李鵬飛，賈 楠，王立紅，靳憲輝，李家承，楊建博

(哈勵遜國際和平醫(yī)院骨病科，河北 衡水 053000)

頸后路4種手術(shù)方式對頸椎曲度及軸性癥狀的研究

李鵬飛，賈 楠*，王立紅，靳憲輝，李家承，楊建博

(哈勵遜國際和平醫(yī)院骨病科，河北 衡水 053000)

目的通過頸后路4種手術(shù)方式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)，觀察不同術(shù)式的選擇對患者術(shù)后頸椎曲度指數(shù)(cervical curvature index，CCI)、椎間隙高度及軸性癥狀(axial symptom,AS)的臨床意義。方法將MCSM患者134例隨機(jī)分為4組：全椎板減壓術(shù)(全椎板) 組34例；頸后路單開門椎管成形術(shù)(單開門)組35例；頸后路側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù) (側(cè)塊螺釘) 組33例；頸后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)(椎弓根釘)組32例。均行頸椎正側(cè)位X線、CT、MRI檢查。對4組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后引流量、康復(fù)時間、手術(shù)前后的神經(jīng)功能、CCI、 AS 進(jìn)行比較。結(jié)果4組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后引流量、康復(fù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；4組日本骨科協(xié)會評分恢復(fù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；單開門組、 側(cè)塊螺釘組和椎弓根釘組CCI丟失率低于全錐板組，側(cè)塊螺釘組和椎弓根釘組CCI丟失率低于單開門組(P<0.05)；側(cè)塊螺釘組和椎弓根釘組椎間隙高度丟失少于全錐板組和單開門組(P<0.05)；4組頸椎A(chǔ)S評分分布和明顯AS比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論頸后路椎板減壓后應(yīng)用內(nèi)固定效果良好；雖然對患者術(shù)后康復(fù)率無明顯影響，但可明顯增加頸椎穩(wěn)定性；能夠有效防止術(shù)后曲度丟失，減少術(shù)后嚴(yán)重AS的發(fā)生。

