喬 云 惠開元 任 巖 王 磊 宋大安 蔣曉東

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院/連云港市第一人民醫(yī)院腫瘤放療科,連云港222002)

甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合多靶點(diǎn)抗原肽自體免疫細(xì)胞治療骨與軟組織肉瘤的臨床實(shí)踐(小樣本報(bào)道)

喬 云 惠開元①任 巖 王 磊 宋大安 蔣曉東

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院/連云港市第一人民醫(yī)院腫瘤放療科,連云港222002)

目的：評價(jià)抗血管生成靶向藥物甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合多靶點(diǎn)抗原肽自體免疫細(xì)胞技術(shù)(Multiple antigens specific cell therapy,MASCTTM)治療肉瘤的臨床有效性和安全性。方法：收集6例經(jīng)手術(shù)、放化療治療失敗或拒絕手術(shù)、放化療治療的肉瘤患者，且治療結(jié)束至少1個(gè)月以上。其中4例患者至少接受3周期MASCTTM治療，并在第1天給予阿帕替尼500 mg，po，qd，口服至疾病進(jìn)展，評價(jià)近期療效和無進(jìn)展生存時(shí)間(PFS)。其中2例單獨(dú)使用甲磺酸阿帕替尼的患者為對照。檢測患者的細(xì)胞免疫功能、外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞數(shù)(CTCs)，并對患者進(jìn)行生活質(zhì)量測評，3周期MASCT TM治療結(jié)束后1個(gè)月進(jìn)行ELISPOT檢測，治療全程中記錄患者的不良反應(yīng)。結(jié)果：4例聯(lián)合治療患者均完成3周期治療，其中1例患者治療2周期后出現(xiàn)Ⅳ度手足綜合征，改阿帕替尼為250 mg，po，qd后可耐受。治療后1例患者為CR，3例為PR；4例患者的淋巴細(xì)胞免疫功能均有改善，CTCs數(shù)量明顯減少，生活質(zhì)量均較治療前明顯改善，未見有嚴(yán)重不良反應(yīng)。ELISPOT檢測提示患者對其中大部分的抗原肽有特異性響應(yīng)(≥10/15種)，4例患者PFS分別為7、6、9、4個(gè)月；2例單獨(dú)使用阿帕替尼的患者1例SD，1例PD，PFS分別為1、2個(gè)月。結(jié)論：應(yīng)用阿帕替尼聯(lián)合MASCTTM技術(shù)對骨與軟組織肉瘤患者安全、有效，具有良好的應(yīng)用前景。

多靶點(diǎn)抗原肽自體免疫細(xì)胞治療； 甲磺酸阿帕替尼；骨與軟組織肉瘤

肉瘤是一組少見的具有不同臨床和病理特征的間葉來源的腫瘤，可發(fā)生于全身各個(gè)部位，各年齡段均可發(fā)病。肉瘤整體上可分為兩大類，軟組織來源的肉瘤(如起源于纖維、脂肪、肌肉、神經(jīng)、神經(jīng)鞘、血管和淋巴管等結(jié)締組織)和骨肉瘤[1]，是一種原發(fā)性、高度惡性的腫瘤，早期可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，危害極大[2]。肉瘤目前尚缺乏有效的治療方法，其在體內(nèi)易發(fā)生增殖、轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致患者死亡。

