楊峰

摘要：2009年，隨著《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》的發(fā)布，我國新一輪的醫(yī)改拉開了序幕，時隔七年，2016年在此基礎上又對該方案進行了進一步的完善。新醫(yī)改既為“看病難，看病貴”提出了建設性的解決途徑，又給醫(yī)療衛(wèi)生單位的內(nèi)部管控提出新的要求。在新醫(yī)改政策下，醫(yī)療衛(wèi)生單位如何能夠提升自身的管理水平呢？筆者認為，構(gòu)建合適的內(nèi)部控制制度是關鍵。本文以內(nèi)部控制為研究對象，通過分析新醫(yī)改政策對醫(yī)療衛(wèi)生單位的新要求和當前我國醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制存在的主要問題基礎上，并針對問題提出相應的解決對策。

關鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)療衛(wèi)生單位；內(nèi)部控制；問題；對策

一、新醫(yī)改對醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制的新要求

新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對醫(yī)療衛(wèi)生單位的經(jīng)營管理提出了新的挑戰(zhàn)，因此對其內(nèi)部控制制度的建設也提出了新的要求，具體體現(xiàn)在：

（一）新醫(yī)改引入的民營醫(yī)療和合資醫(yī)療促使醫(yī)療衛(wèi)生單位面臨的市場化競爭壓力較大，內(nèi)部控制的側(cè)重點應當向經(jīng)營管理風險管控側(cè)重

新醫(yī)改政策將民營醫(yī)院和合資醫(yī)院引入醫(yī)療衛(wèi)生體制，給原有的公立醫(yī)院帶來了競爭壓力，給衛(wèi)生管理行政事業(yè)單位的管理帶來了挑戰(zhàn)，壓力和挑戰(zhàn)的重點在于經(jīng)營管理風險的管控問題。因此內(nèi)部控制的側(cè)重點應當會隨著新醫(yī)改政策的實施而有所變化。

（二）新醫(yī)改建立的國家基本藥物制度和藥品招標采購制度改革給醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制提出了新內(nèi)容

國家基本藥物制度和藥品招標采購制度改革給醫(yī)療衛(wèi)生單位的內(nèi)部控制制度提出了新內(nèi)容，內(nèi)部控制制度這方面應當有具體的管控措施，以保證國家政策的落實，同時也可以有效規(guī)避采購方面舞弊行為和風險。

二、新醫(yī)改下醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制存在的問題

（一）醫(yī)療衛(wèi)生單位沒有建立完整的內(nèi)部控制框架體系

內(nèi)部控制框架是一個單位內(nèi)部控制執(zhí)行的基礎因素，國際上通用的框架體系是控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通和監(jiān)控五要素框架，而這五要素從它們彼此之間的關系來區(qū)分，可以分為三個層級，即治理層級、具體業(yè)務層級和監(jiān)督層級，其中控制環(huán)境和風險評估應當屬于治理層級，控制活動應當屬于具體業(yè)務層級，監(jiān)控則屬于監(jiān)督層級，信息與溝通貫穿于三個層級。但是在實踐中，大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生單位僅對具體業(yè)務層級的一些經(jīng)濟活動加以控制，而對治理層級和監(jiān)督層級不重視，造成本單位的內(nèi)部控制框架體系不完整，內(nèi)部控制效果不理想。

（二）各個框架層級存在的問題

1.治理層存在的問題

從上文的分析來看，治理層的主要任務在于為內(nèi)部控制提供一個有效的控制環(huán)境來規(guī)避醫(yī)療衛(wèi)生單位經(jīng)濟活動中的風險，以提升本單位的經(jīng)營管控水平。但是在實踐中，很多單位存在諸多問題：權責劃分不明確，存在領導層級過于權威的現(xiàn)象；對內(nèi)部控制的重視程度不夠，導致內(nèi)部控制環(huán)境建立的基礎較弱，不能有效實施；風險意識不足，未建立本單位的風險管控機制。

