蘇暄

春滿京城。4月16日的北京協(xié)和急診醫(yī)學國際高峰論壇上，中國醫(yī)師協(xié)會急診分會常務副會長暨上海瑞金醫(yī)院急診科主任陸一鳴教授在會上對《急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識》從治療角度進行了深刻而清晰的解讀。他表示：“中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會推出此次共識出臺的目的，是為了便于年輕醫(yī)生特別是基層年輕醫(yī)生，了解所治療的疾病在世界范圍內(nèi)的變化和各國指南發(fā)布的情況，提高疾病綜合處理能力。當前很多疾病在診治上還存在不少的爭議，比如急性循環(huán)衰竭的病理生理基礎和治療，目前仍未達成統(tǒng)一共識，但一些基本的內(nèi)容還是可以理清形成共識，以期對臨床實踐提供幫助?！?/p>

陸一鳴教授以一個經(jīng)典病例A作為切入點，詳細講解了專家共識治療部分的各項條款。54歲女性患者，體重62kg，主訴：因“突發(fā)腰痛1天，發(fā)熱寒戰(zhàn)23小時”人院。現(xiàn)病史：患者1天前突發(fā)右側(cè)腰部隱痛。23小時前患者出現(xiàn)發(fā)熱，當時體溫不詳，伴有寒戰(zhàn)，大汗淋漓。12小時前進食后出現(xiàn)惡心嘔吐，至當?shù)蒯t(yī)院就診，查B超示“右腎多發(fā)結石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上段擴張”，血氣分析“血酸堿度（pH）7.27，剩余堿（BE）-18.5mmol/L，血乳酸（LAC）19.3mmol/L，血糖（GLU）33.7mmol/L”，考慮為“泌尿系感染、右腎結石伴右腎積水”，給予快速補液處理，患者家屬要求轉(zhuǎn)至我院進一步治療，繼續(xù)快速補液（2小時約2500mL），莫西沙星針0.4g靜脈滴注，患者出現(xiàn)無尿，呼吸較促。既往史：“右腎結石”10余年，“高血壓”病史7年，個人史、家族史、藥物食物過敏史無特殊發(fā)現(xiàn)。

入院后體格檢查如下。體溫：36.7℃，血壓：76/59mmHg，心率：103次/分，呼吸頻率：27次/分，神志清，兩肺呼吸音粗，未及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹膨隆，質(zhì)軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音未及，右側(cè)腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢無浮腫，四肢皮膚冰冷。入院時實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）：2.5×10⁹/L，中性粒細胞（NE）：0.8，血小板計數(shù)（PLT）：56×10⁹，血紅蛋白濃度（Hb）：131g/L。尿常規(guī)：高倍紅細胞15/HP，高倍白細胞18/HP，尿糖3+，尿蛋白3+，尿隱血3+，細菌計數(shù)陰性；血酮體（一）。凝血功能：凝血酶原時間（PT）：20.6s，活化部分凝血活酶時間（APTT）44.5s，國際標準化比值（INR）：1.82。血生化：鉀離子（K+）：2.56mmol/L，肌酐（Cr）：223μmol/L，血清總膽紅素（TB）：21.3μmol

血氣分析如下，血酸堿度（pH）：7.27，二氧化碳分壓（PCO₂）：11.7mmHg，氧分壓（PO₂）：78mmHg，剩余堿（BE）：-18.5mmol/L，血乳酸（LAC）：19.3mmol/L，鉀離子（K+）：2.8mmol/L；血糖（GLU）：33.7mmol/L；血小板壓積（PCT）>100ng/mL；C反應蛋白（CRP）：233mg/L。外院泌尿系B超示：右腎多發(fā)結石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上端擴張；心電圖：竇性心動過速。醫(yī)院B超示左室舒張功能減退，肝脾大，脂肪肝。上腹部CT：右腎體積明顯增大，實質(zhì)密度不均勻，實質(zhì)內(nèi)散在分布少量片狀高密度影，病變內(nèi)見有積氣，右腎盂輕度擴大，右腎周脂肪增厚模糊。

