代國(guó)方，張保珠，王 菲

通脈方防治冠脈支架植入術(shù)后氣虛血瘀型病人再狹窄的臨床研究

代國(guó)方，張保珠，王 菲

目的 觀察通脈方對(duì)冠脈支架植入術(shù)后氣虛血瘀型病人再狹窄的臨床療效。方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例冠心病支架植入術(shù)后氣虛血瘀型病人隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組60例。對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，治療組采用常規(guī)西醫(yī)治療+通脈方輔助治療，療程均為6個(gè)月，比較兩組中醫(yī)證候、心電圖、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、冠脈造影等。結(jié)果 3例病人術(shù)后因不能長(zhǎng)期堅(jiān)持服用中藥而終止試驗(yàn)，其余117例完成試驗(yàn)。治療組中醫(yī)證候療效總有效率92.98%，高于對(duì)照組80.00%(P<0.05)；治療組心電圖改善總有效率89.47%，高于對(duì)照組70.00%(P<0.05)；治療組治療后血液hs-CRP、TNF-α、IL-6水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05)；治療組治療后冠脈造影再狹窄率比較，治療組發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 通脈方對(duì)冠脈內(nèi)支架植入術(shù)后氣虛血瘀型病人再狹窄有一定預(yù)防作用，并較好地防治術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)；可顯著降低血液hs-CRP、TNF-α、IL-6等細(xì)胞炎癥因子水平；冠脈造影顯示通脈方可干預(yù)冠心病PCI術(shù)后氣虛血瘀型病人再狹窄。

冠脈支架植入術(shù)；氣虛血瘀型；通脈方；再狹窄

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見的死因。在我國(guó)，冠心病已成為健康的“首要?dú)⑹帧薄９诿}支架植入術(shù)是冠心病治療的主要手段之一，因其創(chuàng)傷小，療效確切，風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)得到迅速發(fā)展，但其不足之處是支架植入后再狹窄(in stent restenosis，ISR)。有文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)后心臟血管病變處再狹窄率達(dá)50%，普通金屬裸支架植入后心臟血管病變處再狹窄率為20%～30%，藥物洗脫支架植入術(shù)心臟血管病變處再狹窄率仍有5%～10%，且部分病人術(shù)后胸悶、胸痛等不適癥狀無(wú)明顯改善，如何降低支架植入術(shù)后血管再狹窄率，改善術(shù)后癥狀是當(dāng)前亟待解決問題。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ISR防治作用有限，因此本文通過(guò)研究中藥干預(yù)冠脈支架植入術(shù)后氣虛血瘀型病人的中醫(yī)證候、心電圖變化、冠脈造影(CAG)復(fù)查結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以期獲得防治ISR的有效途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取120例就診于洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院心內(nèi)科和鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科的住院病人，在2010年11月—2012年12月行冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)(均應(yīng)用山東吉威藥物涂層支架)術(shù)病人，全部病人為冠心病PCI術(shù)后氣虛血瘀型病人，3例病人術(shù)后不能堅(jiān)持服用中藥而終止試驗(yàn)，其余117例均完成整個(gè)試驗(yàn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及WHO命名標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合專題組缺血性心臟病命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和1979年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病心絞痛及心律失常研究座談會(huì)修訂的冠心病診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)冠脈造影確診。