2.具體業(yè)務層存在的問題

控制活動主要是對具體業(yè)務的各項規(guī)范，醫(yī)療衛(wèi)生單位的具體業(yè)務一般包括本單位的預算管控、收支管控業(yè)務、政府采購業(yè)務、資產(chǎn)管理、項目建設和合同管理業(yè)務，本文僅對日常管理中容易出現(xiàn)問題的三個具體業(yè)務加以分析：

（1）預算業(yè)務

預算業(yè)務是醫(yī)療衛(wèi)生單位資金來源的重要途徑之一，對單位具有重要。正因為如此，很多單位在編制預算時，不以本單位的預算資金管控為主要目標，而以各種方式在編制預算時多申請資金，導致預算編制不符合實際，不具有科學性；在預算執(zhí)行中內(nèi)部預算指標分配不符合本單位各部門業(yè)務實際，存在財權與事權不匹配，對各部門履職和資金使用效率造成影響；對預算執(zhí)行情況缺乏分析和考核制度，不能及時發(fā)現(xiàn)預算執(zhí)行中存在問題和風險。

（2）采購業(yè)務

采購業(yè)務是醫(yī)療衛(wèi)生單位最容易出現(xiàn)舞弊行為的業(yè)務之一。雖然國家對政府采購業(yè)務進行了具體的規(guī)范，并在新醫(yī)改政策中也建立了國家基本藥物制度和藥品招標采購改革辦法，但是在實踐中，仍存在著不少通過減小采購數(shù)量和金額等方式來規(guī)避政府采購制度的約束，為個人舞弊創(chuàng)造條件的行為。

（3）項目建設業(yè)務

項目建設業(yè)務由于其資金量大，工期長等特性，在實踐中也存在許多問題：立項沒有可行性研究；違規(guī)或超標建設樓堂館所；項目招投標過程中存在舞弊行為；項目建設中虛列投資完成額和建設成本套取財政資金等問題。

3.監(jiān)督層存在的問題

內(nèi)部控制監(jiān)督是保證內(nèi)部控制制度有效執(zhí)行的關鍵因素，常見的內(nèi)部控制監(jiān)督主要包括自我評價、內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督三個層次。在實踐中，醫(yī)療衛(wèi)生單位對于內(nèi)部控制執(zhí)行過程和執(zhí)行效果的監(jiān)督主要依賴于外部審計監(jiān)督和上級單位的檢查監(jiān)督，對于自我評價和內(nèi)部監(jiān)督涉及較少，不能及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制執(zhí)行過程中存在的問題，防范風險。

三、新醫(yī)改下醫(yī)療衛(wèi)生單位如何建立內(nèi)部控制制度

（一）構(gòu)建治理層、具體業(yè)務層和監(jiān)督層三層級的完整內(nèi)部控制框架

國際通用的五要素內(nèi)部控制框架理論全面囊括了單位的各項經(jīng)濟活動管控，但是對于醫(yī)療衛(wèi)生單位來說，從控制論的思想出發(fā)，內(nèi)部控制其實就是單位自身從發(fā)現(xiàn)問題到解決問題的動態(tài)過程，因此可以考慮從制度制定者即治理層、制度執(zhí)行者即具體業(yè)務層、制度執(zhí)行監(jiān)督者即監(jiān)督層的角度構(gòu)建一個較為清晰、簡單的內(nèi)部控制層級框架，同時對各個層級的職權和業(yè)務加以規(guī)范，從而為內(nèi)部控制的實施夯實基礎。

（二）針對三個框架層級中存在問題的對策

1.治理層。醫(yī)療衛(wèi)生單位應當提升對內(nèi)部控制重要性的認識，為內(nèi)部控制的實施提供一個穩(wěn)定成熟的環(huán)境：建立內(nèi)部控制的組織框架，設置內(nèi)部控制的牽頭部門，負責組織協(xié)調(diào)內(nèi)部控制工作；甄別不相容崗位和職能部門，確保決策、執(zhí)行和監(jiān)督機制相互分離；建立重大決策、重大事項、重要人事任免和大額資金支付業(yè)務的聯(lián)簽制度，防止一人獨斷的現(xiàn)象；設定風險控制目標、風險識別、風險分析和應對的評估程序，建立風險評估機制，并定期形成風險評估報告，作為完善內(nèi)部控制的依據(jù)。

