蔡金棟 李麗輝

（1.臨清市第一中學 山東臨清 252600;2.上海體育學院運動科學學院 上海 200438）

肌筋膜疼痛綜合征(Myofascial Pain Syndrome,MPS)是一種常見于肌肉骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)為局部疼痛或牽涉性疼痛的慢性疾病，又稱肌筋膜炎，常因疼痛的緣故而使該病患者并發(fā)肌肉無力和活動阻滯等問題。治療肌筋膜疼痛綜合征的關鍵是滅活激痛點，消除肌緊張，打破疼痛-痙攣-缺血-疼痛的惡性循環(huán)，使受損部位肌肉間的活動恢復正常。目前治療肌筋膜疼痛綜合征的方法主要有口服藥物、激痛點注射、推拿按摩和物理治療等，但這些方法只能起到緩解[1-4]。運動醫(yī)學在我國有著悠久的歷史，運動療法的理論基礎是人類身心的運動或訓練適應理論，即人類經(jīng)過反復進行相關的軀體活動，從而逐步產(chǎn)生生理、代謝和精神等多方面的身體適應性改變。近年來，運動干預研究再次引起人們的關注，這為肌筋膜疼痛綜合征的治療提供一種良好的選擇方案。為探討運動干預療法對肌筋膜疼痛綜合征患者的治療效果，本文利用Meta法對近年來國內(nèi)外相關文獻資料展開了整理和分析研究。

1 材料與方法

1.1 研究對象

納入標準：(1)研究對象：確診為肌筋膜疼痛綜合征;(2)文獻類型。臨床隨機對照試驗；(3)干預措施。運動干預作為治療該病的方案之一，且除治療方法不同外，其他因素在觀察組與對照組患者中無顯著差異；(4)研究指標。疼痛強度和殘疾狀況；(5)文獻語言。中文或英文。排除標準：(1)動物實驗；(2)原始文獻資料中的研究對象沒有確切診斷為MPS的；(3)研究類型不是隨機對照研究的；(4)無法得到全文;(5)其他不能納入研究的。文獻需全部符合納入標準，且不存在任何滿足排除標準的情況。

1.2 檢索策略

應用計算機在英文數(shù)據(jù)庫(包括Web of Science、Pubmed、Google Scholar和Cochrane Library)和中文數(shù)據(jù)庫(包括CKNI和萬方數(shù)據(jù)庫)中應用關鍵詞(包括myofascial pain syndrome、exercise and myofascial pain、肌筋膜疼痛和運動干預等)檢索建庫起至2017年1月期間發(fā)表的全部相關文獻資料。

1.3 文獻篩選

對檢索得到的有關MPS的文獻題目和摘要進行仔細閱讀，對照納入和排除標準剔除不符合研究要求的文獻；獲取不能確定是否納入還是去除的近似文獻的全文，認真仔細研讀，然后確定該文獻的去留；閱讀并篩選收入文獻的相關參考文獻，檢索這些參考文獻，以便能夠獲得更多相關文獻，充實研究資料，防止漏項。

1.4 數(shù)據(jù)提取

文獻的基本情況：作者、發(fā)表年份和樣本量等；納入文獻中患者的基本特征：性別、年齡等；干預措施：試驗組與對照組患者的采用的相關干預措施情況；結(jié)局指標：評價指標及其評價時間。

1.5 質(zhì)量評價

納入文獻質(zhì)量的髙低會影響Meta分析的結(jié)果質(zhì)量。為了使納入文獻的質(zhì)量較為可靠，保證研究結(jié)果的可信度，本文采用Cochrane法對納入文獻的選擇、實施、測量和失訪等6個方面的偏倚情況進行了評估。研究對照文獻的偏倚風險評估標準對每一個條款進行嚴格的判定（低風險、髙風險和不清楚）。

表1 納入研究的基本情況

圖1 短期的運動干預與不干預或極少干預對疼痛程度的影響

圖2 短期運動干預與其他治療方法療效比較

1.6 統(tǒng)計分析

本研究利用RevMan Manager 5.2分析軟件對納入文獻中提取出來的研究數(shù)據(jù)展開Meta分析。本研究中對篩選出的目的文獻資料異質(zhì)性情況的檢驗采用了Q與I2統(tǒng)計量。若檢驗結(jié)果表現(xiàn)為P>0.10和(或)I2<50%時，說明各目的文獻的研究之間的異質(zhì)性不明顯，此時可采取固定效應模型(fixed effects model)進行Meta分析；如果P<0.10并且I2>50%，表明各目的文獻的研究之間存在高度異質(zhì)性，首先應進行異質(zhì)性的有關分析和處理，對異質(zhì)性仍沒有辦法消除的文獻，可采用隨機效應模型(random effect model)進行Meta分析。本研究以森林圖的方式表示研究資料的Meta分析結(jié)果，當森林圖中表示95%CI的橫線與無效豎線有交點時，則表示試驗組與對照組差異無統(tǒng)計學意義，即試驗因素無效；當森林圖中表示95%CI的橫線位于無效線右側(cè)，并與無效豎線沒有交點時，則說明試驗組均數(shù)大于對照組；當森林圖中表示95%CI的橫線位于無效豎線左側(cè)，并與無效豎線沒有交點時，則說明對照組均數(shù)大于試驗組。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻檢索結(jié)果