當(dāng)前免疫治療已成為繼手術(shù)、放療、化療后的第4種治療惡性腫瘤的方法。恒瑞源正生物科技有限公司提供的MASCTTM因具有靶向性、安全、高效、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)，是臨床研究的熱點(diǎn)之一[3]。但是，臨床研究發(fā)現(xiàn)，MASCTTM技術(shù)在治療實(shí)體瘤過程中，許多患者治療效果差或者無效。其原因可能是腫瘤微環(huán)境中存在免疫抑制細(xì)胞，抑制了CTL細(xì)胞在腫瘤組織的歸巢以及腫瘤細(xì)胞表面高表達(dá)PD-L1等免疫負(fù)向調(diào)控因子介導(dǎo)的腫瘤免疫逃逸[4]，是導(dǎo)致細(xì)胞免疫治療效果有限的重要原因之一[5]。基于本研究團(tuán)隊(duì)在前期抗血管生成方面的研究，發(fā)現(xiàn)小分子抗血管生成藥物甲磺酸阿帕替尼除了抗腫瘤血管生成外，還能夠下調(diào)腫瘤細(xì)胞表面PD-L1表達(dá)、抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell，Treg)的活性，增強(qiáng)免疫。因此，本研究設(shè)計(jì)了“甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合MASCTTM技術(shù)治療晚期惡性實(shí)體腫瘤的單臂、開放、Ⅰ/Ⅱ期臨床研究”，在入組治療的20多例患者中，發(fā)現(xiàn)該方法對軟組織肉瘤療效明顯，無重度和嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，故對6例患者的治療情況進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年9月至2016年8月期間連云港市第1人民醫(yī)院腫瘤科共收治了6例肉瘤患者，其中2例其他治療失敗后因經(jīng)濟(jì)等原因僅采用阿帕替尼單獨(dú)治療，其余4例采用本研究的方法，即甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合MASCTTM治療，其一般臨床資料見表1。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)、放化療治療失敗或拒絕手術(shù)、放化療治療的肉瘤患者，且末次治療(手術(shù)、 化療、 放療)結(jié)束至少1個(gè)月以上。年齡≥18歲；組織學(xué)上證實(shí)為肉瘤(軟組織肉瘤或骨肉瘤)。其他入組標(biāo)準(zhǔn)包括：生存期望值至少>3個(gè)月；正?；蛘呓普５难夯?yàn)及肝腎功能。所有患者自愿接受甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合MASCTTM治療，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有自身免疫疾病；使用免疫抑制劑治療；不能控制的感染；嚴(yán)重過敏體質(zhì)；孕期或哺乳期婦女；嚴(yán)重或不穩(wěn)定的其他疾病患者均排除在外。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 所有患者治療前均給予血常規(guī)、肝腎功能及合并癥等進(jìn)行檢查,對相應(yīng)的合并癥進(jìn)行針對性干預(yù)治療。治療期的第1天，對患者進(jìn)行單細(xì)胞采集，第8天DC(Dendritic cells,DC)皮下注射，第28天進(jìn)行效應(yīng)性T細(xì)胞回輸，28 d為一個(gè)周期，所有患者都做完3周期免疫治療，同時(shí)患者在第1天即給予阿帕替尼(恒瑞，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字：H20140103,規(guī)格：0.25 g×10片),口服500 mg，qd，餐后半小時(shí)服用，免疫治療結(jié)束后繼續(xù)服用阿帕替尼至疾病進(jìn)展為止。

1.2.2 MASCTTM制備與回輸 MASCTTM技術(shù)由本院腫瘤實(shí)驗(yàn)室規(guī)范制備，參加細(xì)胞培養(yǎng)及質(zhì)量控制的技術(shù)人員均經(jīng)過GMP培訓(xùn)和健康查體符合GMP上崗要求。細(xì)胞制備過程如下：①使用血細(xì)胞分離機(jī)采集患者外周血單個(gè)核細(xì)胞約2.0×109個(gè)進(jìn)行分裝凍存(注：采集細(xì)胞數(shù)目滿足3個(gè)周期的自體免疫細(xì)胞治療)；②細(xì)胞制備第1天取約3.3×108個(gè)單個(gè)核細(xì)胞誘導(dǎo)培養(yǎng)樹突狀細(xì)胞，DC細(xì)胞負(fù)載15種抗原肽，抗原肽用量為1 μg/ml/條。③第8天，經(jīng)細(xì)胞因子促成熟后的DC細(xì)胞，收取一半在患者淋巴結(jié)富集區(qū)10 cm范圍內(nèi)的腋窩或腹股溝皮下注射1 ml DC懸液，每次回輸DC細(xì)胞數(shù)不少于1×107個(gè)；④第8天，復(fù)蘇3.3×108個(gè)單個(gè)核細(xì)胞與另一半成熟DC共培養(yǎng)刺激產(chǎn)生抗原專一性的CTL；⑤第28天收集CTL制備成100 ml CTL懸液，用臺盼藍(lán)染色法檢測細(xì)胞活力>95%，經(jīng)由本院臨床檢驗(yàn)中心和本實(shí)驗(yàn)室同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌、真菌、支原體及細(xì)菌內(nèi)毒素檢測，檢測結(jié)果均為陰性后，確保細(xì)胞培養(yǎng)和細(xì)胞回輸?shù)陌踩?，混勻后送病房立即給患者回輸，CTL數(shù)為(6～10)×109個(gè)。

