王碧

摘要：院前急救，是指醫(yī)護(hù)人員對傷病員從事發(fā)地（一般是患者居住地）到醫(yī)院之前進(jìn)行現(xiàn)場搶救、監(jiān)護(hù)、運送的過程，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和社會保障體系的重要組成部分。我國急救實踐中由于體制政策和相關(guān)立法的不完備，仍存在嚴(yán)重威脅患者的人身及財產(chǎn)權(quán)利的現(xiàn)象。在患者權(quán)利保護(hù)方面的立法存在患者民事權(quán)利界定模糊、患者隱私權(quán)受侵害、患者知情權(quán)未受保護(hù)等諸多問題關(guān)于患者精神賠償、患者隱私權(quán)、知情權(quán)的立法還有很大的局限性，這些局限性對于急救當(dāng)中患者的權(quán)利造成了很大的侵害。通過對歐洲國家院前急救立法實踐以及立法理念進(jìn)行分析，對于加強(qiáng)和完善關(guān)于我國急救中患者權(quán)利的相關(guān)政策提供了很好的借鑒。

關(guān)鍵詞：急救立法；患者權(quán)利；知情同意權(quán)；患者隱私權(quán)

中圖分類號：D920.0文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：2095-4379-（2017）02-0081-03

一、我國國家醫(yī)療急救立法現(xiàn)狀

（一）院前急救的概念及我國總體概況

作為Emergency Medical Service System（英文簡稱EMSS，即應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)體系）是急診醫(yī)療體系中不可或缺的一部分，院前急救主要由目擊者/傷病者發(fā)出求救信號、急救中心處理呼救信號并安排急救車輛、現(xiàn)場診治、以恰當(dāng)方式向醫(yī)院轉(zhuǎn)送、交接至醫(yī)院等幾個環(huán)節(jié)構(gòu)成。[1]我國的急救體系在國際上仍然處于中低水平。在患者權(quán)利保護(hù)方面的立法存在患者民事權(quán)利界定模糊、患者隱私權(quán)受侵害、患者知情權(quán)未受保護(hù)等諸多問題。

（二）我國急救立法中關(guān)于患者保護(hù)立法現(xiàn)狀

1.患者人身保護(hù)立法現(xiàn)狀

根據(jù)我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第31條，對于情況危急、嚴(yán)重的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即采取搶救措施。若由于技術(shù)、設(shè)備的限制，無法對患者進(jìn)行診治，應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r間予以轉(zhuǎn)診。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（以下簡稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》）第24條明確規(guī)定，醫(yī)師不可拒絕急救處置，須給予緊急診治。針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，《項目建設(shè)的指導(dǎo)原則和基本標(biāo)準(zhǔn)》從急救網(wǎng)絡(luò)設(shè)置、救護(hù)車輛配備、基礎(chǔ)建設(shè)等方面對急救中心做出了規(guī)定。[2]

2.患者財產(chǎn)保護(hù)立法現(xiàn)狀

患者在院前急救中的財產(chǎn)權(quán)利主要體現(xiàn)在急救過程中的收費問題上。就醫(yī)療費用的收取而言，現(xiàn)階段中國大多數(shù)急救中心所采取的模式為：病人或家屬將醫(yī)療費用直接支付給一線醫(yī)護(hù)工作者，并持發(fā)票到制定醫(yī)療保險單位辦理報銷業(yè)務(wù)，這種模式難以保證高效和規(guī)范。[3]與此同時，醫(yī)護(hù)人員由于其身份的特殊，不但為患者提供服務(wù)同時還作為服務(wù)費用的收取者，這在一定程度上有損單位財務(wù)管理帶來管理風(fēng)險，急救中心所推行管理模式顯然無法保障實時管理院前急救收費的合理性。[4]