診斷和治療分析

陸一鳴教授分析，體溫不詳伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)23小時，大汗淋漓，這些都是早期休克的癥狀。pH值7.27提示有代謝性酸中毒，特別是血乳酸高，更提示休克的存在。血乳酸在診斷急性循環(huán)衰竭方面起到越來越重要的作用。該患者白細胞增高，結合右側(cè)腎區(qū)叩痛陽性體征及右腎多發(fā)結石伴右腎輕度積水，高度懷疑感染性休克，同時血糖也高，應及時進行補液處理并給予急診抗生素治療。

“在急診，我們一定要重視體格檢查，包括基礎的生命體征檢查。該患者血壓76/59mmHg提示明顯的低血壓，心率稍快103次，分，呼吸頻率超過27次/分。在膿毒癥休克診斷中呼吸是一個很重要的指標。尿常規(guī)有明顯的陽性結果，白細胞偏低，凝血功能不好，血酸中毒，綜合提示感染性休克。”陸一鳴教授說。

推薦意見6：急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[推薦力度值（下同）：9.30±0.86]。因此，在急性循環(huán)衰竭的治療目標中，大部分專家把改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的病理生理目標寫進了共識意見。

急性循環(huán)衰竭治療原則主要基于3點：基于病理生理的個體化治療；SOSD；目標導向——指標監(jiān)測。SOSD原則是指在休克的不同階段應用相應的處理措施，這一概念已提出多年并為業(yè)界認可?！癝OSD”是指搶救（salvage）、優(yōu)化（optimization）、穩(wěn)定（stabilization）和降階梯（de-escalation）治療4個階段，是休克分階段治療的指導思想。

搶救階段：糾正低血壓是治療休克的第一步，通過補液、吸氧和機械通氣等一系列措施挽救生命，如急性心包填塞所致梗阻性休克，采用心包穿刺引流等搶救措施。優(yōu)化階段：要解決微循環(huán)障礙，提高組織細胞的氧利用。評估患者還需要補充多少液體，維持多高的血壓，監(jiān)測哪些指標，并不斷調(diào)整，使患者血流動力學達到最佳狀態(tài)。急性循環(huán)衰竭（休克）臨床指標監(jiān)測的推薦意見里提到，一般臨床監(jiān)測包括生命體征、皮膚溫度和色澤、尿量和精神狀態(tài)、中心靜脈氧飽和度等指標。急性循環(huán)衰竭（休克）最重要的臨床指標監(jiān)測主要包括血流動力學監(jiān)測和血乳酸及血乳酸清除率監(jiān)測?；颊呷朐汉竺啃r均要監(jiān)測，2小時后觀察血乳酸清除率是否進一步增加。

穩(wěn)定階段的任務是預防器官功能衰竭?；颊叩钠鞴俟δ軗p害從開始可能就有表現(xiàn)，要及早預防器官功能衰竭，否則當患者出現(xiàn)尿量減少，血清肌酐上升已是休克晚期。同時應避免發(fā)生休克治療并發(fā)癥。

降階梯治療階段：盡快撤除有創(chuàng)治療措施，撤離呼吸機，逐漸停用血管活性藥物（如盡快停用去甲腎上腺素，減少患者腎臟損害），幫助患者排出體內(nèi)過多的液體。[VencentJL，De Backer D.NEJM，2013：369（18）：1726-1734]

推薦意見7：對急性循環(huán)衰竭（休克）患者應立即進行血流動力學監(jiān)測，有條件的醫(yī)院應盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥/加強監(jiān)護病房。（9.34±0.96）

推薦意見8：急性循環(huán)衰竭（休克）治療過程中應動態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測血乳酸水平。（9.44±0.74）