表1 6例肉瘤患者的一般臨床資料

Tab.1 General clinical data of six patients with sarcoma

CaseSexAge(years)PrimarysitePathologicdiagnosisMetastaticsitesPSTheearlytreatmentTherapeuticefficacy1Male29RightlowerlimbRhabdomyosarcomaBilaterallung90ChineseherbsPD2Male18RighthumerusOsteosarcomaNone90ChineseherbsPD3Male33LeftlowerlimbSynovialsarcomaLeftgroin90Surgery+radiotherapyPD4Female29RetroperitoneumChondrosarcomaSinglelung60Surgery+chemoradiotherapyPD5Male18PelvisEwing＇ssarcomaBonemetastases90SixcyclesofchemotherapyPD6Female48PelviccavityLiposarcomaAbdominalandpelvicwidespreadmetastasis80ChineseherbsPD

1.2.3 細(xì)胞免疫功能評價(jià) 分別于治療前1 d及3個(gè)周期治療結(jié)束后1個(gè)月使用流式細(xì)胞儀測定患者的總T淋巴細(xì)胞(CD3+)、B細(xì)胞(CD3-CD19+)、自然殺傷(NK)細(xì)胞(CD3-CD16+CD56+)、輔助性T細(xì)胞(Th,CD3+CD4+)、抑制性T細(xì)胞(Ts，CD3+CD8+)的比例。

1.2.4 CTCs檢測 分別于治療前1 d及3個(gè)周期治療結(jié)束后1個(gè)月進(jìn)行CTCs檢測，使用人外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞鑒別試劑盒(萊爾生物醫(yī)藥科技有限公司，貨號：IHIRF53001)。結(jié)果判讀：FISH陽性(信號≥3，40倍鏡下信號不分層)，CD45陰性，單個(gè)細(xì)胞，以CTC個(gè)數(shù)≥2個(gè)為陽性。

1.2.5 酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法檢測 使用ELISPOT檢測試劑盒(U-CyTech Biosciences公司，貨號：CT230-PR5)檢測患者行MASCTTM3周期治療后1個(gè)月對多肽的響應(yīng)水平。結(jié)果判讀：實(shí)驗(yàn)組與對照組都扣除背景(無關(guān)多肽抗原刺激孔的斑點(diǎn)數(shù))后，實(shí)驗(yàn)組多肽刺激孔斑點(diǎn)數(shù)/對照組多肽刺激孔斑點(diǎn)數(shù)≥3倍，且實(shí)驗(yàn)組孔內(nèi)斑點(diǎn)數(shù)/106脾細(xì)胞≥50個(gè)斑點(diǎn)即為陽性； 如對照組多肽刺激孔斑點(diǎn)數(shù)=0，則實(shí)驗(yàn)組孔內(nèi)斑點(diǎn)數(shù)/106脾細(xì)胞≥50個(gè)斑點(diǎn)即為陽性。

