方小紅，許麗萍，林麗聰，陳雯雯，張 浩，黃小玲

·論著·

早產(chǎn)兒腦損傷的影響因素研究

方小紅，許麗萍*，林麗聰，陳雯雯，張 浩，黃小玲

目的 探討早產(chǎn)兒腦損傷(BIPI)的影響因素。方法 選取2014年6月—2015年12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院出生且立即入住新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)的早產(chǎn)兒151例。采用顱腦B超和MRI檢查診斷早產(chǎn)兒的BIPI(包括出血性腦損傷、缺血性腦損傷)發(fā)生情況，通過查閱病歷的方法收集早產(chǎn)兒的臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析探討早產(chǎn)兒發(fā)生出血性腦損傷、缺血性腦損傷的影響因素。結(jié)果 151例早產(chǎn)兒中，共發(fā)生BIPI 61例(40.4%)，其中出血性腦損傷47例(31.1%)，缺血性腦損傷33例(21.8%)，出血性合并缺血性腦損傷19例(12.6%)。不同胎齡，產(chǎn)婦是否發(fā)生絨毛膜羊膜炎(HCA)，新生兒期是否發(fā)生膿毒癥、低氧窒息、代謝性酸中毒、進(jìn)行機(jī)械通氣早產(chǎn)兒的出血性腦損傷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、分娩方式、出生體質(zhì)量及是否多胎，產(chǎn)婦是否發(fā)生妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期高血壓、孕期感染、使用地塞米松，新生兒期是否發(fā)生低血糖、高碳酸血癥、低碳酸血癥、合并肺部并發(fā)癥早產(chǎn)兒的出血性腦損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。產(chǎn)婦是否發(fā)生HCA，新生兒期是否發(fā)生膿毒癥、低氧窒息、進(jìn)行機(jī)械通氣早產(chǎn)兒的缺血性腦損傷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、胎齡、分娩方式、出生體質(zhì)量及是否多胎，產(chǎn)婦是否發(fā)生GDM、妊娠期高血壓、孕期感染、使用地塞米松，新生兒期是否發(fā)生低血糖、代謝性酸中毒、高碳酸血癥、低碳酸血癥、合并肺部并發(fā)癥早產(chǎn)兒的缺血性腦損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：胎齡，產(chǎn)婦是否發(fā)生HCA，新生兒期是否發(fā)生膿毒癥、低氧窒息、代謝性酸中毒是早產(chǎn)兒發(fā)生出血性腦損傷的影響因素(P<0.05)；產(chǎn)婦是否發(fā)生HCA，新生兒期是否發(fā)生膿毒癥、低氧窒息是早產(chǎn)兒發(fā)生缺血性腦損傷的影響因素(P<0.05)。結(jié)論 早產(chǎn)兒的BIPI發(fā)生率較高；胎齡<32周，產(chǎn)婦發(fā)生HCA，新生兒期發(fā)生膿毒癥、低氧窒息、代謝性酸中毒是其危險(xiǎn)因素。

嬰兒，早產(chǎn)；腦損傷；影響因素分析

方小紅，許麗萍，林麗聰，等.早產(chǎn)兒腦損傷的影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(4)：459-464.[www.chinagp.net]

FANG X H,XU L P,LIN L C,et al.Influencing factors of brain injury in premature infants[J].Chinese General Practice，2017，20(4)：459-464.