組織器官低灌注的臨床指標有常規(guī)的血壓、心率、尿量等。但隱匿性休克的臨床表現(xiàn)并不顯著，還需要一些輔助的臨床治療監(jiān)測，包括血流動力學和血乳酸水平的監(jiān)測。血乳酸水平的監(jiān)測被提到休克治療的重要地位。

在本次專家共識中，常用的血流動力學監(jiān)測方法推薦如下：生命體征監(jiān)測的可評價指標為血壓、心率、脈搏、指氧飽和度。無創(chuàng)的血流動力學監(jiān)測包括心臟超聲監(jiān)測、阻抗法無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。心臟超聲、阻抗法無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的可評價指標包括心搏量（SV）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、左室舒張末期容積（LVIDd）、左室收縮末期容積（LVIDs）、射血分數(shù)（EF）及E/A峰比值等。

微創(chuàng)的血流動力學監(jiān)測是脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）。心輸出量（CO）、心臟前負荷、全心舒張末期容積（GEDV）、每搏量變異（SW）、心肌收縮力、全心射血分數(shù)（GEF）；全身血管阻力（SVR）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）；容量性指標：全心舒張末期容積（GEDV）、胸內(nèi)血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW）。有創(chuàng)的血流動力學監(jiān)測則是肺動脈漂浮導管（PAC）。右房壓（RAP）或中心靜脈壓（CVP）、右室壓（RVP）、肺動脈收縮壓（PASP）、肺動脈楔壓（PAWP）；心輸出量（CO）等。

陸一鳴教授說：“在國外先進的大學醫(yī)院急救中心，急診科醫(yī)生可以行無創(chuàng)而精確的心臟超聲檢查，或能及時讓心臟超聲醫(yī)生來檢查。對于阻抗法無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，我認為在臨床上發(fā)現(xiàn)其干擾性較多，準確性不足，很難作為無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的金標準。微創(chuàng)的血流動力學監(jiān)測——脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）是有效的，建議有條件的醫(yī)院采用。有創(chuàng)的血流動力學監(jiān)測——肺動脈漂浮導管（PAC）臨床上常被PiCCO所取代。”

近10年來，早期監(jiān)測血乳酸水平相繼發(fā)表很多文章，其中最有代表性的文章是發(fā)表在美國呼吸與危重醫(yī)學雜志的Jansen等的文章，該文獻結果顯示，早期監(jiān)測血乳酸水平可以更精準地指導休克的臨床診療，顯著改善患者預后。與未監(jiān)測血乳酸的對照組相比，監(jiān)測血乳酸水平指導治療組的死亡率顯著降低，血乳酸水平指導治療組可以更早緩解離開ICU（P=0.002）。院內(nèi)死亡率風險比RR=0.61（0.43～0.87），P=0.006；ICU死亡率風險比RR=0.66（0.45～0.98），P=0.037。每隔2～4小時動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平不僅可以排除一過性的血乳酸增高，還可判定液體復蘇療效及組織缺氧改善情況。持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷、指導治療及預后評估具有重要意義（Jansen TC，et al.Am J Respir Crit Care Med，2010，182：752-761）。

急性循環(huán)衰竭（休克）治療的專家推薦意見

在急性循環(huán)衰竭（休克）對癥治療的推薦意見中，包括病因治療、一般治療、復蘇治療和其他治療（抗炎治療及器官功能保護）其中擺放休克體位及保暖、重癥監(jiān)護、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、補充血容量及糾正酸堿失衡的內(nèi)環(huán)境紊亂等都是臨床常見的治療措施，也要注意在休克早期盡量減少對器官功能的損害。