頸椎??；椎板切除術(shù)；治療結(jié)果

多節(jié)段重型脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)具有較高的致癱率。頸后路椎板減壓術(shù)是治療MCSM的主要方法[1]。目前，頸后路傳統(tǒng)術(shù)式包括：全椎板減壓術(shù)、單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。頸后路的內(nèi)固定方式包括：側(cè)塊螺釘、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)[2]。傳統(tǒng)頸后路手術(shù)切除C3～C7棘突及椎板完成減壓，致使頸椎后柱的穩(wěn)定性嚴(yán)重破壞。遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)患者頸椎有失穩(wěn)現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的軸性癥狀(axial symptom，AS)[3]。同時，脊柱外科醫(yī)師在決定頸后路術(shù)式中往往存在爭議，對頸后路不同術(shù)式在降低頸椎A(chǔ)S的觀點(diǎn)迥異。本研究通過隨機(jī)分組MCSM患者分別行4種頸后路手術(shù)，觀察其對頸椎曲度指數(shù)(cervical curvature index，CCI)、神經(jīng)癥狀以及AS的影響，明確其對維持頸椎穩(wěn)定及改善AS的臨床意義，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月—2013年5月我院收住的MCSM患者134例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者訴頸項部不適并四肢憋脹、麻木、僵硬、無力，踩棉感，行走不穩(wěn)；②查體示四肢肌肉力量減弱、肌張力增高，腱反射亢進(jìn)、Hoffman征陽性、Babinski征陽性；③影像學(xué)表現(xiàn)為多節(jié)段(>2)椎管變窄,脊髓嚴(yán)重受壓，符合多節(jié)段重型脊髓型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高齡(年齡>70歲)，嚴(yán)重心腦血管疾病、血液??；②嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病、惡性腫瘤；③嚴(yán)重精神疾病患者。隨機(jī)分為4組。接受頸后路全椎板減壓術(shù)(全椎板)組34例，男性23例，女性11例，年齡43～65歲，平均(53.1±7.9)歲；術(shù)后隨訪時間24～41個月，平均(35.4±3.8)個月；術(shù)前日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分為(10.0±3.1)分。頸后路單開門椎管成形術(shù)(單開門)組35例，男性24例，女性11例， 44～66歲，平均(55.2±7.2)歲；術(shù)后隨訪時間24～42個月，平均(36.5±5.2)個月；術(shù)前JOA評分為(9.7±2.6)分。頸后路減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)(側(cè)塊螺釘)組33例，男性23例，女性10例，年齡43～63歲，平均(56.2±5.8)歲；術(shù)后隨訪時間24～40個月，平均(33.8±5.6)個月；術(shù)前JOA評分為(9.9±3.2)分。頸后路減壓椎弓根釘固定術(shù)(椎弓根釘)組32例，男性22例，女性10例，年齡45～67歲，平均(54.8±8.9)歲；術(shù)后隨訪時間24～38個月，平均(34.4±3.2)個月；術(shù)前JOA評分為(9.5±2.1)分。4組性別、年齡、隨訪時間、JOA評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與作者或家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方式 手術(shù)均為全身麻醉。均由同一術(shù)者完成手術(shù)。采用俯臥位,后正中入路。全椎板組常規(guī)切除C3～7椎板，廣泛減壓。單開門組行常規(guī)后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，完成以左側(cè)為門軸、 C3～7椎板的單開門椎板減壓，并應(yīng)用縫線固定。側(cè)塊螺釘組常規(guī)于側(cè)塊中心點(diǎn)定位，以直角方位、偏外10 °方向植入螺釘，完成側(cè)塊螺釘植入后行全椎板減壓，并置入合適長度和曲度的固定棒。椎弓根釘組于術(shù)中顯露C3～7椎體側(cè)塊外側(cè)邊緣，C3～6在側(cè)塊椎弓根投影交匯處進(jìn)導(dǎo)針，C7在側(cè)塊水平中上四分線與垂直二分線交匯處進(jìn)導(dǎo)針，以平行終板、40～45 °翼角植釘，透視位置滿意后行C3～7全椎板減壓，之后置入合適長度和曲度的固定棒。術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除引流管，常規(guī)頸托固定2周。之后去頸托行頸部康復(fù)鍛煉。所有患者術(shù)后3、6、12個月行頸椎正側(cè)位復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)量化 由專人觀察測量并記錄手術(shù)時間、出血量、術(shù)后引流量、康復(fù)時間。神經(jīng)功能改善采用JOA評分系統(tǒng)。AS采用視覺模擬評分系統(tǒng)。CCI測量參考“Yoshihara(石原)”方法[4]。在頸椎側(cè)位X線片測量椎間隙高度并計算平均值，比較手術(shù)前后及隨訪時椎間隙高度的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用單因素方差分析和SNK-q檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組術(shù)中情況和康復(fù)時間比較 本研究所有患者均手術(shù)成功。手術(shù)過程中均無神經(jīng)根、脊髓及大血管的副損傷。4組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后引流量、康復(fù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)康復(fù)時間(d)全椎板組 34125±31255±53162±4913．1±2．8單開門組 35139±25250±45158±6014．0±3．0側(cè)塊螺釘組33131±30261±60166±5113．9±3．5椎弓根釘組32136±35266±51160±6613．5±2．2F2．6326．4991．6233．635P1．0510．1930．8351．365

2.2 4組各項指標(biāo)比較 4組JOA評分恢復(fù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；單開門組、 側(cè)塊螺釘組和椎弓根釘組的CCI丟失率低于全錐板組，側(cè)塊螺釘組和椎弓根釘組CCI丟失率低于單開門組(P<0.05)；側(cè)塊螺釘組和椎弓根釘組的椎間隙高度丟失少于全錐板組和單開門組(P<0.05)。見表2。

組別 例數(shù)JOA評分恢復(fù)率(%)CCI丟失率(%)椎間隙高度丟失(mm)全椎板組 3460．1±19．13．1±2．22．0±1．2單開門組 3561．1±21．22．4±1．5?1．6±1．0側(cè)塊螺釘組3360．5±19．81．5±0．5?#0．9±0．5?#椎弓根釘組3262．4±22．21．4±0．6?#0．7±0．4?#F0．77810．97316．779P0．9720．0000．000

