張西凱，盧 娜，張 潔

(河北省滄州市中心醫(yī)院兒內(nèi)四科，河北 滄州 061000)

256例重癥手足口病患兒臨床特征再探討

張西凱，盧 娜，張 潔

(河北省滄州市中心醫(yī)院兒內(nèi)四科，河北 滄州 061000)

目的探討重癥手足口病的臨床特征，為早期識別手足口重癥病例提供依據(jù)。方法對256例手足口病患兒登記入院病情評估卡片，對重癥患兒臨床特征進行回顧性分析 ， 并對所有患兒進行血常規(guī)和咽拭子病毒分離， 部分病例行腰穿、頭部CT 和MRI。結(jié)果256例重癥患兒中EV71病毒陽性188例(73.4%)，柯薩奇A16型陽性18例(7.0%) ，腸道通用病毒陽性35例(13.7%)，病毒咽拭子培養(yǎng)陰性15例(5.9%)；256例患兒中104例頭部CT或MRI發(fā)現(xiàn)異常，表現(xiàn)為腦干、大腦灰質(zhì)區(qū)病變；重癥患兒中有6例為<6個月患兒，其中1例死亡，此年齡段容易轉(zhuǎn)成重癥；出現(xiàn)心率減慢、心血管嚴重衰竭表現(xiàn)18例，血常規(guī)中中性粒細胞異常193例(升高165例，降低28例)。結(jié)論重癥手足口病并非均由EV71病毒感染導(dǎo)致，部分病例入院時即出現(xiàn)心率減低、血壓降低等極危重癥表現(xiàn)，血中性粒細胞升高較白細胞升高更有利于判斷重癥病例，同時對于皮疹不典型的病例可診斷為“疑似手足口病例”。

手足口??； 肺水腫；腦干腦炎；高血壓

手足口病為腸道病毒感染引起的常見傳染病，5歲以下小兒多發(fā)[1]。其中少部分患兒為重癥病例，可能出現(xiàn)腦炎、腦干腦炎、腦膜炎、脊髓炎、心肌炎、下肢急性遲緩性癱瘓等并發(fā)癥[2]，危重病例可能很快出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，甚至心、肺、腦功能衰竭等危重狀態(tài)，并進一步導(dǎo)致患兒死亡[3]。盡管我國原衛(wèi)生部先后發(fā)布《手足口病診療指南(2010年版)》[4](以下簡稱指南)以及《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)》[5](以下簡稱共識)，但出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫或呼吸衰竭而進行機械通氣的危重癥病例仍時有發(fā)生，部分病例很快進展甚至死亡[6]。目前我國手足口病疫苗正在臨床研發(fā)階段[7]，但如何早期識別重癥手足口病仍然缺乏快速實用的方法。本研究分析我院收住院的重癥手足口病患兒，選取出便于醫(yī)生快速判定的臨床特征進行統(tǒng)計學(xué)分析并進行相關(guān)討論，旨在為臨床醫(yī)生快速判定重癥手足口病患兒提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月—2014年6月我院收住院的重癥手足口病患兒256例，男性155例(60.5%)，女性101例(39.5%)，年齡3個月～10歲，平均(23.2±8.2)個月。

1.2 病程 所有重癥患兒入院時病程均在1～5 d內(nèi)(以發(fā)熱或皮疹開始出現(xiàn)計算),入院前未出現(xiàn)發(fā)熱10例(3.9%)。發(fā)熱24 h內(nèi)出現(xiàn)重癥表現(xiàn)9例(3.5%)，發(fā)熱>24～48 h內(nèi)出現(xiàn)重癥表現(xiàn)12例(4.7%)，發(fā)熱>48～96 h內(nèi)出現(xiàn)重癥表現(xiàn)201例(78.5%) ，發(fā)熱>96 h出現(xiàn)重癥病例表現(xiàn)24例(9.4%)。

