謝統(tǒng)明+羅文君+謝齊群

[摘要]目的探討觀察筋膜蒂皮瓣與腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法2012年12月～2015年6月，于我院收治的手指皮膚軟組織缺損患者中選取82例作為觀察對(duì)象，并根據(jù)其修復(fù)術(shù)的不同而分為兩組，其中觀察組41例采用筋膜蒂皮瓣修復(fù)，而對(duì)照組41例采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，比較其臨床療效。結(jié)果治療后6個(gè)月，觀察組臨床療效總優(yōu)良率（90.24%）明顯高于對(duì)照組（73.17%），差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的臨床療效優(yōu)于腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]筋膜蒂皮瓣；腹部帶蒂皮瓣；修復(fù)；手指；皮膚軟組織缺損

隨著我國(guó)社會(huì)的不斷進(jìn)步，手工業(yè)與農(nóng)業(yè)機(jī)械化也大幅度提高，從而致使我國(guó)手外傷發(fā)病率不斷增加，已高居外傷發(fā)病率第2位。而手指皮膚軟組織缺損在臨床上極為常見，在治療上大多數(shù)還是以不同類型的皮瓣修復(fù)為主。腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)是治療手指外傷性軟組織、間斷縫合關(guān)閉創(chuàng)面、修復(fù)手指生理功能的一種較好的手術(shù)方法。筋膜蒂皮瓣移植術(shù)可用于修復(fù)較大面積的甲床缺損，保留指體長(zhǎng)度，具有手術(shù)簡(jiǎn)便、預(yù)后良好等特點(diǎn)。鑒于此，為了更好的、更科學(xué)的修復(fù)手指皮膚軟組織缺損，本研究就治療上最常見的兩種修復(fù)方式，即“筋膜蒂皮瓣”與“腹部帶蒂皮瓣”修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的臨床療效，進(jìn)行深入的研究觀察，以期為其臨床治療提供可靠的參考依據(jù)，以便進(jìn)一步指導(dǎo)臨床手術(shù)的選擇。詳情報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2012年12月～2015年6月，于我院收治的手指皮膚軟組織缺損患者中選取82例作為觀察對(duì)象，并根據(jù)其修復(fù)術(shù)的不同而分為觀察組（筋膜蒂皮瓣）與對(duì)照組（腹部帶蒂皮瓣），每組各41例。觀察組；男24例（58.54%），女17例（41.46%）；年齡20～54歲，平均（35.2±10.5）歲。對(duì)照組男22例（53.66%），女19例（46.34%）；年齡23～55歲，平均（35.0±10.6）歲。并且，兩組患者一般資料差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有較高的臨床可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)；（1）臨床確診為手指皮膚軟組織缺損，且均為單指；（2）缺損面積1cmx1.5cm～1.5cmx2.0cm；（3）均及時(shí)入院治療，且簡(jiǎn)單包扎處理過；（4）入院前未接受過其他系統(tǒng)的手術(shù)治療；（5）謹(jǐn)遵醫(yī)囑，依從性高，積極配合；（6）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過；（7）患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)；（1）未成年患者和老年患者；（2）妊娠或哺乳患者；（3）皮膚缺損合并肌腱缺損的患者；（4）合并其他嚴(yán)重疾病的患者；（5）長(zhǎng)期服用激素類藥物或自身免疫性疾病者；（6）患者或家屬不同意參與本次研究。

1.3方法

1.3.1觀察組采用筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療；（1）取平臥位麻醉，患肢外展，將患肢放置于手術(shù)臺(tái)上，刷洗、消毒、清創(chuàng)、止血，并根據(jù)手指皮膚軟組織缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣面積；（2）于缺損患肢同側(cè)指背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)于近節(jié)或中節(jié)指背側(cè)（不宜超過指間關(guān)節(jié)），以手指撓背或尺背縱軸為皮瓣軸線；（3）皮瓣的切取平面為伸肌腿膜表面，皮瓣的切取界面是旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一側(cè)手指的側(cè)中線到對(duì)側(cè)的側(cè)后線，長(zhǎng)度≤4cm，皮瓣大小一般比手指缺損面積大10%；（4）自近向遠(yuǎn)在深筋膜下分離，保留蒂部位0.5～1cm，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面間作鋸齒狀皮膚切口，在真皮層至淺筋膜問分離，完成皮瓣的切??；（5）放松止血帶，檢查皮瓣血供，再將帶有筋膜蒂的皮瓣覆蓋在手指皮膚軟組織缺損區(qū)，皮瓣邊緣與創(chuàng)緣作無張力縫合，留置橡皮片引流；（6）術(shù)后常規(guī)處理，如抗感染、活血、制動(dòng)等對(duì)癥治療，并囑咐其臥床休息，此外遵醫(yī)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.3.2

對(duì)照組采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療；（1）同上；（2）于同側(cè)患肢腹部任意部位設(shè)計(jì)皮瓣，切開皮膚全層，脂肪層表面，掀起皮瓣，皮瓣蒂部不需要制成皮管；（3）微型隨意皮瓣蒂部殘留創(chuàng)面小，滲出少，凡士林覆蓋創(chuàng)面，腹部供區(qū)切口直接縫合。腹帶固定保護(hù)患肢，避免皮瓣?duì)坷⒄郫B，蒂部扭轉(zhuǎn)、受壓；（4）同上。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1臨床指標(biāo)觀察兩組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等臨床指標(biāo)。

