歐清彬+莊志強(qiáng)+洪嘉志+林俊東+林偉棟+黃慶生

[摘要]目的對比研究中醫(yī)手法整復(fù)夾板外固定與閉合穿針內(nèi)固定對Ⅱ型肱骨髁上骨折的臨床療效。方法選取2013年10月～2015年6月80例Ⅱ型肱骨髁上骨折患者進(jìn)行分組對比研究。采取數(shù)字抽簽法分為中醫(yī)組和手術(shù)組，各有40例。中醫(yī)組進(jìn)行中醫(yī)手法整復(fù)夾板外固定治療，手術(shù)組進(jìn)行閉合穿針內(nèi)固定治療。對比兩組患者的治療效果。結(jié)果解除固定時兩組患者的B角、C角存在明顯差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與復(fù)位后攝片時相比，解除固定時兩組患者的B角出現(xiàn)明顯的變化，，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)組患者的肘內(nèi)翻發(fā)生率與中醫(yī)組相比更低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論中醫(yī)手法整復(fù)夾板外固定與閉合穿針內(nèi)固定治療Ⅱ型肱骨髁上骨折均具有顯著的臨床療效，但閉合穿針內(nèi)固定治療在維持骨折端復(fù)位及減少肘內(nèi)翻方面更有優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞】Ⅱ型肱骨髁上骨折；中醫(yī)手法整復(fù)夾板外固定；閉合穿針內(nèi)固定；骨科

肱骨髁上骨折的Gartland分型不同，其臨床治療方法也不盡相同，通常情況下，Ⅰ型肱骨髁上骨折采取保守治療，Ⅲ型肱骨髁上骨折采用手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療的效果顯著，而Ⅱ型肱骨髁上骨折的創(chuàng)傷不及Ⅲ型肱骨髁上骨折嚴(yán)重，其神經(jīng)血管受創(chuàng)較輕，臨床上關(guān)于Ⅱ型肱骨髁上骨折的治療方法選擇尚存在爭議。本次研究為了對比研究中醫(yī)手法整復(fù)夾板外固定與閉合穿針內(nèi)固定對Ⅱ型肱骨髁上骨折的臨床療效，特于2013年1月～2015年1月選取80例Ⅱ型肱骨髁上骨折患者進(jìn)行分組對比研究，分別給予中醫(yī)手法整復(fù)夾板外固定治療、閉合穿針內(nèi)固定治療，并對比其肘關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)優(yōu)良率、肘內(nèi)翻發(fā)生率。現(xiàn)將研究結(jié)果和數(shù)據(jù)整理分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取80例Ⅱ型肱骨髁上骨折患者進(jìn)行分組對比研究，選取自2013年1月～2015年1月。所有患者均經(jīng)x線拍片檢查，被確診為肱骨髁上骨折。所有患者及其家屬均對此次研究知情同意，將患者納入此次研究。此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

采取數(shù)字抽簽法進(jìn)行分組，分為中醫(yī)組和手術(shù)組，各有40例患者。中醫(yī)組中，男25例，女15例，左24例，右16例，年齡分布于2～12歲之間，平均為（5.6±2.6）歲。手術(shù)組中，男24例，女16例，左25例，右15例，年齡分布于2～11歲之間，平均為（5.8±2.4）歲。

兩組患者在性別比例、平均年齡等方面作比較，其差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行組間對比研究。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

有明確的肘部直接或間接外傷史；多發(fā)生于兒童；骨折部位有明顯的壓痛和腫脹，移位骨折有活動障礙和骨擦音，嚴(yán)重時伴有張力性水泡，肘后三角關(guān)系無異常；x線平片可見骨折移位。

