鐘菊珍+袁虹+郭玉花+張應泉

[摘要]目的探討病案信息的管理在醫(yī)院管理中的應用和實際意義，從而提高醫(yī)院的管理水平，增強醫(yī)院的醫(yī)療水平及服務質(zhì)量。方法選取我院2015年1月～2016年1月數(shù)字化病案信息管理實施前后隨機抽選各5000份病案進行調(diào)查分析，對比分析數(shù)字化病案信息管理實施前后我院病案資料的利用情況（醫(yī)學教學、科學研究、醫(yī)療保險、患者個人）。結(jié)果實施后醫(yī)學教學、科學研究、醫(yī)療保險和患者個人對病案信息的利用率均明顯高于實施前（P<0.05）；數(shù)字化病案信息管理實施前，5000份的病案回收率為89.3%，病案歸檔率為87.3%，病案完好率為89.7%，病案事故發(fā)生率為2.1%，標準化操作規(guī)程在病案實施后，病案回收率、病案歸檔率與病案完好率幾乎為100%，病案事故發(fā)生率為0，與實施前比較各項指標差異均顯著（P<0.05）。結(jié)論醫(yī)院管理使用先進科學的管理理論與方法，對各類資源進行組織、計劃、控制、協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮整體功能，從而取得最優(yōu)綜合效益的管理過程。病案管理是醫(yī)院管理工作的一個重要組成部分，加強和完善病案信息管理是保證醫(yī)院系統(tǒng)正常運行和醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的關鍵。

[關鍵詞]病案；信息；醫(yī)院；歸檔率；數(shù)字化

隨著信息時代的進步，越來越多的行業(yè)使用上了電腦，很多公司，事業(yè)單位都實現(xiàn)了信息化管理，由于信息化管理在各個領域都體現(xiàn)出其優(yōu)越性，在醫(yī)院管理信息化進程中，電子病歷也因此得到了快速的發(fā)展。病案管理是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要組成部分，傳統(tǒng)病案管理采用紙質(zhì)記錄方法，已無法滿足科學化、精細化管理的要求，因此病案信息管理方式創(chuàng)新逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要問題之一。采用數(shù)字化病案信息管理是時代趨勢，其內(nèi)容主要包括病案信息的數(shù)字存儲、數(shù)字化病案信息的系統(tǒng)管理和維護及數(shù)據(jù)庫功能拓展等。針對該問題，我院于2015年開始，通過科學配備病案管理人員、電子病案系統(tǒng)以及歷史病案數(shù)字化管理，初步實現(xiàn)了病案信息化管理。本研究介紹了我院病案現(xiàn)代化信息管理的過程及體會。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月-2016年1月我院實施數(shù)字化病案信息管理5000份病案作為觀察資料，其中來自感染科955份，肝科910份，肺科809份，外科632份，內(nèi)科631份，婦產(chǎn)科382份，兒科450份，ICU 25份，眼科28份，耳鼻喉科30份，口腔頜面外科48份。另選擇2013年12月-2014年12月我院實施數(shù)字化病案信息管理前5000份病案作為對照資料，其中來自感染科902份，肝科900份，肺科869份，外科622份，內(nèi)科615份，婦產(chǎn)科466份，兒科441份，ICU 49份，眼科52份，耳鼻喉科48份，口腔頜面外科46份。

1.2方法

1.2.1人才培養(yǎng)與配備醫(yī)院領導意識到病案科的建設對醫(yī)院發(fā)展的重要性，根據(jù)醫(yī)院實際開發(fā)總床位數(shù)和病案存儲數(shù)量而增加配備病案工作人員，并且要求2015年病案室新入職員工需具有臨床醫(yī)學或者相關專業(yè)學歷，并取得國家編碼員資格證，掌握一定的臨床醫(yī)學、基礎醫(yī)學、醫(yī)院管理學理論基礎，還能熟練掌握國際疾病分類第10次修訂本（ICD-10）第2版、國際疾病分類第9版臨床修訂本手術(shù)與操作（ICD-9-CM-3）、計算機、統(tǒng)計學和病案管理學等專業(yè)知識，保持良好的溝通與聯(lián)系能力。要求從事病案管理的人員要有崇高的職業(yè)道德，了解國內(nèi)、外病案信息管理發(fā)展動態(tài)，積極參加相關專業(yè)的繼續(xù)教育和水平考試。