2.具體業(yè)務層

（1）預算業(yè)務。在預算編制過程中，嚴格遵循遵循 “上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”方法，由本單位各部門對當年的預算執(zhí)行情況進行評價，并在此基礎上對預算年度的收支規(guī)模和結(jié)構(gòu)進行預測，財會部門負責對預算項目細化并對部門上報的預算數(shù)據(jù)進行審核，確保所上報預算數(shù)據(jù)符合本單位實際且符合政策標準；財會部門在收到上級批復的預算指標后，要在內(nèi)部進行預算指標的分解控制，分解過程中要注意財權與事權相匹配，提高部門履職積極性和資金使用效率，任何個人不得無理由隨意調(diào)整所分解的預算指標；制定預算分析和考核機制，定期分析預算執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)預算中的問題并加以改進，對于預算考核要執(zhí)行獎罰措施，確保預算的有效性和嚴肅性。

（2）采購業(yè)務。采購業(yè)務是醫(yī)院產(chǎn)生舞弊的關鍵管理點之一。在實踐中，對于藥品采購權限要嚴格控制，對于符合新醫(yī)改政策中國家基本藥物制度和藥品招標采購辦法的，堅決按政策執(zhí)行，必要時可以采取采購人、付款人和監(jiān)督人相結(jié)合的辦法，集中批量采購，盡量減少一人負責采購業(yè)務的全過程；任何人不得通過減少采購規(guī)模、降低采購金額等方式來規(guī)避采購政策的限制來為個人謀私利；同時要做好采購藥品、耗材等的驗收工作，確保入庫藥品的數(shù)量與質(zhì)量。

（3）項目建設業(yè)務。對于項目建設業(yè)務，要進行可行性研究，應當建立與建設項目相關的審核機制；項目建設必須依法進行招標，并確保招標工作的公平、公開和公正；項目建設中，必須實施項目資金的?？顚Ｓ茫魏蝹€人不得截留和挪用資金；對于大額的工程款支付，要實行聯(lián)簽制度，避免一人簽批，確保資金的安全；不得虛列項目投資完成額和建設成本套取財政資金，防范財務管理風險。

3.監(jiān)督層。醫(yī)療衛(wèi)生單位應當建立對內(nèi)部控制的內(nèi)部監(jiān)督機制，不能完全依賴于外部監(jiān)督。在實踐過程中，要建立內(nèi)部控制的自我評價機制，即對內(nèi)部控制制度設計的合理性、全面性、重要性和適應性作出相應的評價，以確保內(nèi)控制度的控制設計是有效的；同時還要對內(nèi)部控制的執(zhí)行過程進行內(nèi)部監(jiān)督，即定期或不定期對內(nèi)部控制的執(zhí)行情況進行檢查和考核，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以改進。

四、結(jié)束語

本文從新醫(yī)改政策對醫(yī)療衛(wèi)生單位的內(nèi)部控制的影響為出發(fā)點，按照構(gòu)建的醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制框架體系為基礎，對每一個框架層級的現(xiàn)狀加以分析，并針對問題提出相應的優(yōu)化措施。但是應當看到，內(nèi)部控制制度的建設和實施是一個長期的過程，醫(yī)療衛(wèi)生單位要抓住新醫(yī)改這一政策契機，及時修訂和完善本單位內(nèi)部控制中的薄弱環(huán)節(jié)，促進單位經(jīng)營管理的健康持續(xù)發(fā)展。

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（作者單位：湖北省孝感市孝南區(qū)衛(wèi)生會計核算中心）