在低容量性休克中則包含了創(chuàng)傷出血、熱射病，甚至腫瘤化療等病因，而心源性休克和梗阻性休克中，最初必然表現(xiàn)為大循環(huán)衰竭，不排除在急性循環(huán)衰竭發(fā)生的幾小時內(nèi)出現(xiàn)了炎癥反應。病因治療措施實際上相當復雜，比如，明顯的炎癥反應的休克就是感染性休克，僅以分布性休克為例，就有感染、過敏、神經(jīng)源性（如車禍損傷）、中毒、甲減危象、酮癥酸中毒等病因，每種休克病因治療措施都不相同，需要給予對應治療。

復蘇（對癥）治療的指導原則可簡單記為“VIP”治療——即按臨床治療順序包括改善通氣（ventilate）、液體復蘇（infuse）、改善心泵功能（pump）?！癡IP”治療概念已提出近70年，至今仍適用于臨床。改善通氣：應酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來決定是否需要輔助通氣，以及何種通氣方式（有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣）。開始有創(chuàng)機械通氣時可能出現(xiàn)動脈血壓下降，提示低血容量狀態(tài)，靜脈回心血量減少。

推薦意見9：急性循環(huán)衰竭（休克）患者應第一時間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進行液體復蘇，復蘇液體首選晶體液。（9.34±0.96）

改善通氣建議首選無創(chuàng)方式，如果采用有創(chuàng)方式，患者會出現(xiàn)一過性的血壓下降，說明液體復蘇不夠充分。液體復蘇：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心靜脈；無條件或患者病情不允許時，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等較粗大的靜脈。經(jīng)過多年研究和爭論，已經(jīng)基本達成共識——液體類型還是首選晶體液（生理鹽水），必要時加用膠體液（如白蛋白等）。液體輸注速度一般采用300～500mL液體在20～30分鐘內(nèi)輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。容量負荷實驗：常用于評價患者對液體的實際反應性，進而減少液體過負荷的不良影響。液體復蘇的終點要結合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲檢測等綜合判斷。其中床邊超聲檢查既無創(chuàng)又精準，是今后的發(fā)展方向。

推薦意見10：血管活性藥物的應用一般應建立在充分液體復蘇治療的基礎上，首選去甲腎上腺素。（9.18±1.04）

應用血管活性藥物首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注，有助于維持心輸出量、增加血管阻力和提高血壓。去甲腎上腺素常用劑量為0.1～0.2μg/（kg·min）。給患者建立人工氣道后，患者的血壓會下降，因為患者本身就是低血壓，因此任何干預措施比如機械通氣或給予血管活性藥物，必須要建立在充分的液體復蘇基礎上，不然患者血壓一定會下降。

推薦意見11：前負荷良好而心輸出量仍不足時給予正性肌力藥物。（9.38±0.87）

正性肌力藥物：前負荷良好而心輸出量仍不足時可考慮給予正性肌力藥物。首選多巴酚丁胺（國外常用，國內(nèi)少用），起始劑量2～3μg/（kg·min），靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等，具有強心和舒張血管的綜合效應，可增強多巴酚丁胺的作用。

推薦意見12：調(diào)控全身性炎癥反應可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。（9.45±0.82）

在休克復蘇的病理生理基礎上，炎癥是一個重要的因素，雖然抗炎治療目前仍然缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。在急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機制中，過度炎癥反應導致的毛細血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，在器官功能障礙的發(fā)展過程中起著重要作用。目前主要有兩大類藥物一一烏斯他?。║TI）和激素類藥物（糖皮質(zhì)激素等）。

液體復蘇治療旨在恢復循環(huán)量和組織灌注，但不能有效防止炎癥反應的發(fā)生?？寡字委煈M早開始，以阻斷炎癥級聯(lián)反應，保護內(nèi)皮細胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。當前在激素類藥物應用于休克能起到作用的證據(jù)不多，腎上腺功能相對不足的休克患者小劑量應用激素類藥物可以改善存活率。