據(jù)WHO的研究數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有1 500萬例早產(chǎn)兒出生，其中約100萬例直接死亡[1]。近年來隨著圍生醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，以及新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)搶救技術(shù)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)旱木戎纬晒β手饾u升高，但遠(yuǎn)期不同程度的神經(jīng)發(fā)育問題，如視聽功能異常、認(rèn)知障礙、腦性癱瘓等的發(fā)生率仍居高不下，其中早產(chǎn)兒腦損傷(brain injury in premature infant，BIPI)是影響小兒神經(jīng)發(fā)育、造成小兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的最主要因素[2-3]。針對(duì)我國(guó)6家大型三級(jí)甲等醫(yī)院的多中心調(diào)查結(jié)果顯示，約10.0%的BIPI患兒呈現(xiàn)體格、運(yùn)動(dòng)及智能發(fā)育不良預(yù)后[4]。如何降低BIPI發(fā)生率、提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量已經(jīng)成為亟待解決的全球性問題，而正確診斷和預(yù)防BIPI對(duì)減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙有著重要意義。因此，本研究旨在探討B(tài)IPI的危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床干預(yù)，減少早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生并降低其嚴(yán)重程度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年6月—2015年12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院出生且立即入住NICU的早產(chǎn)兒151例。早產(chǎn)兒的診斷參照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)制定的《早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識(shí)》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡≤34周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴由遺傳代謝紊亂引起的腦損害、低血糖腦病、膽紅素腦病、宮內(nèi)TORCH〔弓形蟲(T)、其他病原微生物(O)、風(fēng)疹病毒(R)、巨細(xì)胞病毒(C)、單純皰疹Ⅰ/Ⅱ型(H)〕感染及出生后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；(2)伴顱腦發(fā)育畸形或凝血功能障礙、血小板明顯低下；(3)出生3 d內(nèi)自動(dòng)出院。本研究通過了福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，納入早產(chǎn)兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 顱腦B超和MRI檢查 嬰兒出生后3～5 d首次行顱腦B超檢查，隨后每周復(fù)查1次，糾正胎齡近40周行顱腦MRI檢查，顱腦B超檢查顯示存在BIPI的患兒出院前行顱腦MRI檢查。其中，顱腦B超檢查采用MYLabAlpha ESAOTE超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～10.0 Hz，經(jīng)前囟、后囟進(jìn)行檢查；顱腦MRI檢查采用Philips Intera Achieva 1.5T機(jī)型，掃描參數(shù)為橫軸位T1加權(quán)像(T1WI)、T2加權(quán)像(T2WI)、矢狀位T1WI及彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)，檢查前常規(guī)鎮(zhèn)靜處理。

根據(jù)病變性質(zhì)，BIPI可分為出血性腦損傷和缺血性腦損傷，影像學(xué)表現(xiàn)分別為：(1)出血性腦損傷，顱腦B超檢查特征為強(qiáng)回聲，可伴不同程度側(cè)腦室增寬，表現(xiàn)為腦室腔增大，壁增厚，回聲增強(qiáng)，部分可見絮狀回聲；顱腦MRI表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)。(2)缺血性腦損傷，白質(zhì)損傷早期的顱腦B超表現(xiàn)為側(cè)腦室前角附近、后角三角區(qū)旁及側(cè)腦室外側(cè)半卵圓中心、后角三角區(qū)附近白質(zhì)探及異常增強(qiáng)回聲，強(qiáng)回聲呈粗糙、不均勻，軟化灶呈低或無回聲；腦室旁白質(zhì)損傷早期的顱腦MRI表現(xiàn)為DWI腦室周圍白質(zhì)水腫區(qū)高信號(hào)，局灶性白質(zhì)損傷的顱腦MRI表現(xiàn)為腦室周圍散在分布單個(gè)或數(shù)個(gè)小斑片狀T1WI高信號(hào)、T2WI略低信號(hào)灶，彌漫性白質(zhì)損傷的顱腦MRI表現(xiàn)為腦室周圍近似對(duì)稱性或面積較大、大量散在多發(fā)小斑片狀信號(hào)，軟化灶T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)[5]。

2.1 基本情況 151例早產(chǎn)兒中，男99例(65.6%)，女52例(34.4%)；胎齡27.6～34.0周，平均胎齡(32.0±1.4)周；順產(chǎn)119例(78.8%)，剖宮產(chǎn)32例(21.2%)；出生體質(zhì)量0.7～2.8kg，平均出生體質(zhì)量(1.8±0.4)kg；多胎生產(chǎn)26例(17.2%)。

2.2 腦損傷發(fā)生率 151例早產(chǎn)兒中，共發(fā)生BIPI61例(40.4%)，其中出血性腦損傷47例(31.1%)，缺血性腦損傷33例(21.8%)，出血性合并缺血性腦損傷19例(12.6%)。