1.2.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考1990年10月中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)制訂的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]。氣虛血瘀型證見：胸痛、胸悶、心悸、氣短、神倦乏力。舌象、脈象：舌質(zhì)淡暗、紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑；脈弱而澀。中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)的臨床研究指導(dǎo)原則》2002版中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表制定，胸痛：①發(fā)作次數(shù)：無(wú)計(jì)0分；每周發(fā)作2次～6次計(jì)1分；每日發(fā)作1次～3次計(jì)2分；每日發(fā)作4次以上計(jì)3分。②持續(xù)時(shí)間：無(wú)計(jì)0分；疼痛持續(xù)時(shí)間≤5 min計(jì)1分；疼痛持續(xù)時(shí)間>5 min，<10 min計(jì)2分；疼痛持續(xù)時(shí)間≥10 min計(jì)3分。③疼痛程度：無(wú)計(jì)0分；疼痛不重，不影響日常生活計(jì)1分；疼痛較重，需使用硝酸甘油計(jì)2分；發(fā)作嚴(yán)重，對(duì)平日生活活動(dòng)有影響(如飲食、步行等等)計(jì)3分。胸悶：無(wú)發(fā)作計(jì)0分；輕微胸悶計(jì)2分；胸悶明顯，時(shí)而有嘆息樣呼吸計(jì)4分；胸悶嚴(yán)重，有明顯憋悶感計(jì)6分。心悸：未發(fā)作計(jì)0分；偶爾發(fā)生，不適感較輕微計(jì)1分；時(shí)有發(fā)生，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，不適感輕微較明顯計(jì)2分；經(jīng)常發(fā)生，惕惕而動(dòng)，難以平靜，甚則影響生活計(jì)3分。氣短：無(wú)計(jì)0分；一般活動(dòng)后氣短計(jì)1分；稍活動(dòng)后氣短計(jì)2分；平素不活動(dòng)亦氣短計(jì)3分。神倦乏力：無(wú)計(jì)0分；氣力較差，精神萎靡不振，可做日?；顒?dòng)計(jì)1分；全身無(wú)力，精神疲倦，可勉強(qiáng)堅(jiān)持日常活動(dòng)計(jì)2分；氣力嚴(yán)重不足，精神疲乏，難以堅(jiān)持日?；顒?dòng)計(jì)3分。舌象，舌質(zhì)：淡紅計(jì)0分；暗計(jì)1分；紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑計(jì)2分。脈象：和緩計(jì)0分；脈細(xì)澀或沉遲計(jì)1分。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 全部病人經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查，并確診為冠心病，且行PCI(山東吉威藥物支架)術(shù)治療病人；年齡46歲～79歲；中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀型證；依從性好者；所有病人簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎臟嚴(yán)重原發(fā)性疾??；合并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量疾病；妊娠期或哺乳期女性；不能按規(guī)定服藥，且無(wú)法判定療效病人；沒有行PCI術(shù)冠心病病人。

1.2.4 剔除和脫落病例標(biāo)準(zhǔn) 不能按規(guī)定時(shí)間服藥，無(wú)法判定療效者；臨床資料不齊全，從而影響治療效果判斷者；治療中有意外事件發(fā)生而不能繼續(xù)治療者；治療經(jīng)過(guò)不能配合者。

1.3 試驗(yàn)方法

1.3.1 試驗(yàn)的設(shè)計(jì)方案 采用隨機(jī)、對(duì)照、均衡的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

1.3.2 隨機(jī)分組方法 在分組過(guò)程中，將入選病人按就診順序編號(hào)，采用SPSS13.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行隨機(jī)化分組。在分組時(shí)保證各組病人年齡、性別、病程等均衡性，避免非治療因素的影響。

1.3.3 對(duì)照設(shè)計(jì) 將120例符合病例均衡分為治療組與對(duì)照組。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物組成 根據(jù)益氣活血通脈治法，我院心內(nèi)科研制的通脈方，組方：人參10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)20 g，桃仁10 g，紅花10 g，水蛭6 g，生蒲黃10 g，血竭12 g，枳殼10 g，甘草10 g。PCI術(shù)后常規(guī)西藥治療藥物：氯吡格雷(波立維)75 mg，每日1次口服(賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn))；阿司匹林100 mg每日1次口服(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))；阿托伐他汀(立普妥)20 mg，每晚1次口服(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))。有其他疾病，且不影響生活質(zhì)量判定病人，根據(jù)不同情況對(duì)癥處理。

1.4.2 給藥方法和療程 在PCI術(shù)后西醫(yī)常規(guī)治療(如抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂等)基礎(chǔ)上加用通脈方，每次100 mL，每日2次。療程為6個(gè)月。療程開始治療前和療程結(jié)束后分別行癥狀學(xué)、實(shí)驗(yàn)指標(biāo)各條目檢測(cè)，填寫臨床觀察表。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 人口學(xué)資料 包括年齡、性別、并發(fā)癥、原發(fā)病、用藥史、患病史等。

1.5.2 安全性觀察 一般體檢項(xiàng)目檢查：包括血壓、血常規(guī)、心電圖、肝功能等；不良反應(yīng)：包括嚴(yán)重程度、臨床表現(xiàn)和檢測(cè)指標(biāo)異常、消除方法，以客觀評(píng)價(jià)其安全性。