依照制定好的檢索策略，在數(shù)據(jù)庫中共檢索出893篇可能相關的中英文文獻資料。剔除80篇重復的文獻，結(jié)合文獻納入和排除的規(guī)定認真閱讀剩余813篇文獻的標題或摘要后，進一步剔除了不符合要求的文獻資料771篇，進一步獲取并研讀剩余文獻的全文，最終8篇文獻納入Meta分析，包括1篇中文文獻和7篇英文文獻。

2.2 納入研究的基本情況

納入研究的基本情況如表1所示。納入的文獻資料發(fā)表于2003——2016年期間，其中有7篇英文文獻和1篇中文文獻，這些資料的研究均采用了隨機對照試驗，研究的樣本量從20例到148例不等。納入分析的研究中，研究對象的平均年齡在19～56歲，肌筋膜疼痛綜合征導致的疼痛區(qū)域主要分布于頸部、肩部、口面部及附屬骨骼等，其中有一個研究沒有具體描述疼痛的區(qū)域。有4篇研究報道了研究對象的疼痛時間，他們的疼痛持續(xù)時間均在3個月以上。納入研究中，有5個研究是比較運動干預與無任何干預對肌筋膜疼痛綜合征的影響，3篇比較了運動干預與其他治療方式（比如藥物、電療法和干針療法等）干預對肌筋膜疼痛綜合征的影響。運動干預的頻次在1～5次/周，治療周期為1～8周。納入的研究中，有3個研究的評價指標是疼痛強度，2篇評價的是殘疾程度。

2.3 質(zhì)量評價

隨機序列產(chǎn)生：采用隨機數(shù)字表對文獻進行隨機化，結(jié)果提示為低風險的文獻有5篇，剩余3篇文獻資料中沒有詳細解釋所選取的隨機方法，僅提及“隨機”字樣，無法判斷風險高低；分配方案隱藏：納入分析的8篇文獻資料都沒有涉及分配方案隱藏的相關描述；研究者和受試者雙盲：納入文獻均未提及是否雙盲，因沒有足夠信息，無法判斷風險的高低；研究結(jié)局盲法評價：納入文獻因沒有足夠信息，無法判斷風險的高低；結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性：納入研究的8篇結(jié)局數(shù)據(jù)均正確完整，或?qū)κгL數(shù)據(jù)進行了科學合理的解釋，因此結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性方面風險較低；選擇性發(fā)表：納入研究的8篇文獻都沒有充足的信息來判斷風險的高低情況；其他來源偏倚：研究均為引入其他來源的偏倚，判斷為低風險。

2.4 Meta結(jié)果分析

如圖1所示，納入的研究Edwards等(2003)[5]、Gavish等(2006)[6]、Trampas等(2010)[7]、Buttagat等(2016)[10]和Acar等(2012)[9]等5篇文獻資料顯示，短期的運動干預與不干預或極少干預相比，具有更加顯著的療效[MD=-1.97，95CI(-6.2，1.1)]，尤其是Buttagat等(2016)[10]和Acar等(2012)[9]等人研究中的拉伸和力量鍛煉對于改善肌筋膜疼痛綜合征的疼痛程度效果更好[MD=-2.4，95CI(-6.2，-2.5)]。Gavish等(2006)[6]的研究證明，短期的運動干預與極少干預對肌筋膜疼痛綜合征導致的殘疾影響差異不顯著[MD=-0.3，95CI(-1.2，0.2)]。如圖2所示，蔡春水等(2011)[4]、Cho等(2012)[8]和Lari等(2016)[11]等的研究證實，短期運動干預治療對MPS疼痛程度的療效與藥物治療、體外沖擊波治療和干針治療的效果相似，差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.2，95CI(-1.3，0.5)]。

