陳利娟+李立浩+關(guān)秀杯

[摘要]目的探討鼻腔沖洗輔助治療急性上呼吸道感染兒童的臨床療效。方法2014年7月～2015年6月在我院兒科臨床確診為急性上呼吸道感染并伴有發(fā)熱的患兒162例，隨機分為兩組，觀察組81例，對照組81例，對照組接受常規(guī)治療，觀察組除接受常規(guī)治療外加用鼻腔沖洗治療。記錄兩組病例治療后的熱退時間、抗生素使用天數(shù)、咳嗽時間、流涕時間，對比分析兩組病例的以上指標(biāo)。結(jié)果治療后比較，觀察組最高體溫（38.83±0.52）℃，熱退時間（28.06±16.32）h，抗生素使用天數(shù)（1.73±1.89）d，住院天數(shù)（4.07±1.10）d，住院費用（1087.15±268.43）元，少于對照組最高體溫（39.02±0.55）℃，熱退時間（39.49±19.1）h，抗生素使用天數(shù)（2 58±1.90）d，住院天數(shù)（4.60±1.09）d，住院費用（1226.73±347.15）元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組咳嗽時間（23.89±10.60）h及流涕時間（49.33±26.87）h，較對照組咳嗽時間（24.35±14.02）h及流涕時間（57.14±28.24）h無明顯縮短，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論鼻腔沖洗輔助治療上呼吸道感染可以縮短發(fā)熱時間，減輕患兒癥狀，減少抗生素的使用，縮短療程，減少住院費用，值得臨床應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞]鼻腔沖洗；佐治；兒童；急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（acute upper respiratoryinfection，AURI）簡稱上感，俗稱“感冒”，是小兒最常見的疾病。他主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，導(dǎo)致急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等，常統(tǒng)稱上呼吸道感染。臨床表現(xiàn)輕者表現(xiàn)為流涕、鼻塞、打噴嚏、輕咳、流淚、發(fā)熱、咽痛等，重者可表現(xiàn)為高熱或超高熱，伴冷感、頭痛、全身無力、精神差、頻繁咳嗽、腹痛等，90%由病毒感染引起。鼻腔沖洗早已被廣泛應(yīng)用于成人鼻腔及鼻竇各種疾病的治療中，近幾年來還應(yīng)用于小兒哮喘、小兒變應(yīng)性鼻炎、小兒分泌性中耳炎、小兒支氣管肺炎的治療，并取得良好效果。我科將鼻腔沖洗應(yīng)用于有發(fā)熱伴鼻塞、流涕的急性上呼吸道感染患兒，取得了較好的效果。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，并取得了患兒家屬的同意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月-2015年5月我科診斷為急性上呼吸道感染，臨床表現(xiàn)較輕的，存在發(fā)熱、流涕、鼻塞癥狀的患兒162例。其中男85例，女77例，年齡6個月～7歲，平均（35.9±16.8）個月。觀察組81例，其中男44例，女37例，年齡6個月～6歲10個月，平均（35.8±16.7）個月；對照組81例，其中男4l例，女40例，8個月～7歲，平均（36.1±17.1）個月。兩組患兒性別、年齡、治療前白細胞計數(shù)、CRP、發(fā)熱時間、最高體溫比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2方法

兩組病例均給予一般治療，如休息，多飲水，退熱藥等對癥治療，加強呼吸道隔離，預(yù)防并發(fā)癥。觀察組在一般治療基礎(chǔ)上，加用鼻腔沖洗治療，至少每天一次。具體操作如下：護理人員將一次性吸痰管與負壓吸引裝置相連，以生理鹽水（10mL：90mg，上海旭東海普藥業(yè)有限公司，H31020813）為鼻腔沖洗液，借助于沖洗液的浸泡作用及水流的沖擊力，將鼻腔內(nèi)已聚集的致病菌沖洗出，反復(fù)沖洗，直到?jīng)_洗液清亮為止。如遇到較難止的鼻涕及膿涕，其亦引起晨起咳嗽加重者，則在使用第3天后可加用呋麻滴鼻液（10mL，上海運佳黃浦制藥有限公司，H31022695）一起沖洗，沖洗液量一般3～10mL。（附：呋麻滴鼻液每10毫升含呋喃西林2mg，鹽酸麻黃堿100mg）。為減少鼻腔沖洗不良反應(yīng)，此操作需由經(jīng)過鼻腔沖洗培訓(xùn)成績優(yōu)秀的兒科護士執(zhí)行。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組病例最高體溫、熱退時間、抗生素使用天數(shù)、住院天數(shù)、住院費用、咳嗽時間、流涕時間。治療開始后每24小時至少記錄6次體溫，發(fā)熱時隨時測。統(tǒng)計比較治療后的上述各指標(biāo)情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excell 2003記錄數(shù)據(jù)，采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)使用t檢驗，計數(shù)資料采用x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療后體溫、退熱時間與抗生素使用情況比較