1.3研究方法

中醫(yī)組：（1）手法整復(fù)：①患者仰臥，患肢輕度外展，前臂旋前，兩助手分別握患肢的上臂及前臂，順畸形位拔伸牽引，以糾正重疊移位；②有旋轉(zhuǎn)的移位，應(yīng)優(yōu)先予糾正，術(shù)者一手固定近折斷，一手固定握遠(yuǎn)折端及肘部，根據(jù)旋轉(zhuǎn)的移位方向，方向旋轉(zhuǎn)骨折遠(yuǎn)端，同時令遠(yuǎn)端助手配合，同向旋轉(zhuǎn)前臂以糾正骨折的旋轉(zhuǎn)移位；③然后糾正側(cè)方移位：對尺偏型骨折，術(shù)者兩手分別置于近端骨折的外側(cè)和遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)側(cè)，相對擠壓以糾正尺偏移位；反之對于橈偏型骨折，術(shù)者術(shù)者兩手分別置于近端骨折的內(nèi)側(cè)和遠(yuǎn)端骨折的外側(cè)，相對擠壓以糾正橈偏移位；④最后糾正前后移位：對于伸直型骨折，術(shù)者下蹲，兩拇指頂住尺骨鷹嘴后側(cè)，余指環(huán)抱骨折近端前側(cè)，用力提按，同時令遠(yuǎn)端助手慢慢屈曲肘關(guān)節(jié)，以糾正遠(yuǎn)端向后移位。（2）夾板固定：夾板長度上端應(yīng)達(dá)三角肌中部水平，下端超過肘關(guān)節(jié)；伸直型骨折其前后夾板呈90°弧形。尺偏型骨折，應(yīng)在骨折近端外側(cè)及遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)分別放一合適局部外形塔形墊；對橈偏型骨折，其內(nèi)外側(cè)一般不放置壓墊，移位明顯者，可在近端前側(cè)置一薄平墊或不放墊，遠(yuǎn)端后側(cè)置一梯形墊。綁扎方法，應(yīng)于肘關(guān)節(jié)的上方綁扎兩條布帶，最下一條布帶斜跨肘關(guān)節(jié)打結(jié)；將肘關(guān)節(jié)置于屈曲90°～110°位固定，屈曲角度越大，骨折越穩(wěn)定，但也同時加大了肱動脈受壓的因素，根據(jù)腫脹情況一般以屈肘90°為宜，三角巾懸吊患肢，固定時間為3～5周。外固定后，需觀察30min，探及患肢橈動脈搏動、肢端膚溫正常，以確定患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)通暢，否則及時調(diào)整松緊度。固定術(shù)后第2天復(fù)查。固定期間若出現(xiàn)患肢劇烈疼痛或外固定物松動，及時復(fù)診調(diào)整；無特殊情況則早期3d復(fù)查一次，觀察夾板外固定情況。3～5周后拍片確定大量骨痂生長，骨折線模糊，解除夾板外固定。

手術(shù)組：（1）一般采用基礎(chǔ)+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患兒仰臥，患肢放在托板上。C-臂x光機(jī)位于床頭，并與床平行放置。顯示器應(yīng)便于術(shù)者觀察，無需轉(zhuǎn)頭。輕輕推擠軟組織使其脫離骨折斷端。（2）首先使肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，在C-臂機(jī)透視下，牽引并施加內(nèi)翻或外翻壓力，矯正尺偏或橈偏，恢復(fù)正位片上骨折端的排列。只有在正位x線片顯示骨折對位滿意后才可試行屈肘。維持牽引（麻醉師可利用繞過胸部的布帶對抗?fàn)恳?。術(shù)者拇指抵住尺骨鷹嘴下祛皺（不要過度復(fù)位，將伸直型骨折變?yōu)榍停?。屈曲過程中逐漸使前臂旋前。屈肘至130°，前臂完全旋前。若骨折不穩(wěn)定，在保持復(fù)位的位置下旋轉(zhuǎn)C臂機(jī)來拍側(cè)位片，以免再錯位。（3）復(fù)位后，上臂已地面平行，肘關(guān)節(jié)屈曲130°。平行尺骨鷹嘴的肱骨小頭穿人第一枚針克氏針?？耸厢樑c內(nèi)側(cè)干骺端皮質(zhì)呈45°。在第一枚的近端穿入第二枚針分岔，朝向內(nèi)側(cè)骨干皮質(zhì)，所有的克氏針一定要穿過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。并在兩針之間打入第三枚針固定。在鉆入內(nèi)側(cè)克氏針時，以拇指觸及尺神經(jīng)并將其推向后方。稍伸直肘關(guān)節(jié)，在拇指前方穿入克氏針。盡可能靠近皮膚將針尾折彎成90°角。距離折彎處2cm剪斷克氏針。輔料覆蓋針尾以保護(hù)皮膚。屈肘小于80°石膏固定，如用管型石膏，則劈開石膏以應(yīng)對腫脹）。術(shù)后3～5周拍片確定大量骨痂生長，骨折線模糊，解除石膏外固定及拔除克氏針。

兩組患者固定3～5周后，拍片確定大量骨痂生長，骨折線模糊，解除外固定、拔除克氏針后，以中藥“上肢洗傷方”熏洗患肘，每日二次，每次20～30min，并指導(dǎo)肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，直至功能恢復(fù)。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1C角（攜帶角）及B（Baumann角）角測量（1）中醫(yī)組與手術(shù)組復(fù)位后攝片測量B角進(jìn)行組間比較；（2）中醫(yī)組與手術(shù)組測量解除固定時的B角與復(fù)位后B角進(jìn)行組內(nèi)前后比較；（3）中醫(yī)組與手術(shù)組測量解除固定時的B角、C角進(jìn)行組問比較。