1.5.3 療效性觀察 臨床癥狀：胸痛、胸悶、心悸、氣短、自汗、神倦乏力、遇勞則甚，舌質(zhì)淡暗、紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弱而澀等；心電圖ST-T變化；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；冠脈造影：包括病變血管支數(shù)，病變程度，既往PCI史等。分別于治療前和療程結(jié)束后行癥狀學(xué)和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的檢測(cè)并記錄。

1.6 臨床療效判定 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，“中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)臨床研究指導(dǎo)原則”的標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.6.1 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：療效指數(shù)(積分值降低)≥70%，<90%；有效：療效指數(shù)(積分值降低)≥30%，<70%；無(wú)效：療效指數(shù)(積分值降低)<30%。

1.6.2 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正常”或達(dá)到“正常心電圖”；有效：ST段降低，以治療后回升0.05 mV以上，但未達(dá)正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺(達(dá)25%以上者)，或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者；無(wú)效：心電圖基本與治療前相同；加重：治療后ST段降低加重，T波加深，或T波由平坦變?yōu)榈怪谩?/p>

1.6.3 冠脈PCI術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) PCI術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后殘余狹窄小于50%、術(shù)后血管狹窄程度較術(shù)前降低20%、TIMI血流分級(jí)達(dá)3級(jí)；支架植入術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)是殘余狹窄不超過(guò)20%，TIMI血流為3級(jí)；無(wú)主要心臟介入并發(fā)癥(明顯狹窄、血栓形成、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象)。臨床成功標(biāo)準(zhǔn)為住院期間無(wú)主要心血管并發(fā)癥(死亡、Q波心肌梗死、靶血管再介入、急診冠脈搭橋術(shù)等)發(fā)生。

1.6.4 再狹窄定義及判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2002年制定的《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》，PCI術(shù)后經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的血管再次狹窄，定義是介入治療術(shù)后殘余狹窄<50%，隨訪時(shí)冠脈造影顯示管腔直徑狹窄≥50%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 共納入標(biāo)準(zhǔn)病人117例，按隨機(jī)化分為治療組和對(duì)照組。治療組57例，男36例，女21例，年齡49歲～71歲(63.50歲±9.82歲)，病程11個(gè)月～216個(gè)月(72.47個(gè)月±9.86個(gè)月)；對(duì)照組60例，男39例，女21例，年齡48歲～72歲(65.07歲±8.99歲)，病程12個(gè)月±212個(gè)月(73.03個(gè)月±10.25個(gè)月)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1、表2。

表2 冠脈造影和PCI術(shù)情況比較

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較

2.3 兩組心電圖療效比較 治療組心電圖改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組心電圖療效比較

2.4 兩組病人hs-CRP水平比較 治療組降低值明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組病人hs-CRP水平比較(±s)mg/L

2.5 兩組病人TNF-α比較 治療組TNF-α治療后與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組病人TNF-α比較(±s) ng/L

2.6 兩組病人IL-6比較 治療組治療后IL-6與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表7。

表7 兩組病人IL-6比較

ng/L

2.7 兩組冠脈造影情況 兩組冠脈造影療效比較，治療組再狹窄率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表8。

表8 兩組冠脈造影情況

2.8 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中，治療組病人均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，提示通脈方有良好的安全效應(yīng)。

3 討 論

3.1 中醫(yī)對(duì)ISR的研究 張敏州等[7]認(rèn)為冠脈介入治療后再狹窄屬中醫(yī)血瘀證范疇，活血化瘀藥可抑制血栓形成。益氣扶正可提高活血化瘀功效，其研制的通冠膠囊(黃芪、丹參、水蛭、冰片)，實(shí)驗(yàn)證實(shí)具有抑制兔血管成形術(shù)后早期內(nèi)膜增殖、抑制血管內(nèi)膜血小板衍化生長(zhǎng)因子-β(PDGF-β)mRNA、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)表達(dá)及抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)合成的作用，并能促進(jìn)細(xì)胞凋亡。