2.3 不同特征早產(chǎn)兒的出血性腦損傷、缺血性腦損傷發(fā)生率比較 (1)不同胎齡，產(chǎn)婦是否發(fā)生HCA，新生兒期是否發(fā)生膿毒癥、低氧窒息、代謝性酸中毒、進(jìn)行機(jī)械通氣早產(chǎn)兒的出血性腦損傷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、分娩方式、出生體質(zhì)量及是否多胎，產(chǎn)婦是否發(fā)生GDM、妊娠期高血壓、孕期感染、使用地塞米松，新生兒期是否發(fā)生低血糖、高碳酸血癥、低碳酸血癥、合并肺部并發(fā)癥早產(chǎn)兒的出血性腦損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)產(chǎn)婦是否發(fā)生HCA，新生兒期是否發(fā)生膿毒癥、低氧窒息、進(jìn)行機(jī)械通氣早產(chǎn)兒的缺血性腦損傷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、胎齡、分娩方式、出生體質(zhì)量及是否多胎，產(chǎn)婦是否發(fā)生GDM、妊娠期高血壓、孕期感染、使用地塞米松，新生兒期是否發(fā)生低血糖、代謝性酸中毒、高碳酸血癥、低碳酸血癥、合并肺部并發(fā)癥早產(chǎn)兒的缺血性腦損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.4 早產(chǎn)兒發(fā)生出血性腦損傷、缺血性腦損傷影響因素的多因素Logistic回歸分析 分別以是否發(fā)生出血性腦損傷、是否發(fā)生缺血性腦損傷為因變量，以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相應(yīng)特征為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示：(1)胎齡，產(chǎn)婦是否發(fā)生HCA，新生兒期是否發(fā)生膿毒癥、低氧窒息、代謝性酸中毒是早產(chǎn)兒發(fā)生出血性腦損傷的影響因素(P<0.05，見表3)。(2)產(chǎn)婦是否發(fā)生HCA，新生兒期是否發(fā)生膿毒癥、低氧窒息是早產(chǎn)兒發(fā)生缺血性腦損傷的影響因素(P<0.05，見表4)。

表1 不同特征早產(chǎn)兒的出血性腦損傷、缺血性腦損傷發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 1 Comparison of the incidences of hemorrhagic brain injury and ischemic brain injury in premature infants with different characteristic

特征例數(shù)出血性腦損傷缺血性腦損傷性別 男9929(29.3)22(22.2) 女5218(34.6)11(21.2) χ2值0.4510.023 P值0.5800.880胎齡(周) <326330(47.6)17(27.0) 32～348817(19.3)16(18.2) χ2值13.7171.666 P值<0.0010.197分娩方式 順產(chǎn)11939(32.8)23(19.3) 剖宮產(chǎn)328(25.0)10(31.3) χ2值0.7112.099 P值0.5200.155出生體質(zhì)量(kg) <1.53813(34.2)6(15.8) 1.5～2.07323(31.5)20(27.4) >2.04011(27.5)7(17.5) χ2值0.4192.576 P值0.8110.276是否多胎 是268(30.8)4(15.4) 否12539(31.2)29(23.2) χ2值0.0020.770 P值0.9660.380產(chǎn)婦是否發(fā)生HCA 是7432(43.2)24(32.4) 否7715(19.5)9(11.7) χ2值9.9399.508 P值0.0030.003產(chǎn)婦是否發(fā)生GDM 是113(27.3)3(27.3) 否14044(31.4)30(21.4) χ2值0.0820.204 P值0.7740.706產(chǎn)婦是否發(fā)生妊娠期高血壓 是125(41.7)4(33.3) 否13942(30.2)29(20.9) χ2值0.6761.006 P值0.5170.465

(續(xù)表1)