1.3 研究方法 2011年11月進行方案設(shè)計。2012年3月對兒科醫(yī)生、護士進行方法培訓(xùn)，制定手足口病入院病情評估卡片(包括體溫、癥狀和典型癥狀、血壓、心率、呼吸頻率、體征、血常規(guī)、輔助檢查、并發(fā)癥等)。2012年5月—2014年6月臨床應(yīng)用評估卡片，在患兒住院后1 h內(nèi)均給予病情評估，住院當日均行血常規(guī)、咽拭子手足口病毒分離等檢查，給予心率、血氧監(jiān)護，部分病例于住院期間行腰穿查腦脊液、頭CT或MRI、胸部X線片以及腦電圖等檢查，并依據(jù)指南診療方案給予降顱壓、利尿、鎮(zhèn)靜、免疫球蛋白等治療。診斷標準：①手足口病診斷依據(jù)《手足口病診療指南(2010版)》4.1條[4]；②手足口病重癥病例診斷標準依據(jù)《手足口病診療指南(2010版)》4.3.2條[4]。 2014年8月開始進行數(shù)據(jù)匯總，進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 256例手足口病患兒的癥狀和體征 256例患兒發(fā)熱≥48 h 者225例(88.0%)，易驚和(或)肢體抖動者203例(79.3%)，嘔吐者168例(65.6%)，意識障礙(包括精神欠佳、嗜睡、異?？摁[、昏迷等)256例(100.0%)，血壓異常215例[包括嚴重高血壓197例(77.0%)，血壓降低18例(7.0%)]，心率異常237例[包括心率增快219例(85.6%)，心率減慢18例(7.0%)]，氣促212例(82.8%)，呼吸節(jié)律異常134例(52.4%)，雙肺可聞及異常濕啰音126例(49.2%)，病理反射和腦膜刺激征陽性143例(55.9%)，白細胞異常178例[包括白細胞升高138例(53.9%)，白細胞降低40例(15.6%)]，中性粒細胞異常193例[包括中性粒細胞升高165例(64.5%)，中性粒細胞降低28例(10.9%)]，其他典型重癥表現(xiàn)(如驚厥、肢體癱瘓、瞳孔對光反射異常)63例(24.6%)。

2.2 病原學(xué)檢查結(jié)果 256例重癥患兒中EV71病毒陽性188例(73.4%)，柯薩奇A16型陽性18例(7.0%)，腸道通用病毒即除去EV71、柯薩奇病毒A16之外的腸道病毒陽性35例(13.7%)，病毒咽拭子培養(yǎng)陰性15例(5.9%)。另外，256例患兒中有184例(71.9%)于住院期間行腰椎穿刺查腦脊液并行手足口病毒檢測，其中有167例(65.2%)腦脊液壓力增高和(或)細胞數(shù)增多，有98例(38.3%)于腦脊液中檢出EV71病毒，有3例(1.2%)于腦脊液中檢出柯薩奇A16型病毒。

2.3 特殊檢查結(jié)果 256例患兒中有104例(40.6%)于頭CT或頭MRI發(fā)現(xiàn)異常，表現(xiàn)為腦干、大腦灰質(zhì)區(qū)病變；有182例(71.1%)行腦電圖檢查呈現(xiàn)異常慢波。

2.4 病情及轉(zhuǎn)歸 256例患兒有13例(5.1%)出現(xiàn)下肢單側(cè)肢體的癱瘓；30例(11.7%)行氣管插管術(shù)、呼吸機機械通氣，其中4例因呼吸機撤機困難行氣管切開置管；有1例(0.4%)于住院期間死亡，為4個月男孩；10例(3.9%)自動出院。

3 討 論

手足口病為小兒常見感染性疾病，消化道和呼吸道是重要的傳播途徑，由于部分重癥病例并非由EV71感染所致，故起病比較隱匿，臨床癥狀不典型，卻常常很快發(fā)展成神經(jīng)源性肺水腫、肺出血、腦干腦炎等危重狀態(tài)，常需機械通氣，部分患兒短時間內(nèi)死亡[6-7]。重癥手足口病病例遠期可出現(xiàn)弛緩性麻痹、腦功能障礙等后遺癥，近年來由于臨床醫(yī)生以及家長的重視，手足口病重癥病例正逐年減少。據(jù)統(tǒng)計，患兒從診斷手足口病到死亡的時間平均為0.5 d，從起病到死亡時間平均為3.5 d[7]。同樣本研究中246例(96.1%)患兒于發(fā)熱24～96 h內(nèi)出現(xiàn)重癥病例表現(xiàn)。因此，在手足口病發(fā)病早期及早預(yù)警并快速識別重癥患兒，進行相應(yīng)的處理，控制或阻斷其向“心肺腦功能衰竭”發(fā)展的“瀑布式”炎癥反應(yīng)過程仍然是降低手足口病重癥患兒病死率、致殘率，并減少住院時間、費用的關(guān)鍵[8-9]。