何燕等[8]推測(cè)可能與顯著抑制血小板活化、抑制炎癥反應(yīng)、改善本虛標(biāo)實(shí)的中醫(yī)證候等有關(guān)。史大卓等[9]對(duì)血府逐瘀湯防治再狹窄進(jìn)行大量研究，臨床上分別用其濃縮丸加常規(guī)西藥35例PTCA術(shù)后病人和43例冠心病冠脈支架植入術(shù)病人，與常規(guī)西藥組比較，證明有防治再狹窄的作用，并顯著降低血瘀證候積分值和心絞痛復(fù)發(fā)率。于蓓等[10]發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯有降脂、抑制血小板黏附聚集、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用，能降低家兔髂動(dòng)脈經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)后再狹窄率，抑制血管平滑機(jī)細(xì)胞(VSMC)增殖，降低血管壁血小板衍化生長(zhǎng)因子-α(PDGF-α)、癌基因c-myc的mRNA表達(dá)水平及內(nèi)皮素ET水平，提高降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等。謝全錦等[11]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯可使主動(dòng)脈VEC內(nèi)SOD-1基因表達(dá)明顯增加，而使血管內(nèi)膜前緣內(nèi)皮區(qū)血小板衍化生長(zhǎng)因子受體(PDGFR)mRNA表達(dá)受抑制，從而降低血管壁病理性增殖，防止再狹窄再發(fā)生。

蘇建文等[12-14]研究四逆湯對(duì)PTCA術(shù)后心肌的保護(hù)作用。結(jié)果顯示：四逆湯能減低PTCA術(shù)后病人血液流變性，減少紅細(xì)胞聚集，疏通微循環(huán)；能減少術(shù)后病人心肌缺血-再灌注損傷，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，降低丙二醛(MDA)含量，改善PTCA術(shù)后病人心功能低下程度，使左室前壁收縮期室壁增厚，通過(guò)改善PTCA術(shù)后缺血心肌的局部收縮功能和整體功能，有利于心肌頓抑狀態(tài)解除，能顯著改善術(shù)后生活質(zhì)量，降低全血表觀黏度、全血黏彈性和推動(dòng)微循環(huán)所需的最少動(dòng)力。

3.2 通脈方治法方藥分析 通脈方對(duì)PCI術(shù)后再狹窄的有效防治，已得到多年臨床療效驗(yàn)證。通脈方方劑主要組成包括人參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、桃仁、紅花、水蛭、生蒲黃、血竭、枳殼、甘草組成，方中人參、黃芪、當(dāng)歸為君藥，具有補(bǔ)氣養(yǎng)血活血作用；白術(shù)、桃仁、紅花、水蛭、生蒲黃、血竭為臣藥，共奏補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功，佐藥為枳殼，有行氣之能，甘草為使藥，調(diào)和諸藥。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，人參、黃芪均具有抗心肌缺血、缺氧，抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，可提高機(jī)體免疫等作用；當(dāng)歸主要有效成分阿魏酸鈉，可改善心肌缺血及再灌注損傷，抗炎、抑制血小板聚積、抑制血栓素A2抗血小板自由基生成；白術(shù)具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抗應(yīng)激、增強(qiáng)造血功能、利尿、抗氧化、抗凝血等作用；桃仁、紅花具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌缺血、缺氧，改善微循環(huán)，降低血液高黏狀態(tài)，抑制血小板聚集等作用；水蛭含有水蛭素、肝素、抗血栓素，具有降低血黏度，抗血栓形成，抗凝血等作用；實(shí)驗(yàn)表明蒲黃具有擴(kuò)張心肌內(nèi)小動(dòng)脈，增加血流，促進(jìn)代謝，改善心肌營(yíng)養(yǎng)，降血脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用；血竭能明顯減慢心率，降低心肌耗氧量，增加冠脈流量，并使缺氧心肌細(xì)胞的乳酸脫氫酶的釋放減少，降低心律失常。以上藥理學(xué)研究表明，通脈方君臣佐使諸藥均具有防治血管再狹窄，抗血小板聚集，改善循環(huán)等作用，為防治ISR提供藥理學(xué)依據(jù)。

3.3 炎癥因子對(duì)再狹窄的影響 臨床研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)導(dǎo)致中性粒細(xì)胞和血小板活化，冠狀竇和外周血均檢測(cè)出高濃度細(xì)胞活化產(chǎn)物，這些活化產(chǎn)物增高程度與后期再狹窄及心臟事件發(fā)生率密切相關(guān)，提示手術(shù)過(guò)程激活的早期炎癥反應(yīng)對(duì)臨床預(yù)后有重要影響，hs-CRP是一種急性時(shí)相產(chǎn)物，常看作全身性炎癥標(biāo)志物，其與冠心病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)，hs-CRP幾乎貫穿動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展及至斑塊破裂全過(guò)程，且隨著慢性炎癥進(jìn)展，病情加重，hs-CRP水平逐漸增高，對(duì)斑塊穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)有較高敏感性和精確性[15]。