二、我國關(guān)于患者權(quán)利保護(hù)急救立法存在的問題

（一）醫(yī)療急救中患者容易被侵犯的權(quán)益

1.急救車輛應(yīng)對呼叫延遲

就履責(zé)不完全、未能履責(zé)來說，120急救指揮中心主要存在下述問題：

首先，因急救通信設(shè)備故障，給病人造成損害。為使診療活動的需求得以滿足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有對診療設(shè)備的正常運轉(zhuǎn)加以保證的義務(wù)，這和普通診療活動、院內(nèi)急救醫(yī)療均有相近之處。其次，未能對所接收求救信號作出妥善處理。

2.醫(yī)療急救基礎(chǔ)設(shè)施配備缺乏導(dǎo)致患者途中死亡

急救中往往存在救護(hù)車不能提供患者急救需要的用品，患者的轉(zhuǎn)移嚴(yán)重缺乏人力；急診留觀室缺少患者全程陪護(hù)人員，在很多情況下，受醫(yī)院住院床位不足、急診室服務(wù)不規(guī)范、環(huán)境差等因素的影響，急癥病人過久地滯留急診室，生命健康安全受到嚴(yán)重威脅?，F(xiàn)實當(dāng)中對于濫用急救資源的行為缺乏立法規(guī)制。

3.院前醫(yī)療中針對患者的民事侵權(quán)

在一般概念中，損害事實、違約行為及二者間的因果關(guān)系，是構(gòu)成院前急救醫(yī)療違約責(zé)任的幾大要件?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》于2002年開始執(zhí)行，其中對醫(yī)療過錯訴訟中就醫(yī)療行為與損害結(jié)果沒有直接因果關(guān)系的前提下不需承擔(dān)舉證責(zé)任。據(jù)此不難看出，實體法歸責(zé)原則、過錯責(zé)任原則及過錯推定原則的聯(lián)合應(yīng)用，可以盡可能地對患方權(quán)益加以維護(hù)?；挤絻H需提供證據(jù)，證明院前急救醫(yī)療損害事實的真實性，舉證過錯和因果關(guān)系真實性的工作由醫(yī)方承擔(dān)。

（二）我國醫(yī)療急救立法面臨的瓶頸

1.未能明確界定患者民事權(quán)利

從患者的角度考慮，心理創(chuàng)傷是隱私權(quán)遭受損害的最主要表現(xiàn)。就中國現(xiàn)行民事責(zé)任制度來說，患者所受心理創(chuàng)傷所得賠償多以金錢形式體現(xiàn)，尚未形成完善的精神損害賠償機(jī)制。對于人身損害賠償在《侵權(quán)責(zé)任法》第二十條中對他人造成人身權(quán)益造成損失需按照損失進(jìn)行賠償，對于數(shù)額協(xié)商不一致需人民法院結(jié)合具體狀況來裁判。在對精神損害賠償進(jìn)行裁量時，法官對賠償規(guī)定的適用相對有限，其范圍的確定及計算原則如下：“撫慰為主、補(bǔ)償為輔”，為撫慰被害人、使其痛苦得到緩解，多采取金錢賠償?shù)淖龇?。若所造成精神損害嚴(yán)重程度較低，通常不適用精神損害賠償。撫慰是主要目的，補(bǔ)償是輔助。[5]

2.醫(yī)療急救立法中患者隱私權(quán)保護(hù)不足

所謂個人醫(yī)療信息，指的是下述幾方面內(nèi)容：其一，個人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做各種檢查、治療治療結(jié)果信息，以及醫(yī)生從患者獲取的有關(guān)個人隱私及家庭收入等情況；其二，在就診、體檢時，自然人的有關(guān)個人信息，如疾病癥狀、健康狀況、身體特征等；其三，個人及家人的健康信息。在患者隱私權(quán)中，身體隱私保護(hù)是關(guān)鍵部分之一。在內(nèi)涵上，個人信息控制權(quán)、自己決定權(quán)是隱私權(quán)的核心所在。其中，前者指的是對自己的隱私有積極的掌管權(quán)，后者指的是享有對他人提出“不得非法對自己隱私進(jìn)行探究”的要求的權(quán)利，也就是對自己隱私權(quán)被侵害享有消極防御權(quán)。