1.2.6 療效評估

1.2.6.1 觀察指標(biāo) ①近期療效評價(jià) 治療滿3個(gè)周期結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶腫塊大小。根據(jù)實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.0(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 1.0)評價(jià)本研究的近期療效：分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)；②無進(jìn)展生存時(shí)間PFS：從患者簽署知情同意書到疾病進(jìn)展或死亡。

1.2.6.2 生存質(zhì)量評價(jià) 患者在治療前、每周期MASCTTM治療后1個(gè)月進(jìn)行生存質(zhì)量評價(jià)，每位患者在治療前均進(jìn)行了調(diào)查問卷教育。本研究的健康和生活質(zhì)量調(diào)查問卷采用EORTC QLQ-C30量表。問卷為自我報(bào)告形式，共30個(gè)項(xiàng)目，包括5個(gè)功能量表， 3個(gè)癥狀量表， 6個(gè)單項(xiàng)測量項(xiàng)目和一個(gè)整體生活質(zhì)量量表(GQL)。問卷指標(biāo)的評分采用分類評分法，總體健康狀況/生活質(zhì)量分7類：從1分到7分，其他指標(biāo)的評分分為4類：從1分到4分。其中功能量表的得分越高，表示生活質(zhì)量狀況越好，癥狀量表得分越高，表示生活質(zhì)量狀況越差。

1.3 安全性評價(jià) 記錄所有患者有無發(fā)熱、全身皮膚潮紅、瘙癢、皮疹及過敏反應(yīng)、溶瘤綜合征等免疫反應(yīng)相關(guān)癥狀。同時(shí)觀察患者治療期間有無高血壓、腹瀉、蛋白尿、出血等阿帕替尼藥物副反應(yīng)，并根據(jù)其副反應(yīng)輕重隨時(shí)調(diào)整用藥。

2 結(jié)果

2.1 近期療效評價(jià) 4例患者均完成了3周期免疫治療，并從第1天開始截止到隨訪日期均同時(shí)口服阿帕替尼，其中1例患者因口服阿帕替尼500 mg兩周后，出現(xiàn)手足綜合征(Ⅳ度)后改為250 mg口服。4例患者進(jìn)行評價(jià)療效，其中1例為CR、3例為PR，同期2例單獨(dú)使用阿帕替尼的肉瘤患者1例SD，1例PD，見表2。附其中1例橫紋肌肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者聯(lián)合治療前后下肢原發(fā)灶與肺轉(zhuǎn)移灶對比圖像和1例單獨(dú)使用阿帕替尼治療復(fù)發(fā)的盆腔脂肪肉瘤患者對比圖，見圖1、2。

2.2 無進(jìn)展生存時(shí)間(PFS) 4例阿帕替尼聯(lián)合MASCT治療的肉瘤患者PFS分別為7、6、9、4個(gè)月，而同期2例單獨(dú)使用阿帕替尼的肉瘤患者PFS分別為1、2個(gè)月。而文獻(xiàn)報(bào)道帕唑帕尼治療晚期軟組織肉瘤患者的中位生存時(shí)間為4.6個(gè)月vs安慰劑對照組1.6個(gè)月。見圖3。

2.3 生活質(zhì)量評價(jià) 4例患者治療后其功能量表的得分均較治療前升高；相反地，其癥狀量表得分均較治療前較低，說明患者生活質(zhì)量經(jīng)治療后明顯提高，特別是食欲、精神、睡眠、疼痛等均較治療前有明顯改善。2例單獨(dú)使用阿帕替尼的患者生活質(zhì)量無明顯改善。

2.4 細(xì)胞免疫功能評價(jià)結(jié)果 檢測4例聯(lián)合治療組的患者治療前1 d與3周期結(jié)束后1月外周血T細(xì)胞亞群的變化結(jié)果，見圖4。4例患者治療后外周血中總T淋巴細(xì)胞、T輔助細(xì)胞、T抑制細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、自然殺傷性T細(xì)胞百分率均有提高。

表2 阿帕替尼聯(lián)合MASCT與阿帕替尼單藥治療近期療效評價(jià)

