溫偉波+何冰+趙杰

摘要：目的探討中成藥降糖丸與生活方式干預(yù)對(duì)糖尿病前期（氣陰兩虛型）患者短期干預(yù)的效果。為糖尿病前期（氣陰兩虛型）患者的預(yù)防和治療探索新的思路，提供新的藥物治療及臨床研究證據(jù)。方法本課題病例以云南省中醫(yī)院的門(mén)診、住院及云南省中醫(yī)院滇池度假區(qū)醫(yī)院體檢中心患者為病例來(lái)源，對(duì)80例糖尿病前期（氣陰兩虛型）患者，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組（生活方式干預(yù)+降糖丸組）和對(duì)照組（生活方式干預(yù)組）病例比例為1∶1。治療8周。治療組：生活方式干預(yù)+降糖丸，每次10 g，口服，3次/日；對(duì)照組：生活方式干預(yù)。觀察指標(biāo)有：空腹血糖、糖負(fù)荷后2 h血糖、糖化血紅蛋白、體重指數(shù)、中醫(yī)證候。試驗(yàn)結(jié)束后，采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。觀察2組各自治療前后相關(guān)指標(biāo)的變化。結(jié)果干預(yù)期間共有6例患者因不能堅(jiān)持生活方式干預(yù)或失聯(lián)，予以剔除。其中對(duì)照組4例，治療組2例；治療組與對(duì)照組治療前后相比較FPg，2hPPg，HbA1c等指標(biāo)都有所降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）提示治療組優(yōu)于對(duì)照組，2組間治療前后MBI，TC、Tg，均有所下降，但組間比較無(wú)明顯差異（P>0.05）；氣陰兩虛中醫(yī)證候療效治療組與對(duì)照組比較有顯著差異（P<0.01）；治療組總有效率83.78%，對(duì)照組總有效率64.86%，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？傮w來(lái)看，2組間相比生活方式干預(yù)+降糖丸治療糖尿病前期優(yōu)于單純生活方式干預(yù)治療。結(jié)論降糖丸具有延緩或預(yù)防糖尿病前期（氣陰兩虛型）向糖尿病發(fā)展的作用，生活方式干預(yù)+降糖丸治療在有效降低血糖、血脂、改善BMI、改善中醫(yī)證候、以及提高患者依從性方面優(yōu)于單純生活方式干預(yù)。

關(guān)鍵詞：降糖丸；生活方式；糖尿病前期；氣陰兩虛；臨床觀察

中圖分類(lèi)號(hào)：R255.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2017）01-0035-04

糖尿病前期是指由正常血糖調(diào)節(jié)發(fā)展成為糖調(diào)節(jié)受損（Impaired glucose regulation，IGR），也就是說(shuō)血糖已經(jīng)升高但尚未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病前期包括了空腹血糖受損（Impaired fasting glucose IFG）、糖耐量減低（Impaired glucose tolerance，IGT），二者可單獨(dú)或合并出現(xiàn)[1]。糖尿病前期不僅是作為預(yù)防2型糖尿病的最后關(guān)卡[2]而糖尿病前期也會(huì)伴有與糖尿病相似的并發(fā)高血壓、血脂紊亂、肥胖、大血管病變等危險(xiǎn)因素[3]。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病前期屬中醫(yī)學(xué)“脾癉”的范疇[4]?！皵?shù)食甘美而多肥”道出了本病的發(fā)病原因，并說(shuō)明“脾癉”是消渴的前期階段[5]。本研究運(yùn)用降糖丸治療氣陰兩虛型糖尿病前期延緩其向2型糖尿病進(jìn)展取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年12月—2015年2月云南省中醫(yī)院就診患者80例，經(jīng)相關(guān)檢查明確診斷為糖尿病前期，隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各40例。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中因失訪對(duì)照組脫落病例4例，治療組脫落病例2例，實(shí)際病例74例，治療組完成38例，對(duì)照組完成36例。治療組男20例，女18例；平均年齡（51.88±9.44）歲；對(duì)照組男17 例，女19例；平均年齡（51.42±8.50）歲；治療組IFG10例，IGT11例，IFG+IGT17例；治療組IFG9例，IGT7例，IFG+IGT20例。2組患者性別、年齡、患者類(lèi)型等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1西醫(yī)診斷方法參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)2010年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中提出的糖尿病前期的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：（1）糖耐量減低（IGT）：空腹血糖<7.0 mmol/L（126 mg/d1），及并且糖負(fù)荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L（140 mg/d1）但又<11.1 mmol/L（198 mg/d1）。（2）空腹血糖損害（1FG）：空腹血糖≥6.1 mmol/L（110 mg/d1），但又<7.0 mmol/L（126 mg/d1）并且糖負(fù)荷后2 h血糖<7.8 mmol/L（140 mg/d1）。（3）糖調(diào)節(jié)受損IGR（合并IGT和IFG）[6]。