1.2.2歷史病案錄入醫(yī)院領導高度重視病案科的發(fā)展，分階段將1994年以后的所有歷史病案錄入電腦，在本院內(nèi)部分科室實施病案信息共享。從1994年開始所有病案首頁錄入電腦，根據(jù)病案屬性編排索引，使用國際疾病分類（ICD-10）和手術(shù)分類（ICD-9-CM-3）對病案進行分類；所有科室使用計算機系統(tǒng)記錄病案，醫(yī)院部分科室分享病案信息，并實現(xiàn)病案歸檔、檢索查詢、病案科學統(tǒng)計、病案備份等?？剖叶ㄆ陂_會總結(jié)、分析病案管理存在的問題并及時解決；以提高病案資料利用率。本院住院病案首頁電子系統(tǒng)，并根據(jù)本院實際情況開發(fā)住院病案首頁電子系統(tǒng)，由臨床醫(yī)生使用計算機在該病案首頁電子系統(tǒng)上填寫病案首頁的所有項目，在打印住院病案首頁時由系統(tǒng)自行生成，在病案管理的回收、整理、質(zhì)控、編碼、錄入、修正、裝訂、入庫上架、借閱、復印等環(huán)節(jié)中，各個崗位的工作人員通過用戶權(quán)限管理的用戶名和密碼登陸到病案系統(tǒng)，尚可通過病案查詢工具按檢索條件進行單份或者批量病案的查詢，實時掌握每一份病案的流通狀態(tài)。

1.2.3電子病歷開發(fā)與實施我院自2015年1月1日始使用參與研發(fā)的電子病歷系統(tǒng)，使醫(yī)師有了方便的書寫病歷工具，提高工作效率，體現(xiàn)將時間還給醫(yī)生，將醫(yī)生還給患者、提高醫(yī)療服務質(zhì)量的服務理念。

1.3觀察指標

對比分析數(shù)字化病案信息管理實施前后我院病案資料的利用情況（醫(yī)學教學、科學研究、醫(yī)療保險、患者個人）。比較病案在實施數(shù)字化病案信息管理前后的病案回收率、病案歸檔率、病案完好率以及病案事故發(fā)生率，比較實施前后的指標的差異性。

1.4統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS14.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間均值比較采用獨立樣本t/t檢驗，治療前后自身對照均值比較采用配對t檢驗；所有計數(shù)資料以頻數(shù)（f）表示，無序分類資料采用x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1數(shù)字化病案信息管理實施前后病案信息利用情況比較

實施后醫(yī)學教學、科學研究、醫(yī)療保險和患者個人對病案信息的利用率均明顯高于實施前（P<0.05）。見表1。

2.2數(shù)字化病案信息管理實施前后的管理效果比較

數(shù)字化病案信息管理實施前，5000份的病案回收率為89.3%，病案歸檔率位87.3%，病案完好率為89.7%，病案事故發(fā)生率為2.1%，標準化操作規(guī)程在病案實施后，病案回收率、病案歸檔率與病案完好率幾乎為100%，病案事故發(fā)生率為0，與實施前比較各項指標差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

病案管理水平反映了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平和體現(xiàn)醫(yī)務工作者的業(yè)務水平，傳統(tǒng)的病案管理模式無論管理內(nèi)容或管理手段都不能滿足快速發(fā)展的醫(yī)院管理需求，需從“保管型”向“開發(fā)利用型”轉(zhuǎn)變，變被動管理為主動管理，變被動服務為主動服務。

3.1我院傳統(tǒng)病案管理存在的主要問題

3.1.1病案管理人員配備不科學我院病案科工作人員部分是非病案信息管理專業(yè)人員，部分是因身體健康、年齡大等原因由臨床從事醫(yī)療或者護理工作而轉(zhuǎn)崗從事病案管理工作，未能熟練掌握病案管理專業(yè)的基礎理論、專業(yè)知識及實踐技能。臨床醫(yī)務工作者對病案管理工作人員有偏見，認為其所從事的工作對醫(yī)院的貢獻不大，嚴重打擊病案室工作人員的積極性。

3.1.2利用率低隨著病案資料的積累，其數(shù)量日趨龐大，手工查閱和抽調(diào)病案困難大，明顯降低病案信息資源的利用率，亦沒能為臨床醫(yī)療、教學、科研提供臨床資料。且部分病案可能面臨多個部門同一時段需要借閱，未能協(xié)調(diào)并最大限度地利用病案資源。

3.1.3被動型服務服務是病案信息管理的一個重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)病案管理通常僅被當成看管病案，其提供的服務也局限于被動型的服務，如提供醫(yī)務工作者查閱或者根據(jù)患者及家屬需求提供住院患者隨診、復查或報銷所需的病案資料。

3.1.4安全性低紙質(zhì)病案具有唯一性和不可再生性，維護病案原貌及完整性是病案管理工作的重要內(nèi)容。而防火、防蟲、防塵、防水與防潮、防光、防有害微生物也是紙質(zhì)病案繁重保護工作的主要內(nèi)容。當遇到自然災害（地震、洪水等）或者人為因素（日常使用磨損、丟失、被盜等）時，將對醫(yī)院造成無法彌補的損失和嚴重后果。

3.1.5顧客滿意度低病案科的服務分對內(nèi)和對外服務，其對內(nèi)服務對象主要是醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務工作者，其對外服務對象主要是患者及家屬或者代理人、商業(yè)保險公司、律師、公安、檢察院、法院等機關單位等），主要為其提供病案復印和查詢、借閱服務。隨著我院綜合實力的發(fā)展，10年間其出院人次已增加305%，為滿足內(nèi)、外顧客需求，病案管理人員工作壓力越來越大，由于抽調(diào)病案耗時相應延長，內(nèi)、外部顧客對病案科的不夠滿意。