產(chǎn)婦是否發(fā)生孕期感染 是6721(31.3)14(20.9) 否8426(31.0)19(22.6) χ2值0.0030.065 P值0.9590.845產(chǎn)婦是否使用地塞米松 是10732(29.9)23(21.5) 否4415(34.1)10(22.7) χ2值0.2550.028 P值0.6990.868新生兒期是否發(fā)生膿毒癥 是4928(57.1)25(51.0) 否10219(18.6)8(7.8) χ2值22.90436.132 P值<0.001<0.001新生兒期是否發(fā)生低氧窒息 是4323(53.5)19(44.2) 否10824(22.2)14(13.0) χ2值14.02417.556 P值<0.001<0.001新生兒期是否發(fā)生低血糖 是124(33.3)4(33.3) 否13943(30.9)29(20.9) χ2值0.0301.006 P值0.8630.465新生兒期是否發(fā)生代謝性酸中毒 是7429(39.2)15(20.3) 否7718(23.4)18(23.4) χ2值4.4010.213 P值0.0360.697新生兒期是否發(fā)生高碳酸血癥 是10528(26.7)27(25.7) 否4619(41.3)6(13.0) χ2值3.1973.007 P值0.0870.091新生兒期是否發(fā)生低碳酸血癥 是186(33.3)6(33.3) 否13341(30.8)27(20.3) χ2值0.0461.577 P值0.8290.229新生兒期是否合并肺部并發(fā)癥 是9333(35.5)23(24.7) 否5814(24.1)10(17.2) χ2值2.1451.173 P值0.1530.317新生兒期是否進(jìn)行機(jī)械通氣 是3419(55.9)17(50.0) 否11728(23.9)16(13.7) χ2值12.54520.354 P值0.001<0.001

注：HCA=絨毛膜羊膜炎，GDM=妊娠期糖尿病

表2 變量賦值情況

表3 早產(chǎn)兒發(fā)生出血性腦損傷影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors for the incidence of hemorrhagic brain injury in premature infants

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)胎齡-0.8930.4244.4140.0360.410(0.179,0.942)產(chǎn)婦是否發(fā)生HCA1.0170.4385.3930.0202.764(1.172,6.519)新生兒期是否發(fā)生膿毒癥1.5150.4879.7000.0024.551(1.754,11.809)新生兒期是否發(fā)生低氧窒息1.0150.4834.4240.0352.759(1.072,7.104)新生兒期是否發(fā)生代謝性酸中毒1.0080.4505.020.0252.740(1.135,6.618)新生兒期是否進(jìn)行機(jī)械通氣-0.1670.5800.0830.7730.846(0.271,2.637)常量-2.9401.0967.2020.007-

注：-代表無此數(shù)據(jù)

表4 早產(chǎn)兒發(fā)生缺血性腦損傷影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors for the incidence of ischemic brain injury in premature infants

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)產(chǎn)婦是否發(fā)生HCA1.0130.5044.0310.0452.753(1.024,7.401)新生兒期是否發(fā)生膿毒癥2.0850.53815.000<0.0018.046(2.801,23.112)新生兒期是否發(fā)生低氧窒息1.2900.5295.9460.0153.634(1.288,10.253)新生兒期是否進(jìn)行機(jī)械通氣0.2660.5900.2040.6511.305(0.411,4.147)常量-5.4830.91535.919<0.001-

注：-代表無此數(shù)據(jù)

3 討論

隨著早產(chǎn)兒救治成功率的提高，BIPI的發(fā)生率也逐漸升高，臨床可分為出血性腦損傷和缺血性腦損傷兩種[5]。出血性腦損傷主要包括腦室周圍-腦室內(nèi)出血(periventricular-intraventricular hemorrhage，PVH-IVH)、腦室周圍白質(zhì)區(qū)出血/出血性梗死(periventricular hemorrhage infarction，PVH-PHI)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)等；缺血性腦損傷的常見類型為腦室周圍白質(zhì)軟化(periventricular leukomalacia，PVL)。上述任意類型腦損傷的發(fā)生，均可導(dǎo)致早產(chǎn)兒出生后發(fā)生傷殘，如腦性癱瘓、認(rèn)知障礙、行為異常、癲癇等。