Tab.2 Therapeutic Efficacy of six patients with sarcoma

GroupCRPRSDPDEffectiverate(CR+PR)ApatinibplusMASCT1300100%Monotherapywithapatinib00110

2.5 CTCs結(jié)果 4例聯(lián)合治療組患者治療前后CTCs結(jié)果對比，顯示治療后CTCs數(shù)量均較治療前減少，見表3。

2.6 ELISPOT結(jié)果 4例聯(lián)合MASCT治療的患者行ELISPOT法檢測，結(jié)果提示大部分抗原肽均產(chǎn)生了強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答，提示本研究中的MASCTTM技術(shù)對肉瘤患者有良好的抗腫瘤作用。附1例抗原肽的響應(yīng)結(jié)果，見圖5。

2.7 安全性評價(jià)結(jié)果 4例行MASCTTM治療的患者無發(fā)熱、全身皮膚潮紅、瘙癢、皮疹、溶瘤綜合征及其他免疫反應(yīng)相關(guān)的不良事件。1例口服阿帕替尼500 mg 兩周后出現(xiàn)Ⅳ度手足綜合征，阿帕替尼減量為250 mg后可耐受，余患者未見高血壓、腹瀉、蛋白尿、出血等并發(fā)癥。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖未見明顯異常。2例單獨(dú)使用阿帕替尼的患者1例出現(xiàn)Ⅱ度高血壓，對癥治療后緩解。

圖1 橫紋肌肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者治療前后下肢原發(fā)灶與肺轉(zhuǎn)移灶對比圖像Fig.1 Comparative images of recurrent pelvic liposarc-oma in lower extremity and lung metastases of a patient with rhabdomyosarcoma before and after treatmentNote: A.Representative images of primary lesion MRI.Primary lesions were significantly reduced from 13 cm× 8 cm to 5 cm× 3 cm.Arrows indicate necrotic tissue and liquefaction in the primary lesion;B.Representative CT images of metastatic lesions in patient′s lung (pulmonary window).Extensive and multiple metastatic lesions (see arrows) in bilateral pulmonary CT images completely disappeared after 3-cycle immunotherapy; C.Representative CT images of metastatic lesions in patient′s lung (mediastinal window).The 5 cm× 5 cm metastatic lesion in the lung (left lower lobe) disappeared completely after 3-cycle immunotherapy (see arrow).1,2,and 3 represent the bilateral pulmonary CT images of the patient before,1-,and 4-months after 3-cycle immunotherapy,respectively.

圖2 單獨(dú)使用阿帕替尼治療復(fù)發(fā)的腹膜后脂肪肉瘤患者治療前后對比圖像Fig.2 Comparative images of recurrent retroperitoneal liposarcoma in a patient before and after apatinib monotherapyNote: A.A1-A3 represent CT images of pelvic liposarcoma (see arrow) before apatinib monotherapy;B.B1-B3 represent CT images of postoperative recurrent liposarcoma and significant lesion progression (see arrow);C.C1-C3 represent steady lesion progression (see arrow) in follow-up CT images 3 months after apatinib monotherapy.

圖3 阿帕替尼聯(lián)合MASCT治療或單獨(dú)使用阿帕替尼的PFSFig.3 Comparison of survival and PFS between apatinib and MASCT and apatinib monotherapy-treated sarcoma patientsNote: A.Comparison of PSF among four sarcoma patients after apatinib and MASCT and two sarcoma patients after the apatinib monotherapy;B.Comparison of median PSF of advanced sarcoma patients in pazopanib-treated and placebo groups from a previous publication.Compared with placebo group,pazopanib improved PFS of patients with advanced soft tissue sarcoma by 3 months.

