產(chǎn)后12周有尿道內(nèi)口漏斗形成的有17例（28.33%，17/60）；可見經(jīng)治療后膀胱尿道內(nèi)口漏斗形成率較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021）。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰盆底超聲能清晰顯示膀胱頸的位置及活動(dòng)度，為評(píng)估盆底結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)改變提供精確的數(shù)據(jù)，在SUI的診斷及對(duì)產(chǎn)后盆底康復(fù)治療評(píng)估有重要意義，在SUI診療方面的應(yīng)用前景將越來越廣闊。

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本文編輯 聶孝楠

黃慧琨，王慧香，譚桂蘭，韋榮文

Application Value of Pelvic Floor Ultrasound in Evaluating Rehabilitation Therapy of Postpartum Stress Urinary Incontinence

HUANG Hui-kun, WANG Hui-xiang, TAN Gui-lan, WEI Rong-wen
the People’s Hospital of Hechi, Hechi Guangxi 530021, China

ObjectiveTo investigate application value of pelvic floor ultrasound in evaluating rehabilitation therapy of postpartum stress urinary incontinence. Methods 60 women of postpartum stress urinary incontinence were selected to perform pelvic floor ultrasound in the first 6 weeks after delivery, investigated the situation of anterior pelvic, and recorded the posterior vesicourethral angle, bladder neck mobility and urethral mouth funnel formation rate in valsalva condition. They received pelvic floor rehabilitation therapy and reexamined with pelvic floor ultrasound 12 weeks after delivery. Other 60 parous women with no stress urinary incontinence were selected as control group.ResultsAfter 6 weeks postpartum, the bladder neck mobility and posterior vesicourethral angle in the observation group were significantly larger, which is statistically significant compared with those of control group (P＜0.05). After 12 weeks postpartum, in observation group, the bladder neck mobility, posterior vesicourethral angle and urethral mouth funnel formation rates were significantly smaller than those of 6 weeks postpartum, and these differences have statistical significance (P＜0.05) (t value were 2.535 and 2.579 respectively, and P were 0.017 and 0.014 respectively). The urethral mouth funnel formation rate dropped significantly, its difference is of statistical significance (χ2=5.318, P=0.021).ConclusionThe pelvic floor ultrasound could clearly show the pelvic floor structure of women and can be used to evaluate the effect of postpartum pelvic floor rehabilitation therapy.

pelvic floor ultrasound; stress urinary incontinence; rehabilitation therapy; bioelectrical stimulation; urethra

R445.1；R694.54

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.01.016

1674-1633(2017)01-0064-03

2016-04-01

2016-06-29

韋榮文，副主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)槌暸R床診斷。

通訊作者郵箱：425647874@qq.com