1.2.2中醫(yī)診斷方法糖尿病前期（氣陰兩虛型）相關(guān)中醫(yī)癥狀、體征的要點(diǎn)以及診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)防治糖尿病指南》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：主癥：（1）咽干口燥，（2）倦怠乏力。次癥：（1）多食易饑，（2）口渴喜飲，（3）氣短懶言，（4）五心煩熱，（5）心悸失眠，（6）溲赤便秘。（7）舌紅少津液，苔薄或花剝，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，或細(xì)而弦。證型確定：凡主癥必備，兼有次癥2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈即可辨證。

1.3治療治療期間2組均給予一般生活方式干預(yù)。在此基礎(chǔ)上，治療組予以降糖丸（由院內(nèi)制劑降糖丸由太子參、山藥、麥冬、知母、葛根、紫丹參等藥物組成，水丸劑）每次10 g，口服，3次/日；2組均以4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。治療期間避免應(yīng)用具有降糖、調(diào)脂作用的其他藥物。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1安全性指標(biāo)（1）一般體檢項(xiàng)目；（2）三大常規(guī)檢查；（3）心電圖、肝腎功。（4）可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（包括不良反應(yīng)的表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、消除方法等）。

1.4.2療效性觀測(cè)（1）體重指數(shù)（BMI）：體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）÷身高2（m）。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血糖（空腹血糖、餐后2 h血糖）、胰島素、血脂、糖化血紅蛋白。（3）中醫(yī)證候：咽干口燥，倦怠乏力，多食易饑，口渴喜飲，氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘。舌紅少津液，苔薄或花剝，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，或細(xì)而弦等臨床癥狀。按癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為0～3級(jí)，將癥狀分級(jí)的計(jì)分相加即為癥狀的總分。以上指標(biāo)，治療前后各檢測(cè)1次。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2002年第1版制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。

1.5.1疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)（1）顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；空腹血糖及餐后2 h血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2h血糖值下降超過(guò)治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至正常范圍，或下降超過(guò)治療前的30%。（2）有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；空腹血糖及餐后2 h血糖下降超過(guò)治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過(guò)治療前的10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。（3）無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，癥候積分減少不足30%；空腹血糖及餐后2 h血糖無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.2證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥90%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，組內(nèi)變量之間差值服從正態(tài)分布，則使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)之間變量差值不服從正態(tài)分布，則使用配對(duì)樣本比較的秩和檢驗(yàn)；組間變量之間的統(tǒng)計(jì)分析，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)用藥后綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)、主要療效指標(biāo)，同時(shí)進(jìn)行PP分析和ITT分析。如年齡、性別、病型、病情等在用藥兩組存在明顯差異，或存在明顯影響療效的相關(guān)因素，則兩組藥效比較時(shí)，這些因素應(yīng)作為協(xié)變量考慮，需作協(xié)方差分析或Logistic回歸分析。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行。P>0.05為差異無(wú)顯著性，P<0.05為差異有顯著性，P<0.01為差異極有顯著性。其數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法由第三方在盲態(tài)下進(jìn)行。

2結(jié)果

2.1觀察指標(biāo)治療前比較治療前組間比較顯示：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前空腹血糖、餐后2 h血糖、BMI、HbA1c、證候積分治療組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）提示治療組與對(duì)照組治療前各觀察指標(biāo)具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2治療前后療效指標(biāo)對(duì)比

2.2.1血糖療效2組患者治療前后血糖對(duì)比組內(nèi)比較顯示：治療組治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）；對(duì)照組治療前后：空腹血糖、餐后2 h血糖具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）治療后組間比較，空腹血糖治療后治療組與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示治療組在降低空腹血糖治療方面療效優(yōu)于對(duì)照組；餐后2 h血糖治療后治療組與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示治療組在降低餐后2 h血糖方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.2.2HbA1c、BMI療效治療前后HbA1c、BMI比較：（1）組內(nèi)比較顯示：治療組治療前后：BMI具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），HbA1c具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）；對(duì)照組治療前后：BMI具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）HbA1c具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。（2）治療后組間比較，HbA1c差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示治療組在降低HbA1c方面優(yōu)于對(duì)照組，BMI不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）提示2組在減低BMI值治療方面療效相當(dāng)。見(jiàn)表3。

2.2.3血脂療效治療前后血脂比較：（1）組內(nèi)比較顯示：治療組治療前后：TC差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）、TG具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）、LDL-C具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），HDL-C差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組治療前后對(duì)比：TC差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）TG差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）、LDL-C差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），HDL-C具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。（2）治療后組間比較，TC差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），TG差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），LDL-C差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），HDL-C差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；提示2組在血脂治療方面總有療效相當(dāng)。見(jiàn)表4。

2.2.4證候療效治療前后證候積分均值的比較：（1）組內(nèi)比較顯示：治療組、對(duì)照組證候積分治療前后均符合正態(tài)分布，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)治療前與治療后相比，治療組、對(duì)照組均能改善證候積分，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），提示均能顯著改善臨床證候積分。（2）組間比較顯示：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療后治療組與對(duì)照比較，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）；提示治療組改善臨床證候方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

2.2.5證候療效總有效的比較見(jiàn)表6。

2.2.6總療效的比較見(jiàn)表7。

2.3安全性評(píng)價(jià)對(duì)照組與治療組兩組治療期間未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，未見(jiàn)血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、心電圖異常。