本研究中重癥手足口病患兒采用咽拭子PCR技術(shù)分離出的病毒大部分為EV71病毒，但也存在一部分柯薩奇A16型以及其他腸道病毒陽性的病例，這說明 EV71雖然是引起重癥手足口病的主要病原體，并不是唯一的病原體。因我院病毒分離技術(shù)有限，尚不能完全確診患兒的病毒類型。翻閱文獻，其他腸道病毒如柯薩奇病毒A組6型(CA6)、?？刹《?0型(Echo30)等也可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)重癥手足口病表現(xiàn)[1,10-11]。本研究結(jié)論與其一致。

指南及共識提出了諸如易驚、肢體抖動、呼吸節(jié)律異常等手足口重癥病例的診斷參考標準以及早期識別指標[4-5]，但由于手足口病原學(xué)的多樣性以及病情變化的差異性，其中許多指標已屬于危重表現(xiàn)，不利于臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)、識別重癥病例。本研究通過回顧性分析，總結(jié)以下與患兒病情嚴重程度有關(guān)的臨床特征。

本研究中有6例<6個月患兒，住院3 d后肺部并發(fā)感染1例，病情惡化，自動出院；因呼吸衰竭行氣管插管呼吸機機械通氣1例；合并有先天性心臟病3例，其中有1例因心跳、呼吸停止而死亡。文獻曾報道新生兒罹患手足口病甚至發(fā)展為重癥手足口病的病例[12-13]。6個月以內(nèi)嬰兒具有來自于母體的多種抗體，一般不易被感染，手足口病發(fā)病率較低。但本研究中6例此年齡段患兒均較嚴重，這可能與其自身免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，各器官臟器功能尚未成熟，容易合并有先天性心臟病、營養(yǎng)不良、貧血等，承受疾病打擊能力較差等多種因素有關(guān)。本研究提示<6個月的嬰兒一旦罹患手足口病，則很容易快速進展成為重癥，甚至危重癥病例，臨床醫(yī)生應(yīng)予密切注意。本研究中大部分重癥病例出現(xiàn)了嚴重高血壓，其高低與患兒疾病的嚴重程度有關(guān)。由于兒童無創(chuàng)血壓的測量受到年齡、體位、袖帶松緊以及患兒配合程度等因素的影響，而有創(chuàng)血壓監(jiān)測又對于技術(shù)及護理水平有較高的要求[14]，目前國內(nèi)外對于小兒高血壓的判定標準尚無統(tǒng)一指標，共識也只是指明了5歲以下小兒嚴重高血壓的定義[5]。目前臨床醫(yī)生工作中多采用袖帶法并根據(jù)患兒年齡判定其血壓是否正常，即嬰兒平均收縮壓=(月齡×2+68) mmHg，≥1歲兒童平均收縮壓=(歲×2+80)mmHg，舒張壓=2/3收縮壓來判定[15]。而2015版的《諸福棠實用兒科學(xué)》(8版)指出“高血壓值在新生兒>90/60 mmHg，學(xué)齡兒童>120/80 mmHg，下肢血壓較上肢血壓高10～20 mmHg”作為臨床判定小兒高血壓的標準[16]。本研究中測量血壓時采用袖帶法，并在測量中避免患兒劇烈運動或哭鬧，或以閃卡、燈光、語言等吸引患兒注意力的方式，多次測量后取平均值進行記錄，有效地提高了所測結(jié)果的準確性及可靠性。 本研究結(jié)果顯示重癥手足口病患兒血壓升高為其重要的臨床特征，但與上述高血壓或嚴重高血壓判定標準存在不同：1個月～2歲為收縮壓>100 mmHg，舒張壓>60 mmHg；>2～5歲為收縮壓>105 mmHg，舒張壓>65 mmHg；>5歲為收縮壓>110 mmHg，舒張壓>75 mmHg。此警戒標準相較于共識[5]嚴重高血壓的定義有所寬泛，可以更有利于早期識別出重癥手足口病病例。