3 討論

肌筋膜疼痛綜合癥(Myofascial Pain Syndrome,MPS)是一種表現(xiàn)為腰背、肩頸等部位局部或牽涉疼痛，可累及身體其他骨骼肌肉的臨床常見的肌肉骨骼系統(tǒng)的慢性疾病，多見于成年人和老年人，患者常因疼痛而影響正常活動。目前，有關于MPS的形成機制的研究結(jié)果仍然存在較大的爭議，Simons等提出的“整合假說理論”當前被廣泛接受[12]。同時，關于MPS的診斷標準至今也尚未完全達成一致，當前最常用的是Simons出的肌筋膜疼痛綜合征診斷標準[12]。其診斷的主要條件是患者有局部疼痛存在，受累肌肉可觸及到緊張條帶有明顯刺痛點，且該刺痛點相關部位牽涉痛或其他異常感覺，并出現(xiàn)一定程度運動受限現(xiàn)象；次要條件為：(1)當按壓患者激痛點時，疼痛等癥狀可以再現(xiàn)；(2)刺激激痛點，能引起局部抽搐發(fā)生；(3)受累肌肉牽張活動訓練及激痛點注射治療能有效緩解患者疼痛癥狀；當患者同時滿足主要條件和一個及以上次要條件時，可確診為肌筋膜疼痛綜合征。Simons提出的肌筋膜疼痛綜合征診斷標準存在較大的局限性，其準確性嚴重依賴于檢查人員的臨床經(jīng)驗和觸診手法，其敏感性和特異性均較低。雖然當前對于MPS發(fā)病機制及其診斷標準的認識尚未達成一致，但研究者普遍認為肌肉的直接或間接創(chuàng)傷和微創(chuàng)是導致MPS發(fā)病的因素，其易感因素包括長時間的姿勢不當、骨骼不對稱、關節(jié)退行性變、骨折、局部肌肉重復刺激、睡眠障礙、體育不足鍛煉、肌肉過度疲勞、營養(yǎng)不良、缺鐵性貧血和維生素缺乏等[13]。因此，治療肌筋膜疼痛綜合征的關鍵是滅活激痛點，消除肌緊張，打破疼痛-痙攣-缺血-疼痛的惡性循環(huán)，使受損部位肌肉間的活動恢復正常。

根據(jù)治療手段的不同，肌筋膜疼痛綜合征的治療方法可分為口服藥物治療、激痛點注射、推拿按摩和物理治療等。藥物治療(比如非甾體抗炎藥類和鎮(zhèn)痛藥類)多是通過消炎、鎮(zhèn)痛和松弛肌肉等方式使患者的癥狀緩解，很難徹底治愈肌筋膜疼痛綜合征[14]。激痛點注射(常用的有局部麻醉劑、肉毒素和無菌生理鹽水等)通過緩解肌肉的持續(xù)性收縮和神經(jīng)纖維極化而達到持久鎮(zhèn)痛的作用。針刺是通過緩解軟組織痙攣、促進疼痛區(qū)域血液循環(huán)、消炎和抑制大腦皮層的疼痛中樞而起到對MPS患者止疼的作用。推拿按摩能夠?qū)颊叩钠つw、肌肉和關節(jié)等多個部位給予直接的力學刺激，能夠進一步通過間接的神經(jīng)反射及體液循環(huán)來對患區(qū)周圍和全身產(chǎn)生許多有益影響，可以明顯緩解肌肉緊張程度。物理治療與其他治療肌筋膜疼痛綜合癥的方法相比，不僅安全無創(chuàng)且費用較低，特別適用于那些不愿意或不適合進行侵入性治療的患者。當前物理治療方法也有多種，主要包括電刺激、冷療和熱療、手法治療、超聲波、體外沖擊波和運動療法等。

本綜述評估了運動干預對肌筋膜疼痛綜合征導致的疼痛嚴重程度和殘疾程度的影響。綜述利用Edwards等(2003)[5]、Gavish等(2006)[6]、Trampas等(2010)[7]、Buttagat等(2016)[10]和Acar等(2012)[9]等5篇文獻資料比較分析了運動干預與極少或無任何干預對肌筋膜疼痛綜合征導致的疼痛嚴重程度的影響狀況，利用蔡春水等(2011)[4]、Cho等(2012)[8]和Lari等(2016)[11]等3篇文獻資料對比了運動干預與其他干預（包括干針治療和電療等）對肌筋膜疼痛綜合征引發(fā)的疼痛嚴重程度的影響情況。雖然這些文獻資料均不能證實運動干預治療肌筋膜疼痛綜合征引發(fā)的疼痛的臨床應用價值情況，但有許多研究認為運動對體重保持、骨密度和生活質(zhì)量的提高有重要的意義，且至今仍沒有報道顯示運動對身體的害處，因此，運動療法的使用還是具有重要意義的。此外，比較Buttaga等(2016)[10]和Acar等(2012)[9]等人的文獻資料可以發(fā)現(xiàn)，拉伸和力量類的運動或訓練對緩解肌筋膜疼痛綜合征的疼痛癥狀具有非常明顯的效果，他們的研究均證實，拉伸和力量運動治療肌筋膜疼痛綜合征的效果優(yōu)于其他的運動干預方法。

4 結(jié)語

綜上所述，運動干預是治療肌筋膜疼痛綜合征的一種安全、無創(chuàng)且費用較為低廉的物理療法，總體運動干預在短期內(nèi)對肌筋膜疼痛綜合征導致的疼痛具有中低度的療效，而拉伸和力量類的運動干預對其治療效果更佳，臨床上將針刺配合拉伸或力量鍛煉相結(jié)合治療肌筋膜疼痛綜合癥或能達到最佳效果，可為臨床醫(yī)生提供一定思路。