（三）醫(yī)療急救立法中患者知情同意權(quán)保護(hù)不足

關(guān)于患者知情同意權(quán)的保護(hù)，我國現(xiàn)行立法中也有許多法律涉及。比如說，《精神衛(wèi)生法》第37條指出，對于在診斷、治療時，精神障礙患者所享有的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者有告知患者或相關(guān)監(jiān)護(hù)人的義務(wù)。但是深入分析會發(fā)現(xiàn)，《侵權(quán)責(zé)任法》對于告知義務(wù)的處理還比較籠統(tǒng)，沒有注意到不同告知義務(wù)內(nèi)容的不同本質(zhì)及后果。另外，以上提到的知情同意多發(fā)生患者入院后的治療中，對于院前急救中的知情權(quán)卻很少涉及。

三、醫(yī)療急救立法存在問題的成因分析

（一）患者民事權(quán)利瑕疵成因分析

根據(jù)《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條相關(guān)內(nèi)容，由于醫(yī)療活動造成的侵權(quán)訴訟，舉證醫(yī)療活動和損害間無因果關(guān)系、不存在醫(yī)療過錯的責(zé)任，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。其本質(zhì)為推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯且過錯和損害結(jié)果間存在因果關(guān)系。也就是說，在此種情況下，患者只需要舉證其所受侵害即可，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則必須證明其無過錯以及即使具有過錯，也并非因為此過錯導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果，否則將面臨敗訴的局面。但是我們要注意的是，在《侵權(quán)責(zé)任法》中，無論是過錯原則、過錯推定原則還是無過錯原則，我們只能找到關(guān)于過錯歸責(zé)原則的規(guī)定，至于因果關(guān)系的證明責(zé)任應(yīng)該歸于何方，法律中則只字未提。這種立法上的缺失，有其歷史原因，也引發(fā)了理論上的混亂，存在實務(wù)中的不足。

這種推行“舉證責(zé)任倒置”的《證據(jù)規(guī)則》未能像立法者希望的那樣緩和醫(yī)患關(guān)系，反而使醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)畸形。由于醫(yī)方在訴訟中處于極難舉證的劣勢地位，醫(yī)療侵權(quán)訴訟也由保護(hù)患者合法權(quán)益的守護(hù)之盾，變成了患者發(fā)泄不滿甚至要挾醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)攻之矛。由于按照這種證據(jù)規(guī)則，患者狀告侵權(quán)只需證明自己接受過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療以及損害結(jié)果的存在的兩方面事實即可。這種模式有違醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的初衷，另一方面也增加了法院的審判壓力，浪費了社會司法資源。由于上述訴訟的增長和由此而產(chǎn)生的賠償責(zé)任的壓力，醫(yī)生只能實行防御性醫(yī)療。防御性醫(yī)療指的是：出于規(guī)避醫(yī)療侵權(quán)訴訟及風(fēng)險的考慮，在醫(yī)療過程中，醫(yī)方所采取的防范性醫(yī)療手段，又被稱為自衛(wèi)性醫(yī)療。

（二）患者隱私權(quán)保護(hù)不足成因分析

1.患者隱私權(quán)與醫(yī)務(wù)人員知情權(quán)間的矛盾

在醫(yī)療過程中，醫(yī)務(wù)工作者只有盡可能多地對實驗室檢查結(jié)果、體征、癥狀、病史等患者信息進(jìn)行了解，才可能提供最合理的診斷結(jié)果和治療意見。若患者拒絕將隱私權(quán)讓渡給醫(yī)務(wù)人員，診療工作將難以順利展開。盡管醫(yī)務(wù)工作者的知情權(quán)和患者隱私權(quán)之間存在一定的沖突，但其出發(fā)點在于對患者病情形成全面認(rèn)知，為準(zhǔn)確治療提供依據(jù)。從法律責(zé)任的角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任為患者治療疾病、挽救生命，與此同時也承擔(dān)著難以想象的風(fēng)險，醫(yī)療（尤其是急救醫(yī)療）決定著它只有全面了解患者隱私，才能更好地判斷疾病，若患者不能將關(guān)于疾病的信息毫無保留地透露給醫(yī)務(wù)工作者，治療效果將無從保障。