1.4.2手指功能主要以手指屈伸功能是否受限、手指功能感覺是否恢復(fù)良好、患指是否耐磨（患指皮瓣反復(fù)摩擦后有潰瘍發(fā)生視為“不耐磨”，反之“耐磨”）、兩點(diǎn)辨別試驗(yàn)（患指皮瓣兩點(diǎn)辨別的感覺距離）等指標(biāo)進(jìn)行判定。

1.4.3臨床療效參考王宗立制定《帶蒂皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面與手功能效果評(píng)價(jià)》的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組患者治療后6個(gè)月的手指功能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；優(yōu)秀（16～20分）；良好（12～15分）；尚可（8～11分）；略差（0～7分）。總優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)x100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以（x±s）構(gòu)成，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]構(gòu)成，采用x²檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但觀察組患者住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組，且醫(yī)療費(fèi)用也明顯少于對(duì)照組，即觀察組臨床優(yōu)勢(shì)顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2兩組手指功能比較

6個(gè)月后，與對(duì)照組相較，觀察組患者手指屈伸功能受限人數(shù)明顯更少，患指耐磨人數(shù)（無潰瘍發(fā)生）明顯更高，且兩點(diǎn)辨別覺的平均距離更長(zhǎng)，兩組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效優(yōu)秀、良好、尚可、略差的人數(shù)分別為22例、15例、3例、1例，其總優(yōu)良率高達(dá)90.24%，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

從解剖學(xué)分析，“手”的組織結(jié)構(gòu)異常復(fù)雜且十分精細(xì)，是人體典型的致密結(jié)締組織，而手指外傷是手常見的損傷之一，一旦手損傷，其手指皮膚軟組織必定缺損。臨床上，關(guān)于手指皮膚軟組織缺損的修復(fù)方法多種多樣，但其臨床適應(yīng)癥及修復(fù)效果也是千差萬別的。因?yàn)樾迯?fù)手指皮膚軟組織缺損多伴有肌腱、血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)、故等組織的外露，故需要合適的皮瓣來進(jìn)行修復(fù)，而皮瓣的合理選擇將會(huì)直接影響其臨床修復(fù)效果，若選擇不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致其手指畸形，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的手指功能及美觀，給患者帶來了極大的不便和痛苦。

一般來說，給予手指皮膚軟組織缺損的皮瓣選擇，宜遵循幾個(gè)原則；（1）創(chuàng)面能用游離植皮修復(fù)的，不用皮瓣移植；（2）能用臨近部位皮瓣修復(fù)的，不用遠(yuǎn)處部位的皮瓣；（3）盡可能不破壞主要血管修復(fù)創(chuàng)面；（4）臨床經(jīng)驗(yàn)表明，皮瓣面積要>缺損面積的10%左右；（5）必須高度重視手指術(shù)后功能及美觀。在實(shí)際操作中，“筋膜蒂皮瓣”與“腹部帶蒂皮瓣”較為常用，故本研究也對(duì)其二者修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的臨床療效，進(jìn)行探討觀察。結(jié)果顯示；筋膜蒂皮瓣（觀察組）和腹部帶蒂皮瓣（對(duì)照組）修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的手術(shù)時(shí)間分別為（59.74±14.46）min、（55.24±15.50）min，無明顯差異（P>0.05）；但觀察組的住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用卻明顯低于對(duì)照組，有顯著差異（P<0.01）；并且，觀察組患者的手指屈伸功能、患者耐磨程度及兩點(diǎn)辨別試驗(yàn)，均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；此外，觀察組的臨床療效總優(yōu)良率高達(dá)90.24%，比對(duì)照組約高出了20個(gè)百分點(diǎn)，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論一致，進(jìn)一步印證了本文觀點(diǎn)。

究其根本原因是因?yàn)榻钅さ倨ぐ甑慕馄饰恢帽容^恒定，變異性較小，且對(duì)手指缺損區(qū)的損傷較小，該皮瓣不損傷主要?jiǎng)用}和神經(jīng)，手術(shù)簡(jiǎn)單、安全，重建的手指感覺良好，對(duì)手指端橫行、側(cè)方、指腹、指背皮膚缺損均適合，其致命缺點(diǎn)在于皮瓣面積切取不宜過大。而腹部帶蒂皮瓣雖然手術(shù)相對(duì)要簡(jiǎn)單點(diǎn)，但需二期斷蒂，病程長(zhǎng)、易導(dǎo)致患肢各關(guān)節(jié)僵硬，皮瓣臃腫、質(zhì)地差，且整體外觀及耐磨性不理想，感覺功能恢復(fù)差。所以，手指皮膚軟組織缺損選擇手指皮膚結(jié)構(gòu)相近、質(zhì)量好的指背筋膜蒂皮瓣不失為一種切之可行、行之有效的方案。

綜上所述，筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損，操作簡(jiǎn)單、成功率高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)術(shù)后手指功能恢復(fù)良好，且修復(fù)后手指皮膚色澤紅潤(rùn)飽滿，接近缺損皮膚原有的顏色，術(shù)后外觀較好，另外患指耐寒、耐磨，綜合效果較為優(yōu)秀，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。