解冰川，顧平

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北石家莊050032)

高危頭暈的識(shí)別及初步處理

解冰川，顧平

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北石家莊050032)

頭暈;診斷，鑒別

幾乎每個(gè)人一生中均會(huì)有頭暈體驗(yàn)。而廣義頭暈應(yīng)該包括眩暈、頭暈和頭昏。眩暈是指自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué);頭暈是指自身不穩(wěn)感;頭昏是指頭腦不清晰感。相對(duì)頭暈和頭昏而言，眩暈的癥狀更重，眩暈多有明顯的周圍物體或自身旋轉(zhuǎn)感，常伴有明顯自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀如惡心、嘔吐、心悸、大汗、便意，患者多不敢睜眼，此時(shí)患者多主動(dòng)急癥就醫(yī)。而頭暈多為頭重腳輕、頭昏、頭不清亮感，多為伴隨癥狀，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，自主神經(jīng)紊亂相對(duì)少見，患者常常伴有軀體疾病如貧血、高血壓、睡眠障礙或情緒問(wèn)題。

1 頭暈的病因

引起頭暈的疾病更廣泛，最常見于發(fā)熱性疾病、高血壓病、腦動(dòng)脈硬化、顱腦外傷綜合癥、神經(jīng)癥等。此外，還見于貧血、心律失常、心力衰竭、低血壓、藥物中毒、尿毒癥、哮喘等。抑郁癥、焦慮癥也常有頭暈的癥狀。頭暈可單獨(dú)出現(xiàn)，也常與頭痛同時(shí)出現(xiàn)。

引起眩暈的疾病包括前庭外周疾病(急性迷路炎、耳石癥、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎)，中樞系統(tǒng)疾病(前庭神經(jīng)核、腦干、小腦和大腦顳葉病變)。所以說(shuō)，病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)的頭暈往往屬于高危頭暈。

2 在臨床工作中發(fā)現(xiàn)幾種特殊類型的頭暈的鑒別

2.1 由于頭位變化(如翻身、平躺過(guò)程中)誘發(fā)短暫性的眩暈，但頭位置保持不動(dòng)，眩暈癥狀可很快消失，一般不超過(guò)1分鐘，可伴隨惡心、嘔吐癥狀，可有眼震，多為耳石癥，即良性發(fā)作性位置性眩暈，是最常見的眩暈類型，可以通過(guò)Eply耳石復(fù)位來(lái)治療。

2.2 眩暈伴有聽力減退、伴有耳嗚和(或)耳脹滿感，可能是梅尼埃病。梅尼埃病通常需要發(fā)作性眩暈2次或2次以上，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí)。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無(wú)意識(shí)喪失，伴有波動(dòng)性聽力損失。急性期止暈、可限制鈉鹽攝入。

2.3 眩暈發(fā)作常持續(xù)24小時(shí)以上，部分患者病前有病毒感染史。無(wú)耳鳴、耳聾、無(wú)腦卒中及腦外傷時(shí)，考慮前庭神經(jīng)元炎，可以激素治療，止吐和止暈治療。

2.4 行走時(shí)頭暈、不穩(wěn)，有行走踏棉感，閉目站立時(shí)癥狀加重，多見于脊髓后索病變。例如患者多長(zhǎng)期素食或行胃大部切除術(shù)后，導(dǎo)致維生素B12缺乏導(dǎo)致的亞急性聯(lián)合變性。需要靜脈補(bǔ)充甲鈷胺治療。2.5由平臥或坐位變?yōu)檎玖⒑蟪霈F(xiàn)頭暈，甚至?xí)炟?，?yīng)考慮體位性低血壓，故應(yīng)測(cè)立、臥位血壓，當(dāng)平臥位測(cè)完血壓后，讓患者立位測(cè)血壓，3分鐘內(nèi)收縮壓下降20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓下降10 mmHg，行走時(shí)頭暈，是因?yàn)轶w位性低血壓導(dǎo)致的頭暈。

2.6 如果有畏光、畏聲、伴有頭痛，患者既往有偏頭痛病史，此次的發(fā)作為頭暈則為前庭性偏頭痛，應(yīng)該按偏頭痛治療有效。

2.7 患者常年睡眠差，伴焦慮、抑郁，長(zhǎng)期持續(xù)頭昏、頭部壓榨感，口服抗抑郁焦慮藥物可緩解，多見于精神源性頭暈。

3 當(dāng)遇下列情況可能為高危性頭暈，需要緊急就診醫(yī)院，甚至需要爭(zhēng)分奪秒救治

3.1 急性缺血性腦血管病為引起中樞性頭暈最常見疾病，也最容易被早期誤診，頭暈可能是后循環(huán)缺血的早期癥狀，小腦和腦干梗死早期有時(shí)也僅表現(xiàn)為眩暈，而被誤診為頸椎病、梅尼埃病，以至于失去了最佳救治機(jī)會(huì)。如小腦、腦干梗死早期表現(xiàn)除了頭暈、眩暈外、常伴有惡心、嘔吐，多伴有視物成雙、共濟(jì)失調(diào)、言語(yǔ)不利、飲水嗆咳、肢體無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙。有時(shí)癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為:持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈，腦神經(jīng)、腦干、小腦或枕葉損害的癥狀全部或部分出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘，可自行緩解，緩解期間無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，患者往往不在意，會(huì)貽誤時(shí)機(jī)。但是也有以“孤立性眩暈”為表現(xiàn)后循環(huán)缺血，以急性眩暈為主要癥狀，或伴眼震、惡心及嘔吐，步態(tài)不穩(wěn)，患者通常難以忍受頭動(dòng)帶來(lái)的眩暈感，常不伴有局灶性神經(jīng)功能缺損(意識(shí)、言語(yǔ)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)等)及聽力學(xué)的證據(jù)，容易誤診為外周性眩暈而延誤治療。所以遇到老年患者，急性起病，癥狀持續(xù)性，且逐漸加重，既往有高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸、吸煙、冠心病等心腦血管危險(xiǎn)因素，我們第一時(shí)間要想到缺血性腦血管病的可能性，因腦梗死的黃金溶栓時(shí)間窗為4.5小時(shí)內(nèi)，所以一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)馬上就診最近醫(yī)院完善頭顱CT檢查，除外出血性疾病，完善溶栓前評(píng)估及血液檢查后積極靜脈溶栓治療，以挽救缺血半暗帶。同時(shí)控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。