2.患者隱私權(quán)與其它主體權(quán)利間的矛盾

在第三主體權(quán)利、患者隱私權(quán)間存在難以避免的矛盾的情況下，隱私權(quán)保護(hù)欠缺的成因，從我國的歷史文化傳統(tǒng)角度來講，打著公共利益的旗號，對個體利益進(jìn)行侵害的案例不勝枚舉。相比于團(tuán)體利益、政府利益、國家利益，公共利益具有不同的概念，若無法兼顧個人權(quán)利、公共利益，為確保社會整體福利不被損害，應(yīng)基于“不濫用”原則，優(yōu)先考慮公共利益。正如卡多佐所言，若將壓迫強(qiáng)加給一致性，一致性將失去其原有的優(yōu)勢。在這種情況下，唯有借助公道、平衡或相關(guān)社會福利的因素所服務(wù)的社會利益，才能保持確定性、對稱性所服務(wù)社會利益的平衡。長期以來，學(xué)界始終致力于研究如何在二者的沖突中，適度克減個人利益，滿足公共利益的基本要求，并最終在二者間建立平衡關(guān)系的課題。

（三）患者知情同意權(quán)保護(hù)力度不足的影響因素

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第62條指出，對于患者對病情、診療的知情權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予應(yīng)有尊重；結(jié)合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第62條可知，醫(yī)師應(yīng)將病情毫無保留地告知患者或家屬。這些現(xiàn)行立法可以發(fā)現(xiàn)，我國在患者知情同意方面的立法目前主要是關(guān)于患者在入院后對于醫(yī)生采取治療措施實行的知情同意。

參與急救的多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，在急救過程中患者大部分處于喪失意識的狀態(tài)，無需也無法取得患者的所謂知情同意，便直接采取急救措施，或者是為了避免糾紛和獲得相應(yīng)的勞務(wù)費甚至是酬勞，完全聽從患者家屬的要求。知情同意權(quán)依賴于精神障礙患者的自知力，知情同意權(quán)和個體利益得以實施的前提是患者的自知能力必須健全。

四、國外患者保護(hù)立法機(jī)制及其參考意義

《德國民法典》第630c條規(guī)定了費用告知、治療性告知等醫(yī)方的兩種通知義務(wù)。其中治療性告知義務(wù)是指在治療開始時，醫(yī)生必須將診斷、健康信息及治療方案中采取的措施以簡單易于理解的方式向患者說明。第二種通知義務(wù)是費用告知義務(wù)，是指如果醫(yī)方知道治療費用不確定完全由第三方承擔(dān)，但當(dāng)遇到治療方案不得不實施或者患者要求放棄等前提下可以免除告知的義務(wù)[5]。第630d條中指出，醫(yī)方有義務(wù)將一切有害患者身體或健康的事項告知患者并取得患者本人或者擁有同意權(quán)的人的同意才能采取治療方案。并且患者可在任何時候要求撤銷本人的同意，而只有醫(yī)方履行了第630e條第1款至第4款規(guī)定的告知義務(wù)取得患者同意方為有效同意。

關(guān)于患者尤其是未成年人和精神病人的知情同意權(quán)，德國司法實踐將同意治療作為處分核心人身權(quán)益的表現(xiàn)，所以，只要當(dāng)事人擁有認(rèn)知能力和判斷能力，其精神智力可認(rèn)識到治療的意義和影響，其同意可視為有效同意，這一點在《德國民法典》第1626條第2款中有明確說明，滿14歲的未成年人有權(quán)參與家庭事務(wù)，對于影響本人將來的醫(yī)療方案亦有權(quán)否決父母做出的同意，即使在法律上未成年人不具備做出同意的能力。