本研究中18例患兒入院時出現(xiàn)了心率減慢、血壓降低等心血管嚴重衰竭的表現(xiàn)。大多數(shù)重癥手足口病患兒早期由于兒茶酚胺等遞質(zhì)的大量釋放出現(xiàn)心率增快、血壓增高，但隨著病情的進展，心血管系統(tǒng)以及顱腦受損程度的加重，出現(xiàn)心、肺、腦功能嚴重衰竭時，兒茶酚胺等遞質(zhì)耗竭，患兒心率、血壓反而出現(xiàn)下降，并可能在短時間內(nèi)出現(xiàn)心跳、呼吸停止，因此對于重癥手足口病患兒來說，心率的減慢、血壓的下降往往更提示其病情及其危重程度。這點在指南[4]和共識[5]中也有所體現(xiàn)。因此，臨床醫(yī)生在診治手足口病患兒時除了要重視患兒心率是否增快、血壓是否增高，更應(yīng)注意其心率是否異常減慢、血壓是否異常降低，以及時發(fā)現(xiàn)并警惕可能隨之出現(xiàn)的心跳停止[8]。

本研究中所有患兒均行血常規(guī)檢查，指南及共識中也均提到重癥病例白細胞計數(shù)明顯升高[4-5]。但本研究中對比分析重癥患兒白細胞計數(shù)以及中性粒細胞計數(shù)，發(fā)現(xiàn)手足口病重癥患兒更多出現(xiàn)中性粒細胞的升高，與白細胞計數(shù)的升高相比較更能體現(xiàn)出手足口病患兒疾病嚴重程度。因此，相較于白細胞升高，中性粒細胞升高對判斷手足口病情的嚴重程度更為有益[17]。這可能與手足口病重癥患兒細胞免疫功能因受病毒毒素抑制而降低、非特異性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)[18]。

本研究中所有患兒均符合手足口病診斷標準，即于手、足或臀部以及口腔出現(xiàn)皰疹、斑(丘)疹等表現(xiàn)，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)許多患兒出現(xiàn)了典型的易驚、肢體抖動等神經(jīng)系統(tǒng)受累，甚至出現(xiàn)肺水腫、肺出血等心肺功能衰竭的危重表現(xiàn)。僅有口腔黏膜或咽峽部皰疹或黏膜疹而手、足或臀部皮膚不明顯的患兒，指南不建議診斷為手足口病。臨床醫(yī)生通常診斷為皰疹性咽峽炎，其病原體可為EV71、柯薩奇A16等[19]。其中的部分患兒病情進展可出現(xiàn)手、足或臀部的皮疹或皰疹，而成為典型的手足口病例。目前國人對于手足口病的重視程度逐年升高，對其疾病進展可能出現(xiàn)的危重情況均有所了解，而對于皰疹性咽峽炎則知之甚少，因此對于上述患兒僅診斷為皰疹性咽峽炎難以引起家長的足夠重視。對于上述僅有口腔黏膜或咽峽部皰疹或黏膜疹而手、足或臀部皮膚不明顯的患兒，如果病原學(xué)證據(jù)缺如時，可診斷為“疑似手足口病例”，不診斷為皰疹性咽峽炎，同時再次行病原學(xué)檢查，密切隨診，向家屬解釋清楚病情，然后根據(jù)復(fù)診情況確定或排除手足口病。

總之，手足口病危重型病死率較高，病情兇險，早期識別手足口病重癥病例并給予正確及時的處理是減少病死率、后遺癥率的關(guān)鍵[20]。由于小兒生理機能的特殊性、體格檢查時不能完全配合、手足口病病原的多樣性等多種因素的影響，制定可以快速判定手足口重癥病例患兒評分量表顯得尤為重要，這正是本研究即將開展的項目。

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(本文編輯：許卓文)

2016-11-04；

2016-12-11

張西凱(1979-)，男，河北冀縣人，河北省滄州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事小兒常見病、危重癥診治研究。

R512.5

B

1007-3205(2017)01-0092-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.022