1.4.2根據(jù)樊寶榮療效評定標(biāo)準(zhǔn)對關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，具體如下優(yōu)：伸屈功能正常；良：伸屈功能較健側(cè)減少幅度不足10°；可：伸屈功能較健側(cè)減少幅度為10°～20°；差：伸屈功能較健側(cè)減少幅度超過20°。

1.4.3肘內(nèi)翻發(fā)生率對患者進(jìn)行為期半年的隨訪，統(tǒng)計隨訪期間患者的肘內(nèi)翻發(fā)生例數(shù)及其百分率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

在SPSS20.0軟件中錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行處理。計數(shù)資料表示為[n（%）]，進(jìn)行x²檢驗(yàn)；計量資料表示為（x±s）的形式，進(jìn)行獨(dú)立樣本f檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；以P<0.05表示數(shù)據(jù)間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1復(fù)位后、解除固定時的患側(cè)B角和C角比較

解除固定時兩組患者的B角、C角之間的差異明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.935、3.021，P<0.05）。與復(fù)位后攝片時相比，解除固定時兩組患者的B角均出現(xiàn)明顯的變化，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.639、6.346，P<0.05）。具體如表1所示。

2.2肘關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)情況比較

對兩組患者的肘關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)優(yōu)良率進(jìn)行對比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（x²=0.213，P>0.05），具體如表2所示。

2.3肘內(nèi)翻發(fā)生率比較

隨訪期間，中醫(yī)組有2例患者發(fā)生肘內(nèi)翻，其肘內(nèi)翻發(fā)生率為5%；手術(shù)組患者均未發(fā)生肘內(nèi)翻，肘內(nèi)翻發(fā)生率為0。與中醫(yī)組相比，手術(shù)組患者的肘內(nèi)翻發(fā)生率更低，但兩組之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x²=2.051，P>0.05）。

3討論

肱骨髁上骨折是一種常見的兒科骨折類型，在兒科四肢骨折中所占比例約為3%～7%，在兒童肘部骨折中所占比例約為55%～80%。肱骨髁上骨折通常采用Gartlang標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，主要包括I型、Ⅱ型、Ⅲ型，I型骨折的移位較為輕微，Ⅱ型骨折發(fā)生部分移位，Ⅲ型骨折完全移位。肱骨髁上骨折如未能得到及時的治療或治療效果欠佳，很可能會引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，對預(yù)后極為不利。臨床上治療肱骨髁上骨折采取分型治療方法，I型骨折采用保守治療就能達(dá)到滿意的效果，Ⅲ型骨折由于其創(chuàng)傷嚴(yán)重，多采取手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，療效較為顯著，而Ⅱ型骨折由于其移位程度不嚴(yán)重、神經(jīng)創(chuàng)傷較輕，因此，對于這類患者的治療方法選擇成為臨床爭議的課題。

本次研究為了探討中醫(yī)手法整復(fù)夾板外固定與閉合穿針內(nèi)固定治療Ⅱ型肱骨髁上骨折的療效，特選取了80例肱骨髁上骨折患者進(jìn)行分組對比研究，分別給予中醫(yī)手法整復(fù)夾板外固定治療、閉合穿針內(nèi)固定治療，研究結(jié)果顯示，解除固定時兩組患者的B角存在明顯差異，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，與復(fù)位后攝片時相比，解除固定時兩組患者的B角均出現(xiàn)明顯的變化，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明中醫(yī)夾板治療后患者的B角、C角變化幅度較大，當(dāng)B角越大、C角越小，發(fā)生肘內(nèi)翻的概率越大；兩組患者的肘關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)優(yōu)良率不存在顯著差異，但閉合穿針內(nèi)固定治療后的肘內(nèi)翻發(fā)生率明顯更低，說明盡管兩種治療方法的療效均極為顯著，但閉合穿針內(nèi)固定治療的安全性更高，有利于預(yù)后。這主要是因?yàn)殚]合穿針內(nèi)固定治療具有較高的穩(wěn)定性，加上石膏托進(jìn)行外固定，能夠最大程度上避免骨折復(fù)位丟失而發(fā)生肘內(nèi)翻；而中醫(yī)手法整復(fù)夾板外固定治療盡管能夠使骨折有效復(fù)位，但其維持骨折端的穩(wěn)定性略差，尤其對于年齡較小配合度較差的患兒，容易因外固定夾板松動骨折復(fù)位丟失而發(fā)生肘內(nèi)翻。

經(jīng)上述研究總結(jié)，中醫(yī)手法整復(fù)夾板外固定與閉合穿針內(nèi)固定治療Ⅱ型肱骨髁上骨折均具有顯著的臨床療效，能夠有效復(fù)位骨折端及維持骨折端穩(wěn)定使骨折愈合，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，但閉合穿針內(nèi)固定治療在維持骨折端復(fù)位及減少肘內(nèi)翻方面更有優(yōu)勢。