PTCA術(shù)后血清hs-CRP水平和遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)系密切，相反術(shù)前和遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)不強(qiáng)，術(shù)后炎癥加強(qiáng)機(jī)制不僅與術(shù)前體內(nèi)高反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)，而且與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?，F(xiàn)有資料表明炎癥可通過(guò)多種途徑及系列病理、生理變化促進(jìn)內(nèi)膜增生、血栓形成和血管重構(gòu)而發(fā)生再狹窄，其機(jī)制是多方面，成形術(shù)中、術(shù)后對(duì)這種炎癥反應(yīng)的干預(yù)，將來(lái)可能成為預(yù)防再狹窄的一個(gè)重要手段[16]。

臨床研究已證實(shí)，血管成形術(shù)后C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度與術(shù)后ISR程度有關(guān)[17-18]。Giovanna等[19]分別檢測(cè)PTCA術(shù)后6 h，24 h，48 h與72 h血漿CRP濃度，并在術(shù)后6個(gè)月造影發(fā)現(xiàn)術(shù)后CRP水平愈高，其6個(gè)月后ISR的發(fā)生率愈高。作用機(jī)制可能與機(jī)體的自身免疫反應(yīng)有關(guān)[20]。近些年隨著對(duì)炎癥反應(yīng)與PTCA術(shù)后IRS關(guān)系研究深入，hs-CRP受到廣泛重視。本臨床研究表明，在術(shù)后常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服通脈方可明顯降低血清hs-CRP水平。

3.4 血清IL-6對(duì)ISR的影響 IL-6來(lái)源于單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性拉細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，不僅可激活單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，促進(jìn)多種黏附分子釋放，促進(jìn)血小板和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和黏附，誘導(dǎo)肝臟急性反應(yīng)蛋白如hs-CRP的產(chǎn)生。研究顯示[21]支架植入術(shù)后IL-6水平升高，與再狹窄發(fā)生有關(guān)。在支架植入術(shù)過(guò)程中，機(jī)械牽拉、血管損傷、低氧，活化血管壁細(xì)胞、單核/巨噬內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致IL-6合成增多，刺激釋放多種血管活性物質(zhì)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后ISR的形成。研究顯示[22]對(duì)32例左冠狀動(dòng)脈單獨(dú)狹窄病變的枷性心臟病病人進(jìn)行PTCA術(shù)后立即冠狀竇取血，測(cè)定血漿IL-6濃度，6個(gè)月后進(jìn)行血管造影隨訪復(fù)查，結(jié)果顯示，PTCA后冠脈竇血內(nèi)IL-6濃度增高，其濃度變化與和PTCA術(shù)后的后期管腔丟失指數(shù)呈對(duì)目關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服通脈方明顯降低術(shù)后IL-6水平，表明通脈方可降低和支架植入術(shù)后血清IL-6濃度，從而抑制術(shù)后ISR的形成。

3.5 TNF-α和ISR的關(guān)系 TNF-α是由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的具有多種生物效應(yīng)細(xì)胞因子，近年發(fā)現(xiàn)血管平滑肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生TNF-α，其主要作用是對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性，破壞細(xì)胞，刺激血管VSMC增生，促進(jìn)血管新生內(nèi)膜和血栓形成。支架植入術(shù)造成冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜的機(jī)械性損傷，引起血管內(nèi)膜的炎性反應(yīng)，致使炎性細(xì)胞如巨噬細(xì)胞等在損傷部位聚集并釋放出TNF-α，導(dǎo)致血漿TNF-α水平升高。后者可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生直接毒性作用，使內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損，從而促進(jìn)炎性細(xì)胞及血小板等黏附至內(nèi)皮細(xì)胞表面，促進(jìn)凝血過(guò)程；TNF-α還可通過(guò)抑制纖溶作用促進(jìn)凝血，結(jié)果導(dǎo)致血栓形成。此外，TNF-α還能刺激VSMC自分泌血小板衍生生長(zhǎng)因子，后者可使VSMC增生。本研究顯示通脈方通過(guò)早期降低血清TNF-α水平而抑制術(shù)后ISR的形成。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，支架植入過(guò)程伴隨炎癥反應(yīng)，介入術(shù)后炎癥反應(yīng)激活，炎癥因子大量釋放入血，水平升高；通脈方可有效抑制炎癥反應(yīng)，可能是通過(guò)抑制內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等黏附和浸潤(rùn)，減少血小板聚集，抑制炎癥細(xì)胞和血小板釋放各種黏附分子、細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子，進(jìn)一步減少VSMC增殖和遷移，抵抗再狹窄作用。因此抗炎癥作用可能是通脈方降低再狹窄率的機(jī)制之一，在早期發(fā)揮重要作用。