觀察組在常規(guī)治療同時，使用鼻腔沖洗，患兒最高體溫、熱退時間、抗生素使用天數(shù)較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組治療后住院天數(shù)、費用、咳嗽時間及流涕時間情況比較

觀察組在常規(guī)治療同時，使用鼻腔沖洗，患兒住院天數(shù)、住院費用較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；患兒咳嗽時間及流涕時間無明顯縮短，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3兩組治療后不良反應(yīng)比較

對照組無明顯不良反應(yīng)。觀察組鼻腔灌洗295例次，其中鼻出血5例，耳鳴1例，鼻部不適2例，口唇發(fā)紺1例（因患兒過度哭鬧，屏氣發(fā)作），在停止操作、吸氧后口唇轉(zhuǎn)紅潤。

3討論

急性上呼吸道感染（URI）是一個統(tǒng)稱，它包括了以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等。在病原學(xué)方面，各種病毒和細菌均可引起，大部分由病毒感染引起，主要有鼻病毒、冠狀病毒、柯薩奇病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。病毒感染后，上呼吸道黏膜抵抗力下降，常繼發(fā)細菌感染，最常見的是溶血性鏈球菌；其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，另外肺炎支原體亦可引起。從解剖結(jié)構(gòu)方面，嬰幼兒鼻腔較成人短，無鼻毛，后鼻道狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，容易感染，當(dāng)存在炎癥時，鼻黏膜充血水腫，黏液分泌增多，由于小兒特殊的生理特點，難以將分泌物有效地排出，故易并發(fā)混合感染，疾病遷延不愈。此研究通過鼻腔沖洗，可將鼻腔中病原菌及其代謝產(chǎn)物清理出，從而減輕患兒癥狀。Rabago等認為鼻腔沖洗可以提高黏膜纖毛運動功能，減輕黏膜水腫，減少炎性因子，物理的或機械的清除作用。鼻腔沖洗可應(yīng)用于兒童多種常見病，如：急性上呼吸道感染、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、上氣道咳嗽綜合征、分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎，具有良好的療效和耐受性。李立浩等把鼻腔沖洗應(yīng)用于急性上呼吸道感染患兒，大大減輕了患兒鼻塞癥狀，縮短了發(fā)熱時間。

Rabago等指出，鼻腔沖洗方便、快捷，容易操作，副作用少。鼻腔沖洗能夠大大減輕患兒鼻塞、流涕等癥狀，提高患兒生活質(zhì)量，資料顯示大部分患兒能夠接受并配合此操作，鼻腔沖洗具有良好的安全性和耐受性。文獻報道的沖洗液有多種，比如：生理鹽水、高滲鹽水、鼻竇炎沖洗液、玉屏風(fēng)顆粒、復(fù)方鵝芪、辛防芪、氧氟沙星、高滲性海水、等滲性海水等，但是目前國內(nèi)尚沒有統(tǒng)一的方案。2010年兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南指出，鼻腔鹽水沖洗可以改善患兒癥狀、清潔鼻腔、恢復(fù)鼻黏膜功能，推薦使用生理鹽水或1%～2%高滲鹽水。吳飛虎等使用玉屏風(fēng)顆粒溶解于溫開水后作為沖洗液治療變應(yīng)性鼻炎，由于此能減輕鼻腔炎癥水腫，并能改善患者的免疫功能而達到治療目的。龍冬秋指出使用復(fù)方鵝芪沖洗液可以促進變應(yīng)性鼻炎患者鼻黏膜上皮的修復(fù)。不僅在沖洗液方面有較多的研究與爭議，同時在沖洗液的溫度、劑量、沖洗的壓力方面亦有研究。羅先娣指出鼻內(nèi)鏡手術(shù)后患者鼻腔沖洗時選用35～38℃的沖洗液，沖洗瓶底距患者頭頂30～40cm，利于術(shù)腔炎癥的吸收和黏膜的愈合，且患者感覺舒適。牛良君等提出鼻腔沖洗液溫度的不同對鼻腔黏膜的功能亦有影響，研究指出對于成人變應(yīng)性鼻炎患者40℃生理鹽水是適宜的鼻腔沖洗液溫度。40℃生理鹽水可以降低鼻黏膜中炎癥因子組胺和白三烯C4水平，從而有效改善患者打噴嚏及鼻塞癥狀。王磊等指出對于鼻竇炎伴有鼻息肉術(shù)后患者，大劑量生理鹽水沖洗液（劑量在1000mL），能促進術(shù)腔黏膜上皮化進程，從而縮短病程。總之，鼻腔沖洗在沖洗液、沖洗劑量、溫度等及應(yīng)用在不同年齡、不同疾病方面還有更廣闊的空間值得我們?nèi)ヌ接憽?/p>