3.1.6存儲空間大紙質(zhì)保存的住院病案每1000份需要占用庫房地面積10～12㎡。由于病案室所在樓層的局限性，我院使用的是開放式背對背固定病案架病案歸檔設備，為了緊湊安排并最大限度利用空問，兩排架子之間通道僅為35～40cm，未能達到國內(nèi)病案庫房兩排架子之間75～80cm寬通道的設置標準，給日常使用造成不便，也不利于消防安全。

3.1.7住院病案首頁手工填寫

住院病案首頁填寫要求清晰、完整、準確，且不得涂改，由于主觀或者客觀原因，導致醫(yī)師需要多次重復才能完成住院首頁的正確填寫，增加耗材和降低工作效率。且有些書寫不規(guī)范，給病案管理中的編碼、質(zhì)控、錄入、整理等環(huán)節(jié)帶來不必要的干擾。

3.1.8病案定位難病案回收后在歸檔入庫之前一般需要經(jīng)過整理、質(zhì)量控制、編碼、錄入、修正、裝訂幾個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)的每位操作者均需手工建立病案檢索登記本，耗費大量的時間和人力，工作繁瑣且出錯率高。而在上述處理過程中，有可能急需查閱或者復印其中的某份病案，那么就需要花費大量人工、時間和精力通過翻閱各個環(huán)節(jié)的病案，才能找到目標病案。及時、精確定位病案又是病案室工作人員面臨的另一挑戰(zhàn)。

3.2我院現(xiàn)代化管理主要實施措施

數(shù)字化病案信息管理具有諸多優(yōu)勢，（1）杜絕資料丟失和篡改：所有病案信息均被錄入計算機系統(tǒng)，且有訪問權(quán)限，有效保證病案資料的安全性；（2）病案錄入簡化、錯誤減少：病案信息均錄入計算機系統(tǒng)，減少人工筆錄造成的差異，計算機系統(tǒng)自動生成各項疾病編碼、手術(shù)操作編碼、患者信息、費用信息等，進一步降低差錯率；（3）病案認證提高病案管理的安全性：病案認證是數(shù)字化病案信息管理的功能之一，其用專業(yè)軟件對掃描過的病案圖像進行水印加密，經(jīng)加密的病案不能被再次修改，加密病案打印、復印后均顯示水印防偽標志，有效提高了安全性；（4）共享性好、成本低廉：數(shù)字化病案信息管理充分利用計算機、互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)優(yōu)勢，最大限度實現(xiàn)了資源共享，醫(yī)護人員可隨時隨地調(diào)用病案信息，工作效率明顯提高，且計算機數(shù)據(jù)庫存儲量大、無需人工保管，有效降低了病案信息的管理費用；（5）強大的檢索查詢功能：數(shù)字化病案信息管理滿足醫(yī)護人員快速、準確檢索查詢病案資料的需求，可通過病案號碼、患者姓名、手術(shù)編碼等多種方式查詢，也可以組合關鍵字使查詢更準確，此外醫(yī)護人員還可以將所需查詢結(jié)果進行打印、網(wǎng)上閱讀等，有效提高工作效率；（6）強大的科學統(tǒng)計功能：數(shù)字化病案信息管理具有各項科學統(tǒng)計功能，醫(yī)護人員可根據(jù)多種指標完成統(tǒng)計工作，還可以自動計算患者各項費用，有效杜絕不合理收費現(xiàn)象。根據(jù)筆者經(jīng)驗，實施數(shù)字化病案信息管理時需解決以下問題：紙質(zhì)病案原件妥善保護、資料備份、資料授權(quán)、資料共享和訪問權(quán)限設置、異地調(diào)取資料等。由于數(shù)字化病案信息管理實施前我院仍采取紙質(zhì)病案信息管理，所有病案資料由紙質(zhì)記錄和報告單裝訂而成，各單據(jù)規(guī)格有所差異，許多病案附有數(shù)量不等的附件，因而錄入計算機系統(tǒng)時需格外謹慎，一定要反復核對以確保所有病案信息均正確輸入計算機數(shù)據(jù)庫，原始紙質(zhì)病案單據(jù)要完整保存歸檔。所有記錄在數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的病案信息都要合理備份并定期檢查，以便數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)故障時可及時恢復數(shù)據(jù)。合理設置數(shù)字化病案信息的訪問權(quán)限，既要保證醫(yī)護人員及時、方便查詢所需的病案信息，也要確保病案信息不被隨意修改和增刪。我院自實施數(shù)字化病案信息管理以來，其醫(yī)學教學、科學研究、醫(yī)療保險和患者個人對病案信息的利用率均明顯增高?？梢姅?shù)字化病案信息管理適應現(xiàn)代化醫(yī)學管理的需要，實踐效果良好，值得推廣。