烏司他丁對休克患者的治療效果還沒有得到共識性的強大證據(jù)。動物模型則顯示烏司他丁具有明確的抗炎機制，有助于器官保護。烏司他丁的抗炎保護作用為抑制內(nèi)皮細胞激活/損傷，抑制促炎癥細胞因子和趨化因子產(chǎn)生，釋放，抑制纖維蛋白原合成，抑制中性粒細胞募集，避免器官損傷。在臨床上目前只有少量研究提示烏司他丁促進降低乳酸水平、改善乳酸清除率。國內(nèi)一項單中心RCT研究納入嚴重膿毒癥患者53例，入院時血乳酸水平為（4.4±2.0）mmol/L（t=0.070，P=0.945），烏司他丁組25例（應用30萬U，q8hx5d），入院后6h血乳酸水平為（3.5±15）Tmmol/Lvs.常規(guī)治療組（28例）入院后礬血乳酸水平為（3.8±1.6）mmol/L（t=0.635，P=0.528）；入院后24h血乳水平酸為（2.5±1.2）mmol/L vs.常規(guī)治療組入院后24h血乳酸水平為（3.4±1.6）mmol/L（t=2.130，P=0.038）。常規(guī)治療組入院6h乳酸清除率（13±10）%vs.烏司他丁干預組入院6h乳酸清除率（18±11）%（t=1.570，P=0.123）；常規(guī)治療組入院24h乳酸清除率（23±15）%；烏司他丁組入院24h乳酸清除率（39±12）%（t=4.269，P=0.000）。[李仕軍，等.中華危重癥醫(yī)學雜志（電子版），2013，6：31-34]

一項印度的隨機、多中心、雙盲研究納入114例嚴重膿毒癥/膿毒性休克患者，結果提示烏司他丁能有效改善嚴重膿毒癥患者預后。烏司他丁組（n=55）（應用20萬U，bidx5d）新發(fā)器官功能衰竭發(fā)生率顯著低于安慰劑組（n=59）（P=0.003）；相比常規(guī)治療組（n=59），烏司他丁組（n=55）住院時間更短（P<0.001）。烏司他丁組的28天病死率顯著低于安慰劑組（P=0.049）。28天全因死亡率安慰劑組20.3%vs.烏司他丁組73%（P=0.045）28天全因死亡率多因素回歸分析，烏司他丁治療風險比RR=0.26（0.07-0.95），P=0.042；需要機械通氣風險比RR=3.36（1.01-11.2），P=0.048，腎衰竭風險比RR=6.37（1.70-23.8），P=0.042。結果提示烏司他丁顯著降低嚴重膿毒癥患者病死率（Kamad DR，et al.IntensiveCare Med 2014，40：830-838）。

推薦意見13：即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動力學參數(shù)穩(wěn)定時，仍應關注組織灌注，保護器官功能。（9.71±0.59）

器官功能障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙的基礎之上。即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動力學參數(shù)穩(wěn)定，也不代表器官組織的微循環(huán)已經(jīng)改善。

最后，陸一鳴教授分析了前述經(jīng)典病例A的診斷和治療。診斷：1.膿毒性休克，2.尿路梗阻伴感染右腎結石伴積水右側(cè)輸尿管擴張，3.多器官功能障礙綜合征（包括急性腎功能損害，消耗性凝血病，急性呼吸窘迫綜合征），4.高血壓病。病因治療：亞胺培南0.5g/q6h+替考拉寧0.4g/qd靜脈滴注；接診半小時后立即首劑治療；使用抗生素之前留取血培養(yǎng)2次及尿培養(yǎng)1次，床邊B超下見腎結石充滿腎盂，無法穿刺引流，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)泌尿外科行右腎切除術。進行“VIP原則”的處理：面罩吸氧（V），繼續(xù)快速補液（I：），去甲腎上腺素+多巴胺泵入（P）。調(diào)節(jié)全身過度炎癥反應：烏司他丁針20萬U/q8h；氫化可的松琥珀酸鈉針100mg/q12h；器官功能支持治療：連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。