*P<0.05與全椎板組比較 #P<0.05與單開門組比較(SNK-q檢驗)

2.3 4組術(shù)后頸椎A(chǔ)S比較 4組頸椎A(chǔ)S評分分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；將AS評分>5分的記為明顯頸椎A(chǔ)S，4組明顯AS比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 見表3，圖1，2。

表3 4組術(shù)后頸椎A(chǔ)S比較 Table 3 Comparison of axial symptoms of patients after operation in four groups (例數(shù))

圖1 患者，男，51歲，行側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)A、B．術(shù)前行MRI及CT檢查發(fā)現(xiàn)C3～4不穩(wěn)，C3～5椎間盤突出伴椎管狹窄，行頸后路側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)并進(jìn)行術(shù)中曲度矯正；C、D．末次隨訪X線片顯示C3～7棘突缺如，頸椎曲度及椎間高度得到恢復(fù)Figure1 Imagesof51?year?oldmanunderwentlateralmassscrewfixation圖2 患者，男，63歲，行頸椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)

圖1 患者，男，51歲，行側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)

A、B．術(shù)前行MRI及CT檢查發(fā)現(xiàn)C3～4不穩(wěn)，C3～5椎間盤突出伴椎管狹窄，行頸后路側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)并進(jìn)行術(shù)中曲度矯正；C、D．末次隨訪X線片顯示C3～7棘突缺如，頸椎曲度及椎間高度得到恢復(fù)

Figure1 Images of 51-year-olf man underwent lateral mass screw fixation

圖2 患者，男，63歲，行頸椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)

A、B.術(shù)前行MRI顯示C3～7椎間盤退變突出，椎管明顯狹窄，頸髓受壓嚴(yán)重，出現(xiàn)明顯高信號，行后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)；C、D.術(shù)后X線片顯示內(nèi)固定物位置良好，頸椎曲度及序列得到恢復(fù)

Figure 2 Images of 63-year-old man underwent cervical pedicle screw fixation

3 討 論

頸后路手術(shù)治療原理是通過后路椎板減壓，造成脊髓后漂移(頸椎生理前突存在為前提)。手術(shù)之后脊髓后移位可以避開前方壓迫，起到緩解脊髓及神經(jīng)根壓迫癥狀的作用。頸后路術(shù)式由于具有諸多優(yōu)點(diǎn)，使其得到廣泛應(yīng)用，如操作簡單、術(shù)野開闊、減壓節(jié)段長等。同時，還可以明顯降低術(shù)中脊髓意外受損的概率[5]。但是，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)單純的全椎板切除術(shù)嚴(yán)重破壞了頸椎后柱的結(jié)構(gòu)[6]。術(shù)后直接導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性變差、活動受限，患者術(shù)后常出現(xiàn)嚴(yán)重AS。患者訴明顯的頸肩部持續(xù)疼痛，長期存在頸肩部僵硬、無力、活動受限，嚴(yán)重影響了頸后路手術(shù)的療效。頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)雖然一定程度上保留了部分頸椎后柱結(jié)構(gòu)，但是頸椎后柱支撐和穩(wěn)定性仍然較差。長期隨訪發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后依然存在不同程度的AS。本研究亦發(fā)現(xiàn)，雖然4種頸后路手術(shù)方式對于脊髓壓迫的減壓效果確切，但是4種手術(shù)方式對于患者術(shù)后頸椎曲度和椎間隙高度丟失的影響不同。頸椎內(nèi)固定的應(yīng)用可以明顯改善頸后路術(shù)后頸椎不穩(wěn)的現(xiàn)象出現(xiàn)，同時說明頸椎后路內(nèi)固定的必要性。