表3 4例患者治療前后CTCs結(jié)果(個(gè)/7.5ml)

Tab.3 CTCs of four patients underwent combination therapy with apatinib and MASCT(positive signal cells/7.5ml)

CaseCTCsPriortreatmentPosttreatment11832303101451

圖4 4例患者治療前后細(xì)胞免疫功能評價(jià)(%)Fig.4 Evaluation of cell immune functions for four patients underwent combination therapy with apatinib and MASCT(%)Note: 1.Case 1 prior treatment；1′.Case 1 post treatment；2.Case 2 prior treatment；2′.Case 2 post treatment；3.Case 3 prior treatment；3′.Case 3 post treatment；4.Case 4 prior treatment；4′.Case 4 post treatment.

圖5 ELISPOT法檢測病例1患者體內(nèi)各種抗原肽的響應(yīng)情況Fig.5 ELISPOT assay to evaluate different antigenic peptide responses in a sarcoma patientNote: A.Different antigenic peptide responses measured by ELISPOT assay in a sarcoma patient after 3-cycle combination therapy of apatinib and MASCT.A1 represents blank control; A2 represents unrelated negative control; A3 represents patient's response to A4-A18 represent the corresponding responses to individual antigenic peptides,including hTERT,p53,Survivin,NY-ESO-1,CEA,CCND1,CDCA1,MET,RGS5,MMP7,EGFR1+2,GUCY1A3,Muc-1,CA9,and Her2;B.Statistical analysis of triplicate ELISPOT assay for each antigenic patient response after treatment.

3 討論

目前，血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)被認(rèn)為是最具潛力的抗血管生成靶點(diǎn)。本研究團(tuán)隊(duì)在前期研究中發(fā)現(xiàn)：腫瘤細(xì)胞中VEGFR2 可通過MAPK及PI3K/AKT 兩條信號通路導(dǎo)致其下游VEGF 表達(dá)上調(diào)，而過表達(dá)的VEGF一方面分泌到腫瘤微環(huán)境，作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的VEGFR2，刺激新生血管生成，另一方面通過自分泌用于腫瘤細(xì)胞表面的VEGFR2，通過正反饋環(huán)路導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生更加大量的VEGF，導(dǎo)致腫瘤新生血管的不斷生成[6]。因此VEGFR2 為腫瘤血管生成的關(guān)鍵分子之一。阿帕替尼是一種新型口服小分子抗血管生成制劑，可高度選擇性地結(jié)合并抑制VEGFR2，從而抑制腫瘤血管生成，改善免疫狀態(tài)、抑制腫瘤生長[7](圖2)。近年來，腫瘤免疫治療越來越受到重視，目前已被廣泛用于胃癌、肝癌、腎癌、非小細(xì)胞肺癌和卵巢癌等實(shí)體瘤的輔助和解救治療中[8]。其中，肉瘤不但罕見，而且其預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率高，全身治療療效非常不理想。因此，本研究采用甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合MASCTTM技術(shù)治療肉瘤患者取得了良好的臨床療效，4例患者中3例為PR，1例為CR，可顯著提高患者的生活質(zhì)量，且未觀察到不良反應(yīng)。

抗腫瘤血管生成治療相關(guān)的獲益機(jī)制很復(fù)雜，除了抑制腫瘤新生血管外，免疫狀態(tài)的改善也是獲益的關(guān)鍵因素之一[9]。多項(xiàng)研究證實(shí)抗腫瘤血管生成治療可以改變腫瘤微環(huán)境中各種免疫抑制性細(xì)胞的構(gòu)成[10]，特別是Treg細(xì)胞的比例和功能。MASCTTM多靶點(diǎn)抗原肽自體免疫細(xì)胞技術(shù)集主動免疫與被動免疫治療于一體，可調(diào)節(jié)和增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，殺傷腫瘤細(xì)胞。本研究中的4例肉瘤患者，原發(fā)腫瘤病灶和轉(zhuǎn)移灶較治療前均有一定的退縮，其中1例評價(jià)為CR，3例評價(jià)為PR，有效率100%，同期2例單獨(dú)使用阿帕替尼的患者1例SD，1例PD，聯(lián)合組和單獨(dú)組的中位PFS為6.5 vs 1個(gè)月，說明本研究方案有一定的臨床療效。在一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究中，達(dá)卡巴嗪單藥治療既往治療失敗的晚期軟組織肉瘤患者總體緩解率(Overall response rate，ORR)僅為15.5%，而吉西他濱聯(lián)合達(dá)卡巴嗪方案為26.3%[11]。目前對于肉瘤的靶向治療中，帕唑帕尼(Pazopanib)于2012年4月26日被美國食品與藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)用于治療既往蒽環(huán)類為基礎(chǔ)方案治療失敗的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性軟組織肉瘤(脂肪肉瘤除外)。在Ⅲ期PALETTE研究中帕唑帕尼與安慰劑對照，帕唑帕尼治療晚期軟組織肉瘤僅使PFS提高了3個(gè)月(4.6 vs 1.6)，總緩解率僅為6%，總生存并無改善[12]。