BIPI無特異性臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查是其重要診斷依據(jù)，可早期發(fā)現(xiàn)各種類型的腦損傷，有利于盡早對(duì)早產(chǎn)兒的預(yù)后和生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。顱腦B超檢查在新生兒腦損傷的臨床診斷中具有優(yōu)越性，可床邊多次操作、無射線損害、費(fèi)用較低，多建議在出生后3～5 d行初次檢查[7-8]。超聲檢查對(duì)PVH-IVH具有特異性診斷價(jià)值，并可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大引起的腦室周圍白質(zhì)損傷、合并梗阻性腦積水及出血性腦梗死。而顱腦MRI檢查可多軸向檢查，對(duì)腦灰質(zhì)的分辨力高于B超檢查，可更直觀地表現(xiàn)腦部低氧缺血性改變，對(duì)點(diǎn)狀和彌漫性白質(zhì)損傷更為敏感。DWI對(duì)早期組織水腫顯示最佳，可用于BIPI的早期確診、腦梗死的超早期診斷。本研究結(jié)合顱腦B超和MRI檢查對(duì)早產(chǎn)兒的BIPI進(jìn)行診斷，結(jié)果顯示早產(chǎn)兒的BIPI發(fā)生率高達(dá)40.4%。

本研究納入的早產(chǎn)兒孕周均≤34周，早產(chǎn)兒由于側(cè)腦室室管膜下胚胎生發(fā)基質(zhì)細(xì)胞分裂活躍，毛細(xì)血管豐富，血管壁不成熟，缺乏結(jié)締組織支持，容易出現(xiàn)壞死、崩解而導(dǎo)致出血。早產(chǎn)兒好發(fā)PVH-IVH，腦出血后腦室擴(kuò)張嚴(yán)重影響大腦發(fā)育，可增加小兒腦性癱瘓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且胎齡越小，PVH-IVH發(fā)生率越高[2-3]。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，胎齡是早產(chǎn)兒發(fā)生出血性腦損傷的影響因素，胎齡<32周的早產(chǎn)兒更容易發(fā)生出血性腦損傷。既往研究結(jié)果也顯示，胎齡越大、避免出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級(jí)PVH-IVH與更好的神經(jīng)發(fā)育預(yù)后密切相關(guān)[9]。

未成熟兒的低氧性腦損傷多發(fā)生在室周白質(zhì)，隨胎齡增大，受損部位由腦深部向腦表移動(dòng)，28～34周移至側(cè)腦室周圍白質(zhì)，好發(fā)PVL。腦室周圍系血管的終末段，小胎齡髓質(zhì)穿通動(dòng)脈發(fā)育差、分支少，缺血后容易出現(xiàn)白質(zhì)壞死。本研究中，早產(chǎn)兒的缺血性腦損傷發(fā)生率為21.8%。PVL可分為局部PVL和彌漫PVL，其本質(zhì)病理改變?yōu)槟X白質(zhì)部位少突膠質(zhì)細(xì)胞前體(pregenitor oligodendrocyte，Pre-OL)的受損和丟失，致使腦白質(zhì)內(nèi)髓鞘不能形成。血管解剖因素和腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損傷是早產(chǎn)兒好發(fā)腦缺血的基礎(chǔ)，而局部缺血、炎性反應(yīng)則是PVL的啟動(dòng)因素。低氧缺血、炎性反應(yīng)最終單獨(dú)或共同激活興奮性毒性神經(jīng)遞質(zhì)和自由基，引起Pre-OL死亡，最終導(dǎo)致PVL發(fā)生。近年來用低氧缺血和感染兩大上游機(jī)制詮釋腦損傷機(jī)制的說法已被廣大學(xué)者所接受[10-11]。低氧、感染可出現(xiàn)腦血管痙攣，也可以刺激腦血管擴(kuò)張，導(dǎo)致腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損，酸性代謝產(chǎn)物大量堆積，興奮氨基酸堆積，腦組織缺血后出現(xiàn)再灌注損傷，氧自由基釋放，這些因素最終導(dǎo)致腦損傷。本研究結(jié)果顯示新生兒期發(fā)生膿毒癥、低氧窒息是早產(chǎn)兒腦損傷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