五、我國醫(yī)療急救患者保護(hù)立法的完善對策

（一）完善急救中患者醫(yī)療侵權(quán)訴訟立法

我國《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的條款，規(guī)定于第五十四條至第六十四條之間，第五十四條規(guī)定了一旦發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)事件，過錯責(zé)任通常由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；第五十八條指出，過錯推定適用于下述幾種情形：醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、法規(guī)及其他相關(guān)規(guī)定、隱匿或拒絕提供相關(guān)病歷資料和偽造篡改銷毀病歷資料；第五十九條規(guī)定了一種適用無過錯原則的特殊情況，即因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械、血液等造成患者損害。雖然我國的《侵權(quán)責(zé)任法》徹底推翻了過去的《證據(jù)規(guī)則》，使相關(guān)法律制度置于反復(fù)不定的尷尬地位，但是現(xiàn)行的一般過錯原則也并非是一個無可救藥的制度，是可以通過制度對其進(jìn)行修正和完善的。我們可以借鑒德國、日本等國家的理論，在不改變舉證責(zé)任的前提下，為患者減輕舉證負(fù)擔(dān)，也有學(xué)者稱之為舉證責(zé)任的緩和制度。

（二）醫(yī)療急救立法中針對患者隱私保護(hù)

首先，《侵權(quán)責(zé)任法》第六十二條規(guī)定，在患者隱私保護(hù)方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)，但未明確違反此規(guī)定后的法律處置辦法，操作性相對較差。對此，不妨以美國HIPAA為參考，限定患者隱私權(quán)的內(nèi)容及侵權(quán)后的維權(quán)做出明確可操作性的全國實行標(biāo)準(zhǔn)，明確各種醫(yī)療隱私侵權(quán)情況的法律處置辦法。

其次，有學(xué)者認(rèn)為有必要制定一部單行法，以進(jìn)一步完善公民人格權(quán)的保護(hù)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員必須遵守保護(hù)患者隱私權(quán)進(jìn)一步明確，并將此作為一項法定義務(wù)。

（三）立法中逐步完善患者的知情同意權(quán)保護(hù)

首先，必須將口頭告知放到與書面履行方式同等重要的位置?！恫v書寫基本規(guī)范》第十條、《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條，均提出了取得關(guān)系人、家屬、患者簽字的要求。事實表明，我國更注重履行書面簽署告知義務(wù)，這樣做的意義是便于保存證據(jù)，以便產(chǎn)生法律糾紛時方便舉證。然而從被告知者角度來看，口頭告知會更讓患者和家屬理解、溝通。其一，書面展示的內(nèi)容未必能夠為非醫(yī)務(wù)工作者、患者所理解；其二，書面告知書所展示的應(yīng)告知信息不夠全面，因此，本文認(rèn)為只有同時履行口頭和書面同時告知的方式才能保障患者的知情權(quán)。

其次，保障限制行為能力人的知情同意權(quán)或者決定權(quán)。

目前我國未有明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)向限制行為能力人的告知義務(wù)，同時也未見有法律承認(rèn)限制行為能力人的知情同意權(quán)或決定權(quán)，這一點在《病歷書寫基本規(guī)范》第10條可得到證實，法定代理人代替不具備民事行為能力人簽字。在實踐中，法定代理人或者監(jiān)護(hù)人代為行使同意權(quán)和決定權(quán)，如何行使也是法定代理人或者監(jiān)護(hù)人自行決定。

患者隱私權(quán)保護(hù)的必要前提，是患者知情權(quán)與同意權(quán)優(yōu)先。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診患者前需向患者聲明的、診療過程所涉及的各項隱私，以及需經(jīng)患者許可方能披露、利用的各項隱私，美國HIPAA均作出了詳細(xì)說明。對于醫(yī)務(wù)人員知情權(quán)、患者隱私權(quán)間的沖突，權(quán)利協(xié)調(diào)原則具有良好的協(xié)調(diào)作用，通過雙方權(quán)利的適度讓渡，滿足各方利益的訴求。

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