本研究采用EORTC QLQ-C30量表對阿帕替尼聯(lián)合MASCTTM治療的肉瘤患者進(jìn)行生活質(zhì)量測評。結(jié)果提示患者失眠、疼痛、肢體活動受限等癥狀評分下降，而軀體功能和總健康評分明顯升高，提示此治療方案對于改善肉瘤患者生活治療具有重要意義，目前尚無有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。并且4例患者治療期間無血常規(guī)異常(白細(xì)胞減少、血小板減少)、器官功能損傷(肝腎功能損傷)和不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、發(fā)熱、神經(jīng)毒性反應(yīng))等，說明本研究方案安全，可應(yīng)用于臨床治療。

循環(huán)腫瘤細(xì)胞(Circulating tumor cells,CTCs)是指自發(fā)或因診療操作由實(shí)體瘤或轉(zhuǎn)移灶釋放進(jìn)入外周血循環(huán)的腫瘤細(xì)胞，是惡性腫瘤患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要原因。大量研究顯示,CTCs的檢測有助于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的微轉(zhuǎn)移、監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā)、評估療效及預(yù)后,以及選擇合適的個(gè)體化治療[13]。本研究中的4例患者在治療前與治療后1個(gè)月進(jìn)行的CTCs檢測中發(fā)現(xiàn)，4例患者在治療前均有一定數(shù)量的CTCs。Sastre等[14]使用CellSearch系統(tǒng)檢測94例大腸癌患者的外周血CTCs,將CTCs≥2個(gè)/7.5 ml外周血定義為陽性。借用此標(biāo)準(zhǔn)，4例患者治療前的陽性率為100%，而治療后的陽性率僅為25%。此結(jié)果在一定程度上說明阿帕替尼聯(lián)合MASCTTM技術(shù)治療肉瘤患者有一定的臨床療效。

有研究表明，惡性腫瘤患者由于細(xì)胞免疫功能受到較大的損害，機(jī)體內(nèi)輔助性T細(xì)胞(CD4+)減少，而抑制性T細(xì)胞(CD8+)增多，且隨病情的進(jìn)一步惡化，CD4+/CD8+比值逐漸減少甚至倒置[15]。本研究結(jié)果顯示，本方案治療后患者體內(nèi)參與免疫調(diào)節(jié)、免疫監(jiān)視和殺傷靶細(xì)胞的CD3+、CD4+、CD56+細(xì)胞水平均較治療前有升高，提示阿帕替尼聯(lián)合MASCTTM治療明顯提高肉瘤患者的抗腫瘤免疫功能。