ISR是當(dāng)前國(guó)際醫(yī)學(xué)界面臨的難題，且一直未找到有效解決辦法，因此，近年來(lái)國(guó)內(nèi)許多中醫(yī)專家學(xué)者們?cè)噲D在中醫(yī)領(lǐng)域?qū)で笸黄?。值得注意的是，ISR發(fā)生發(fā)展過(guò)程與多種因素有關(guān)，因此只有盡可能打斷多種環(huán)節(jié)的影響，預(yù)防ISR才可能達(dá)到突破性的進(jìn)展。中藥成分復(fù)雜，應(yīng)用中藥治療疾病是通過(guò)多途徑、多靶點(diǎn)整合作用起效，因而采用中醫(yī)藥防治ISR具有一定理論意義和實(shí)用價(jià)值。中醫(yī)藥對(duì)防治ISR已進(jìn)行大量研究，并取得一定臨床效果。目前對(duì)中醫(yī)藥防治ISR的中醫(yī)理論探討、辨證分型研究及循證醫(yī)學(xué)方面研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因此今后應(yīng)針對(duì)ISR發(fā)病機(jī)制、中藥藥理作用做進(jìn)一步研究，而在臨床進(jìn)行大規(guī)模的前瞻、多中心研究及采用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)中醫(yī)藥防治ISR療效進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，需獲得西方國(guó)家藥物認(rèn)證，開發(fā)防治ISR的有效藥物，從而解決ISR。

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(本文編輯薛妮)

Clinical Research of Tongmai Decoction in the Prevention and Treatment of Restenosis in Patients with Qi Deficiency and Blood Stasis Syndrome after Percutaneous Coronary Intervention

Dai Guofang，Zhang Baozhu，Wang Fei

Luoyang First Hospital of Traditional Chinese Medicine，Luoyang 471000，Henan，China

Objective To observe the clinical effect of Tongmai decoction (TMD) in the prevention and treatment of restenosis in patients with qi deficiency and blood stasis syndrome after percutaneous coronary intervention (PCI). Methods One hundred and twenty patients with qi deficiency and blood stasis syndrome after PCI were randomly divided into two groups：control group (n=60) treated with routine treatment，and treatment group (n=60) treated with routine treatment and TMD for six months.The traditional Chinese medicine (TCM) syndromes， electrocardiogram (ECG)，and pathological changes showed in coronary angiography were observed.The levels of serum high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP)，tumor necrosis factor (TNF)-α and interleukin (IL)-6 were detested. Results Three patients terminated the test.The total effective rate of TCM syndromes was 92.98% in treatment group，which was significantly higher than that in control group(80.00%，P<0.05). The total effective rate of ECG was 89.47 in treatment group，which was significantly higher than that in control group(70.00%，P<0.05). The levels of serum hs-CRP，TNF-α and IL-6 were lower in treatment group than that in control group after treatment(P<0.05). The rate of restenosis was lower in treatment group than that in control group(P<0.05). Conclusion TMD can down-regulate the levels of serum hs-CRP，TNF-α and IL-6，reduce the rate of restenosis in patients with qi deficiency and blood stasis syndrome after PCI.

percutaneous coronary intervention；qi deficiency and blood stasis syndrome； Tongmai decoction；restenosis

河南省洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院(河南洛陽(yáng) 471000)，E-mail：903818631@qq.com

引用信息：代國(guó)方，張保珠，王菲.通脈方防治冠脈支架植入術(shù)后氣虛血瘀型病人再狹窄的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(2)：136-142.

R541.4 R289.5

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.02.003

1672-1349(2017)02-0136-07

2016-09-17)