國內(nèi)外學(xué)者對于頸椎后路手術(shù)的內(nèi)固定方法進(jìn)行了廣泛的研究。1970年，羅伊醫(yī)生率先應(yīng)用頸椎側(cè)塊螺釘治療頸椎不穩(wěn)并進(jìn)行了報道[7]。臨床應(yīng)用頸椎側(cè)塊螺釘可顯著提高頸椎后路術(shù)后穩(wěn)定性。并且頸椎側(cè)塊螺釘?shù)氖中g(shù)操作簡單、風(fēng)險小，目前在頸椎后路手術(shù)中已經(jīng)普遍應(yīng)用[8]。但文獻(xiàn)報道頸椎側(cè)塊螺釘治療后隨訪發(fā)現(xiàn)約28.6%病例出現(xiàn)不同程度的頸神經(jīng)根刺激癥狀，頸椎側(cè)塊螺釘松動率約為10%[9]。頸椎弓根釘開展較頸椎側(cè)塊螺釘技術(shù)稍晚，于20世紀(jì)90年代由阿布米醫(yī)生首先應(yīng)用頸椎弓根釘技術(shù)治療下頸椎創(chuàng)傷并取得成功。頸椎弓根釘技術(shù)雖然對術(shù)者操作要求較高，風(fēng)險稍大，但其生物力學(xué)實(shí)驗證明頸椎弓根釘穩(wěn)定性非常好。因此，頸椎弓根釘技術(shù)逐漸被學(xué)者們接受并廣泛開展[10]。有學(xué)者選擇相同直徑頸椎側(cè)塊螺釘和頸椎弓根釘在尸體上測量生物力學(xué)強(qiáng)度，結(jié)果顯示頸椎弓根釘生物力學(xué)強(qiáng)度及抗拔力等指標(biāo)均明顯優(yōu)于頸椎側(cè)塊螺釘[11]。疲勞實(shí)驗亦發(fā)現(xiàn)頸椎側(cè)塊螺釘松弛率較大，而頸椎弓根釘生物力學(xué)強(qiáng)度穩(wěn)定[12]。本研究全椎板組術(shù)后隨訪無斷釘脫釘?shù)惹闆r出現(xiàn)，也證明椎弓根螺釘術(shù)后能獲得滿意的生物力學(xué)性能，具有可靠的穩(wěn)定性。尤其是老年患者伴有骨質(zhì)疏松時，頸椎弓根釘?shù)膬?yōu)勢更為明顯。

患者頸后路椎板減壓術(shù)后出現(xiàn)AS較為常見[13]。頸后路術(shù)后AS亦是困擾脊柱外科醫(yī)師的棘手難題[14]。文獻(xiàn)報道頸后路術(shù)后AS發(fā)生率近五成[15]。導(dǎo)致AS發(fā)生原因尚有爭議[16]。有學(xué)者認(rèn)為其與頸后路大范圍的椎板切除和單開門擴(kuò)大成形手術(shù)破壞了頸椎骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性有關(guān)，最終導(dǎo)致頸椎術(shù)后失穩(wěn)、頸椎曲度及椎間高度丟失[17-19]。因此，為防止頸后路術(shù)后頸椎曲度、椎間高度丟失情況的發(fā)生,目前側(cè)塊螺釘及頸椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)得到廣泛開展[20]。通過頸椎內(nèi)固定器械的普遍應(yīng)用，明顯改善了術(shù)后頸椎曲度變化[21]。本研究發(fā)現(xiàn)頸后路手術(shù)中采用頸椎側(cè)塊螺釘和頸椎弓根釘后，術(shù)后隨訪頸椎曲度丟失、椎間隙高度丟失明顯小于單純?nèi)蛋鍦p壓術(shù)及單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。證明了4種手術(shù)方式的選擇對頸椎穩(wěn)定性的影響。同時，本研究發(fā)現(xiàn)頸椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性要優(yōu)于頸椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定，頸椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是4種手術(shù)方法中最堅定可靠的。但頸椎側(cè)塊螺釘和頸椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)的費(fèi)用較高，使其在一定程度上制約了頸椎內(nèi)固定技術(shù)的廣泛開展。本研究術(shù)前行MRI發(fā)現(xiàn)C3～7椎間盤退變突出，椎管明顯狹窄，頸髓受壓嚴(yán)重，出現(xiàn)明顯高信號。而行后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后X線片示內(nèi)固定物位置良好，頸椎曲度及序列得到恢復(fù)。