3討論與分析

糖尿病前期是指葡萄糖代謝介于糖尿病患者與正常人之間的一種異常狀態(tài)，它是血糖調(diào)節(jié)由正常發(fā)展成為糖調(diào)節(jié)受損（Impaired glucose regulation，IGR），也就是雖然血糖升高但尚未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而糖調(diào)節(jié)受損作為糖尿病的前期階段，在整個(gè)糖尿病病程的進(jìn)展中起著重要的作用[7]。國(guó)外諸多大型臨床研究已證實(shí)早期干預(yù)治療可大幅度減少臨床糖尿病的發(fā)生[8]。而相關(guān)研究[9]表明藥物治療加生活方式干預(yù)效果要優(yōu)于單純生活方式干預(yù)。

云南省中醫(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)羅銓教授根據(jù)多年長(zhǎng)期從事糖尿病的研究及治療糖尿病的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合糖尿病（氣陰兩虛型）病機(jī)及病理特點(diǎn)，提出以養(yǎng)陰清熱，益氣活血為治療原則防治此病，制定了降糖丸其方主要由太子參、山藥、麥冬、知母、葛根、紫丹參等藥物組成。本方攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧，主次分明，達(dá)清熱益氣以養(yǎng)陰，祛瘀通絡(luò)以升清，諸癥漸愈之效。而咽干口燥、倦怠乏力、多食易饑、口渴喜飲、氣短懶言、五心煩熱、心悸失眠、溲赤便秘屬于中醫(yī)的氣陰兩虛證范疇，研究證實(shí)在臨床上若為氣陰兩虛型糖尿病前期的患者，生活方式干預(yù)聯(lián)合降糖丸較單純生活方式干預(yù)療效更好，更能改善臨床癥狀。

而且研究也證實(shí)了降糖丸聯(lián)合生活方式干預(yù)有良好的降低空腹及餐后2 h血糖的作用，并可以使部分空腹血糖受損及糖耐量減低的患者逆轉(zhuǎn)為正常糖耐量者。藥理實(shí)驗(yàn)表明，山藥、太子參中所含多糖均能使血糖下降[10-11]。麥冬水提取物和正丁醇提取物可降低血糖對(duì)胰島β細(xì)胞的損傷程度或?qū)@種損傷具有一定程度的保護(hù)和修復(fù)作用[12]，葛根能提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，主要是因?yàn)榧?xì)胞Ca-Mg-ATP酶活性提高從而胰島素的越膜和物質(zhì)運(yùn)輸糖能力提高，并且其所含有的異黃酮類(lèi)化合物-葛根素對(duì)心腦血管疾病如高血糖、高血脂、高血壓等都有不錯(cuò)的療效[13]。紫丹參能顯著提高糖尿病小鼠機(jī)體抗凝和纖溶活性成分，改善胰島供血和促進(jìn)胰島組織恢復(fù)[14]，知母75%乙醇提取物和知母皂苷AⅢ能通過(guò)提高肝SOD活力、降低MDA含量來(lái)提高四氧嘧啶型糖尿病小鼠抗氧化能力，發(fā)揮胰島素增敏作用，促進(jìn)葡萄糖的利用，促進(jìn)糖原合成，抑制糖原異生，從而達(dá)到調(diào)節(jié)糖代謝，降低血糖，改善糖尿病癥狀的作用[15]。因此降糖丸本身具有有效降低血糖的作用。其次本研究顯示如果無(wú)嚴(yán)格的監(jiān)督，或者患者本身意志力不夠以及對(duì)相關(guān)糖尿病知識(shí)的缺乏，單純僅靠生活方式干預(yù)難以取得預(yù)期效果，提示患者長(zhǎng)期進(jìn)行生活方式干預(yù)的依從性也較困難，而聯(lián)合藥物干預(yù)由于簡(jiǎn)便易行，通過(guò)服藥患者潛意識(shí)有處于疾病狀態(tài)的自覺(jué)，而中成藥降糖丸能有改善患者臨床證候，而當(dāng)患者癥狀改善、血糖降低時(shí)能增加患者的治療信心，大多數(shù)患者均能堅(jiān)持，從而提高患者依從性。同時(shí)降糖丸也能在有效降低血糖的同時(shí)有效改善糖化血紅蛋白的作用，而糖化血紅蛋白則是監(jiān)測(cè)糖代謝控制程度一項(xiàng)良好的指標(biāo)[16]。

綜上所述本研究結(jié)果表明：降糖丸聯(lián)合生活方式干預(yù)可有效地降低空腹血糖及餐后2 h血糖，改善糖化血紅蛋白，并具有延緩甚至可以阻斷糖尿病前期向糖尿病的轉(zhuǎn)變，同時(shí)具有改善糖尿病前期的預(yù)后轉(zhuǎn)歸作用，而其相關(guān)作用機(jī)理有待今后進(jìn)一步的深入研究。降糖丸之組方依據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治的原則，緊叩陰虛、氣虛病機(jī)，確立養(yǎng)陰清熱、益氣活血治則，臨床療效顯著。

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（收稿日期：2016-09-10）