3.2 急性出血性腦血管病小腦、腦干出血?jiǎng)t更為兇險(xiǎn)，起病更急，進(jìn)展更快，起病初期癥狀可能為頭暈或眩暈，癥狀也可以不嚴(yán)重，但癥狀體征數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)就可達(dá)到高峰，伴有嚴(yán)重的惡心、嘔吐，甚至是噴射性嘔吐，繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙，查體可以有共濟(jì)失調(diào)或顱神經(jīng)損害的表現(xiàn)，如同側(cè)面癱、外展神經(jīng)麻痹、復(fù)視、吞咽困難等，行頭顱CT檢查可明確，如確診該病，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及生命體征，積極控制血壓，脫水降顱壓治療，避免枕骨大孔疝，如出血量大于10 ml的小腦出血，還需轉(zhuǎn)神經(jīng)外科去骨瓣減壓治療。而老年患者的蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭痛不一定很明確，也會(huì)只表現(xiàn)為頭暈，少量出血時(shí)CT可能為陰性，所以一定要查腦膜刺激征，必要時(shí)需要腰穿了解是否有血性腦脊液。

3.3 內(nèi)聽動(dòng)脈閉塞即突聾也多合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)疾病，臨床表現(xiàn)除了眩暈外，另一個(gè)更重要的癥狀為突發(fā)單側(cè)耳聾，如早期積極改善微循環(huán)、高壓氧治療，可挽救聽力。

3.4 中樞系統(tǒng)感染常見腦干炎癥，早期多有上呼吸道感染等前驅(qū)病史，后出現(xiàn)頭暈或眩暈、頭痛、抽搐、肢體癱瘓、意識(shí)障礙等癥狀，伴有高熱、大小便失禁。遇到頭暈伴有前驅(qū)感染史患者，應(yīng)想到該病。需積極就診醫(yī)院完善頭磁共振及腦電圖，盡早行腰穿，明確顱壓及感染性質(zhì)，積極抗感染治療。

3.5 內(nèi)科疾病所致頭暈此類頭暈最為常見，但不容忽視，如近期黑便，后出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸，高度警惕消化道出血所致貧血或低血壓相關(guān)頭暈，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液、輸血。頭暈、頭痛伴面色潮紅，血壓高，而神經(jīng)系統(tǒng)查體沒(méi)有體征，應(yīng)想到高血壓頭暈，應(yīng)積極降壓治療。如果頭暈伴心慌、饑餓、大汗、甚至意識(shí)不清應(yīng)先測(cè)血糖，考慮低血糖頭暈。

3.6 中毒常見煤氣中毒、食物中毒、藥物中毒、重金屬中毒均可出現(xiàn)頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉癥狀，如遇到有相關(guān)毒物接觸史突發(fā)頭暈患者，一定要查毒物分析等，積極對(duì)癥治療。

4 關(guān)注頭暈病史的詢問(wèn)

所以遇到頭暈的患者，一定要仔細(xì)詢問(wèn)患者頭暈的性質(zhì)(眩暈、頭暈還是頭昏)，其次詢問(wèn)頭暈持續(xù)的時(shí)間(數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)日)及誘因(翻身、體位改變等)，伴隨癥狀(有無(wú)肢體癱瘓麻木、有無(wú)耳聾、耳鳴或耳脹、有無(wú)畏光、頭痛或視覺(jué)先兆耳鳴、有無(wú)視物成雙、視野缺損、言語(yǔ)不清、吞咽困難、飲水嗆咳等)，既往病史(頭痛、高血壓、糖尿病、冠心病、既往頭暈、情緒、睡眠等)?？梢詫?duì)以下6個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)分層:①年齡＞55歲，②男性，③高血壓，④糖尿病，⑤冠心病，⑥高脂血癥。低危組為無(wú)危險(xiǎn)因素;中危組為1～2個(gè)危險(xiǎn)因素;高危組為≥3個(gè)危險(xiǎn)因素更容易發(fā)生缺血性腦血管病。

5 眩暈的治療

對(duì)于眩暈發(fā)作嚴(yán)重或頻繁、自主神經(jīng)反應(yīng)劇烈者一般可應(yīng)用前庭抑制劑(異丙嗪、苯海拉明肌注等)、抗膽堿能劑(東莨菪堿等)和苯二氮艸卓類;止吐劑有甲氧氯普胺等對(duì)癥處理。再進(jìn)一步進(jìn)行病因?qū)W檢查，如查血壓、瞳孔、聽力、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。急查血糖、心電圖，查頸動(dòng)脈彩超了解頸動(dòng)脈斑塊及狹窄的情況、必要時(shí)行CT和MRI檢查，以明確診斷。尤其是查頭顱MRA和擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)，了解否有顱內(nèi)血管狹窄及新發(fā)的梗死。明確診斷后可以對(duì)因治療。

R741.041

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1004－583X(2017)02－0175－02

10.3969/j.issn.1004－583X.2017.02.014

2016－12－21編輯:張衛(wèi)國(guó)

顧平，Email:gpwh2000@126.com