HCA分為臨床型和亞臨床型[12]，本研究以亞臨床型為主。宮內(nèi)感染或炎癥，被認(rèn)為是早產(chǎn)兒和胎兒炎性反應(yīng)綜合征的主要原因，可通過細(xì)胞因子的介導(dǎo)導(dǎo)致多器官慢性病的發(fā)生[10]。HCA可能是早產(chǎn)兒聽力喪失和語言發(fā)育延遲的危險(xiǎn)因素[13]。潘廣賚等[14]通過測(cè)定胎盤病理和臍血細(xì)胞因子發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦發(fā)生HCA的早產(chǎn)兒BIPI發(fā)生率明顯增高。本研究中，產(chǎn)婦的HCA發(fā)生率為49.0%，該類早產(chǎn)兒的出血性腦損傷、缺血性腦損傷發(fā)生率分別為43.2%、32.4%，均高于產(chǎn)婦未發(fā)生HCA早產(chǎn)兒的19.5%、11.7%。有研究結(jié)果顯示，HCA可以增加早產(chǎn)兒的IVH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]，也可以增加其PVL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。HCA可以促進(jìn)血管炎性遞質(zhì)的釋放，改變血-腦脊液屏障的通透性，使微生物和細(xì)胞因子直接進(jìn)入腦組織，促使血管內(nèi)細(xì)胞黏附、凝聚，誘發(fā)血栓形成，并可活化小膠質(zhì)細(xì)胞，通過促炎細(xì)胞因子對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞和髓鞘發(fā)揮直接毒性作用，導(dǎo)致神經(jīng)元丟失。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，產(chǎn)婦發(fā)生HCA同時(shí)是早產(chǎn)兒發(fā)生出血性腦損傷和缺血性腦損傷的影響因素。

機(jī)械通氣可使二氧化碳發(fā)生較快變化，改善低氧血癥，改變腦血流，從而出現(xiàn)腦出血或腦缺血癥狀。但本研究結(jié)果顯示，新生兒期發(fā)生低碳酸血癥、高碳酸血癥及進(jìn)行機(jī)械通氣均非BIPI的影響因素?？赡茉?yàn)椋?1)機(jī)械通氣過程中，嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)，并及時(shí)調(diào)整參數(shù)，保證了動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)的穩(wěn)定性；(2)本研究收集的血?dú)夥治鲋笜?biāo)為入院后的首次血?dú)夥治鲋笜?biāo)，代表性不強(qiáng)。但本研究結(jié)果也顯示，新生兒期是否發(fā)生代謝性酸中毒早產(chǎn)兒的出血性腦損傷發(fā)生率有差異，這可能是因?yàn)榇x性酸中毒可以影響腦血流的自主調(diào)節(jié)功能，引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂。

葡萄糖是新生兒腦組織代謝的唯一能源，新生兒低血糖可導(dǎo)致腦細(xì)胞能量失調(diào)，出現(xiàn)腦損傷和智力低下。本研究中，新生兒期是否發(fā)生低血糖早產(chǎn)兒的出血性腦損傷和缺血性腦損傷發(fā)生率均無差異，這可能與本研究陽性例數(shù)少、低血糖持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)等有關(guān)。產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防NRDS的策略已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，且療效較為肯定，但產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素是否對(duì)BIPI也有一定的保護(hù)作用，目前尚存在爭(zhēng)議。本研究中，107例產(chǎn)婦在產(chǎn)前使用了地塞米松，但其并非BIPI的影響因素。另外，妊娠期高血壓也可以影響腦血流，增加BIPI發(fā)生率，但本研究中其也并非BIPI的影響因素。這些均有待大樣本、多中心、前瞻性研究的證實(shí)。

綜上所述，BIPI是由多種因素相互作用的結(jié)果。胎齡<32周，產(chǎn)婦發(fā)生HCA，新生兒期發(fā)生膿毒癥、低氧窒息、代謝性酸中毒均為BIPI的危險(xiǎn)因素。BIPI重在預(yù)防，已有國(guó)外研究者對(duì)BIPI的生物標(biāo)志物，如S100鈣結(jié)合蛋白B、激活素及促紅細(xì)胞生成素等進(jìn)行研究，以預(yù)測(cè)BIPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)損傷進(jìn)展[17]。圍生期的診療工作應(yīng)盡量避免高危因素的發(fā)生，及時(shí)糾正不良因素，進(jìn)行顱腦B超和MRI檢查并長(zhǎng)期隨訪，同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育評(píng)估，定期隨訪生長(zhǎng)發(fā)育，加強(qiáng)早期干預(yù)，以降低早產(chǎn)兒的不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