上呼吸道感染依據(jù)感染的部位不同，感染的病原學(xué)亦不相同，有病毒、細菌、肺炎支原體等，不能一概而論而濫用抗生素，不僅病原體無法快速清除，反而導(dǎo)致很多耐藥菌，因為抗生素對于病毒感染是無效的。例如門診較常見的病例：患兒在發(fā)病3天內(nèi)流膿涕或者綠色鼻涕，考慮是病毒感染所致急性鼻竇炎可能性大，一般不使用抗生素，除非這種癥狀持續(xù)1周或者1周以上仍無改善，或反而加重，或伴發(fā)熱、白細胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，則需考慮存在細菌感染，此時在積極明確感染部位的同時，可加用抗生素。趙曉東等在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院資料分析發(fā)現(xiàn)62%普通感冒患兒接受抗菌藥物治療。徐鵬等對山東當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院的診斷為急性上呼吸道感染的患兒抗生素使用調(diào)查情況分析得出當(dāng)?shù)乜股厥褂么嬖诓缓侠憩F(xiàn)象，這也是我們很多基層醫(yī)院在治療普通感冒上使用過多甚至濫用抗生素治療的誤區(qū)。本研究提示鼻腔沖洗可以清洗鼻腔內(nèi)的炎癥物質(zhì)，減輕鼻腔黏膜充血，患兒炎癥物質(zhì)被清洗，發(fā)熱時間縮短，癥狀明顯改善，熱退時即停用抗生素，從而減少抗生素使用天數(shù)，防止抗生素濫用。

鼻腔沖洗并非不存在風(fēng)險，此操作也存在不良反應(yīng)，葉靈茶等在研究中發(fā)現(xiàn)成人鼻腔沖洗有出現(xiàn)鼻腔刺激、鼻出血、耳痛、嗆咳等情況。國外的文獻亦有類似的報道。在兒科，因為鼻腔沖洗過程中需往患兒鼻腔注入生理鹽水，反復(fù)沖洗，造成患兒不適（鼻出血、耳鳴等），故部分患兒不配合治療。同時很多家屬對于鼻腔沖洗并不能完全接受，Jeffe等報道，低于30%的患兒家屬表示他們的孩子能夠接受鼻腔沖洗治療。我們的研究中出現(xiàn)一例患兒在操作過程中哭鬧劇烈而出現(xiàn)發(fā)紺情況，予暫停操作，吸氧后患兒面色轉(zhuǎn)紅潤。為減少不良反應(yīng)，我們總結(jié)出以下幾點：（1）鼻腔沖洗時動作宜輕柔，盡量安撫患兒。（2）為了使患兒在操作時較舒適、減少鼻腔出血、保證鼻腔沖洗的有效性，我們在吸痰管的末端加裝了一個橄欖頭。此橄欖頭為一塑料裝置，操作時橄欖頭固定在鼻腔，這樣可以防止吸痰管插入過深或者在患兒哭鬧劇烈時吸痰管損傷鼻腔黏膜導(dǎo)致鼻腔出血，同時保證鼻腔密閉性，方便操作。（3）鼻腔沖洗液溫度應(yīng)適中，不宜太熱或者太冷，冷熱對鼻腔都是一個不良的刺激，易導(dǎo)致患兒不舒服，更加難以配合治療。（4）鼻腔沖洗時負壓吸引器的壓力宜適中，一般0.03-0.04MPa。壓力太大易導(dǎo)致鼻出血，壓力太小鼻腔內(nèi)容物難以吸出，同時根據(jù)鼻腔分泌物的濃稀程度可適當(dāng)增減壓力。如果鼻腔分泌物太黏稠的，則予先清理呼吸道，在患側(cè)鼻腔注入生理鹽水少許（約0.5mL）濕潤鼻腔后立即同側(cè)吸引，使分泌物容易洗出。（5）把握住沖洗時機：小嬰兒應(yīng)在患兒張口哭鬧時快速注入鼻腔沖洗液，避免在其吸氣時沖洗；年長兒則應(yīng)囑咐其張口呼吸，放松心情，這樣可以減少誤吸、嗆咳、耳部不適等不良反應(yīng)。（6）鼻腔沖洗應(yīng)分次、少量（一般不超過1mL/次）灌洗，避免患兒因過度哭鬧等所致嗆咳、誤吸。鑒于鼻腔沖洗在上呼吸道感染中良好的治療效果，我們的研究亦發(fā)現(xiàn)對于已經(jīng)接受過鼻腔沖洗治療的患兒，這部分家長及患兒基本能夠接受再次鼻腔沖洗治療?？傊?，小兒鼻腔沖洗需要護士嫻熟的技術(shù)，盡量減少不良反應(yīng)。

急性上呼吸道感染是兒科的常見病、多發(fā)病，鼻腔沖洗安全性較高，操作簡便，價格適中，實行此操作可以減少患兒用藥量及縮短病程，防止抗生素濫用，提高患兒的生活質(zhì)量，減輕家庭負擔(dān)，減少患兒家長誤工時間，有很大的社會效益，值得在基層醫(yī)院推廣。