MCSM患者手術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查頸椎過伸過屈位X線片，對于手術(shù)前就存在明顯頸椎不穩(wěn)或者明顯AS的患者應(yīng)采用頸椎側(cè)塊螺釘或頸椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)[22-23]。同時，有學(xué)者報道對單側(cè)和雙側(cè)的頸椎內(nèi)固定方法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)采用單側(cè)的頸椎內(nèi)固定亦可以取得良好的臨床療效。為單側(cè)的頸椎內(nèi)固定提供了理論支持，同時頸椎單側(cè)植入內(nèi)固定亦可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。行頸后路內(nèi)固定過程中需要注意手術(shù)安全，術(shù)前要充分測量分析患者椎弓根的寬度、長度，矢狀面面積，外展、頭傾角度等數(shù)據(jù)。藉此提高術(shù)中置釘?shù)臏?zhǔn)確性及安全性，以減少對脊髓、神經(jīng)根及椎動脈的損傷。

綜上所述，4種頸后路手術(shù)方式治療MCSM均取得較好臨床療效。但頸后路椎弓根螺釘和側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)較全椎板切除術(shù)和單開門手術(shù)具有長期療效好、頸椎穩(wěn)定性好、AS發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。頸后路內(nèi)固定的應(yīng)用取得滿意療效，即刻增加了術(shù)后頸椎穩(wěn)定性。隨訪發(fā)現(xiàn)其可以有效維持頸椎曲度，明顯減少術(shù)后AS的發(fā)生。合理頸后路方式的選擇應(yīng)綜合考慮患者的情況，結(jié)合患者頸椎解剖結(jié)構(gòu)，制定個性化手術(shù)方案。

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(本文編輯：許卓文)

Investigation of four different posterior operative ways on curvature index and axial symptom for multilevel cervical spondylotic myelopathy

LI Peng-fei, JIA Nan*, WANG Li-hong, JIN Xian-hui, LI Jia-cheng, YANG Jian-bo

(Department of Orthopaedics, Harrison International Peace Hospital, Hengshui 053000, China)

Objective To investigate the clinical significance of four different posterior operative ways on cervical curvature index(CCI) and axial symptom(AS) in the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy(MCSM). Methods One hundred and thirty-four patients with MCSM were randomly divided into four groups in this study. 34 patients underwent traditional laminectomy， 35 patients underwent open-door laminectomy， 33 patients underwent lateral mass screw fixation， 32 patients underwent cervical pedicle screw fixation. All the patients were examined with X-ray, CT and MRI. The operation time, bleeding volume, postoperative drainage volume, recovery time, nerve function before and after operation, CCI and AS were compared in 4 groups. Results There was no significant difference in operation time, bleeding volume, postoperative drainage volume and recovery time among 4 groups(P>0.05) . There was no difference in Japanese Orthopaedic Association score recovery rate among 4 groups(P>0.05). The CCI loss rate of open-door laminectomy group, lateral mass screw group and pedicle screw group were less than that of traditional laminectomy group, the CCI loss rate of lateral mass screw group and pedicle screw group was less than that of open-door laminectomy group(P<0.05) . The intervertebral height of lateral mass screw group and pedicle screw group was lost less than that of traditional laminectomy group and open-door laminectomy group(P<0.05), There was no significant difference between the 4 groups in the axial symptoms and the distribution of AS(P>0.05). Conclusion Lateral mass screw and cervical pedicle screw fixation made a good clinical outcome. Although there was no significant effect on the postoperative recovery rate, the stability of cervical spine was significantly increased. They can effectively prevent postoperative curvature loss and reduce the occurrence of serious AS.

cervical spondylosis; laminectomy; treatment outcome

2016-03-29；

2016-04-14

李鵬飛(1985-),男，河北肅寧人，哈勵遜國際和平醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士研究生，從事脊柱外科疾病診療研究。

*通訊作者。E-mail:pengflyl @163.com

R681.5

A

1007-3205(2017)01-0024-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.006