志謝：感謝福建省衛(wèi)生廳對(duì)青年科研的支持；感謝漳州市醫(yī)院病理科同志對(duì)產(chǎn)婦胎膜、胎盤組織進(jìn)行病理診斷。

作者貢獻(xiàn)：方小紅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋，參與數(shù)據(jù)收集與整理，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，撰寫論文、參與論文修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；許麗萍參與文章修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；林麗聰參與研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、論文的英文修訂；陳雯雯、張浩、黃小玲參與研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Influencing Factors of Brain Injury in Premature Infants

FANGXiao-hong,XULi-ping*,LINLi-cong,CHENWen-wen,ZHANGHao,HUANGXiao-ling

DepartmentofPediatrics,ZhangzhouAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

Objective To analyze the influencing factors for brain injury in premature infants(BIPI).Methods The subjects enrolled in this study were 151 premature infants who were born in Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University from June 2014 to December 2015 and admitted to the Neonatal Intensive Care Unit(NICU) immediately after birth.B-ultrasound and magnetic resonance imaging(MRI) were used to detect the incidence of BIPI,including hemorrhagic brain injury and ischemic brain injury.We collected the clinical data of the premature infants by consulting their medical records.The factors affecting the incidences of hemorrhagic brain injury and ischemic brain injury in premature infants were analyzed with a multivariate Logistic regression model.Results Of the 151 premature infants,61(40.4%) had brain injuries,including 47(31.1%) with hemorrhagic brain injury and 33(21.8%) with ischemic brain injury,and 19(12.6%) with hemorrhagic and ischemic brain injury.Results of single factor analysis showed that gestational age,puerperants with histological chorioamnionitis(HCA),neonatal sepsis,hypoxia and asphyxia,metabolic acidosis,mechanical ventilation were significantly associated with hemorrhagic brain injury(P<0.05).Neonatal sex,mode of delivery,birth weight,polyembryony,maternal gestational diabetes mellitus(GDM),gestational hypertension,infection during pregnancy,maternal dexamethasone treatment,neonatal hypoglycemia,hypercapnia,hypocapnia,and pulmonary complications were not strongly correlated with hemorrhagic brain injury(P>0.05).Puerperants with HCA,neonatal sepsis,hypoxic and asphyxia,mechanical ventilation were remarkably associated with ischemic brain injury(P<0.05).Neonatal sex,gestational age,mode of delivery,birth weight,polyembryony,maternal GDM,gestational hypertension,infection during pregnancy,maternal dexamethasone treatment,neonatal hypoglycemia,metabolic acidosis,hypercapnia,hypocapnia,and pulmonary complications were not significantly correlated with ischemic brain injury(P>0.05).Results of the multivariate Logistic regression analysis revealed that gestational age,puerperants with HCA,neonatal sepsis,hypoxia and asphyxia,metabolic acidosis were influencing factors for hemorrhagic brain injury(P<0.05);puerperants with HCA,neonatal sepsis,hypoxia and asphyxia were influencing factors for ischemic brain injury(P<0.05).Conclusion The incidence of brain injury is high in premature infants.Gestational age under 32 weeks,puerperants with HCA,neonatal sepsis,hypoxic,asphyxia and metabolic acidosis are the risk factors for BIPI.

Infant,premature;Brain injuries;Root cause analysis

福建省衛(wèi)生廳青年科研課題立項(xiàng)(2012-3-113)

R 722 R 651.15

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.016

2016-09-20；

2016-12-28)

363000 福建省漳州市，福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院兒科

*通信作者：許麗萍，副主任醫(yī)師；E-mail：zzsyxlp@163.com

*Correspondingauthor:XULi-ping,Associatechiefphysician;E-mail:zzsyxlp@163.com