ELISPOT是從單細(xì)胞水平檢測分泌抗體細(xì)胞(ASC) 或分泌細(xì)胞因子(CK) 細(xì)胞的一項(xiàng)細(xì)胞免疫學(xué)檢測技術(shù)。在許多研究中,該技術(shù)已被用于免疫動物外周血淋巴細(xì)胞中抗原特異的細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)的數(shù)量檢測。本研究中患者在3周期治療后1月進(jìn)行了對抗原肽的響應(yīng)情況檢測，結(jié)果提示其對大部分抗原肽均有響應(yīng)，應(yīng)答率較高，這進(jìn)一步從側(cè)面說明本方案中的MASCTTM技術(shù)所添加的抗原肽對肉瘤患者大部分產(chǎn)生了腫瘤特異性免疫應(yīng)答，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。

本研究課題采用甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合MASCTTM技術(shù)治療肉瘤患者目前在國內(nèi)外尚無報(bào)道。結(jié)果顯示，免疫治療加抗VEGFR2治療對于骨與軟組織肉瘤患者安全、有效，其中對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)患者也有一定的療效，可有效提高免疫功能細(xì)胞活性，改善患者的生活質(zhì)量。目前本課題組正在開展Ⅰ/Ⅱ期床試驗(yàn)，進(jìn)一步探索阿帕替尼聯(lián)合MASCTTM對晚期惡性實(shí)體瘤患者的對安全性及臨床治療療效。

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[收稿2016-08-25 修回2016-09-25]

(編輯 許四平)

Clinical research on apatinib mesylate combined with multiple antigens specific cell therapy in treatment of osteosarcoma and soft tissue sarcoma(small sample report)

QIAOYun,HUIKai-Yuan,RENYan,WANGLei,SONGDa-An,JIANGXiao-Dong.

DepartmentofRadiationOncology,theAffiliatedLianyungangHospitalofXuzhouMedicalUniversity/theFirstPeople′sHospitalofLianyungang,Lianyungang222002,China

Objective: To evaluate the effect and safety of molecular targeted therapy of apatinib mesylate combined with multiple antigen stimulatiing cellular therapy in treatment of osteosarcoma and soft tissue sarcoma.Methods: Six patients with sarcoma were collected by the failure of surgery,radiation and chemotherapy treatment or refusal surgery,radiation and chemotherapy,and at least one month from the last treatment of surgery,radiation and chemotherapy.All of the patients at least received three cycle MASCTTM.From Day 1,everyone were given Apatinib 500 mg，po，qd ,until the disease progression.To measure the patient′s quality of life depending on EORTC QLQ-C30，meanwhile,detecting the cellular immunity function and circulating tumor cells(CTCs) of patients before treatment and one month after 3 cycle MASCTTM.At last,monitoring the cellular immune responses by the Enzyme-linked immuno spot (ELISPOT) assay.Results: All of the four patients completed the treatment of 3 cycle MASCTTM.Only one patient reduced apatinib from 500 mg to 250 mg because of palmar-plantar erythrodyses-thesia.The response rates of the four patients received MASCTTMand apatinib mesylate after treatment were 1 for complete response (CR),3 for partial response (PR).The life quality and cellular immunity function were improved in all of the patients.ELISPOT assay suggested that the majority of antigen peptides could induce specific cytotoxic T lymphocytes(CTLs) response.The Progression-Free-Survival (PFS)of four patients received MASCTTMand apatinib mesylate was 7,6,9 and 4 months ,while the response rates of the two patients received apatinib mesylate were 1 for (Stable disease)SD,one for (Progression disease)PD.And PFS of the two patients were one month and two months.Conclusion: Combination of MASCTTMand apatinib mesylate is safe，effective and were good prospects for application.

Multiple antigens specific cell therapy；Apatinib mesylate；Osteosarcoma and shoft tissue sarcoma

10.3969/j.issn.1000-484X.2017.01.024

喬 云(1986年-)，女，碩士，醫(yī)師，主要從事腫瘤免疫治療與免疫逃逸機(jī)制研究，E-mail:qiaojoanna@163.com。

及指導(dǎo)教師：蔣曉東(1970年-)男，博士，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事抗腫瘤血管生成治療與免疫逃逸的機(jī)制研究。

R738.6

A

1000-484X(2017)01-0114-06

①并列第一作者。