●劉泠 於靜宜 鄒潔

1例肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征患者經(jīng)上肢PICC的護(hù)理

●劉泠 於靜宜 鄒潔

分享對1例肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征患者經(jīng)上肢PICC的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理要點(diǎn)包括：在對患者進(jìn)行PICC置管前需要各科的主任醫(yī)生進(jìn)行多學(xué)科的綜合性會(huì)診，對患者進(jìn)行潛在的風(fēng)險(xiǎn)評估以及可行性的分析，并對家屬進(jìn)行知情同意的談話，而后由經(jīng)驗(yàn)豐富的PICC?？谱o(hù)士進(jìn)行置管。在置管過程中密切的觀察患者的呼吸狀況，準(zhǔn)備好急救物品，同時(shí)對患者的中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測。待置管成功后嚴(yán)密監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征的變化，做好病情觀察，以預(yù)防各類并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過多學(xué)科的臨床綜合性治療，同時(shí)配合良好的護(hù)理措施，患者現(xiàn)在完成4周的化療后順利將PICC管拔出。

肺癌；上腔靜脈壓迫綜合征；上肢PICC；化療

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）被廣泛運(yùn)用到癌癥患者的化療中，其實(shí)質(zhì)是將導(dǎo)管通過外周靜脈置入到中心靜脈。而上腔靜脈壓迫綜合征則是指上腔靜脈的血液在回流到左心房之前由于血管的狹窄而受阻，從而使得患者面頸部和上肢出現(xiàn)浮腫，同時(shí)伴有呼吸困難、頭疼頭暈以及頸靜脈怒張等臨床癥狀[1]?，F(xiàn)將2016年6月收治在我科的1例肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征的患者為例，通過多學(xué)科的綜合性會(huì)診以及可行性和風(fēng)險(xiǎn)篩查后置入PICC導(dǎo)管，同時(shí)結(jié)合一系列針對PICC的護(hù)理措施，患者在經(jīng)過4周的化療后拔出PICC管，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)過做如下報(bào)道：

1 臨床資料

患者男，67歲，已婚，初中學(xué)歷。因頭面部的腫脹感4d來院就診，入院體格檢查：患者面部浮腫、雙側(cè)鎖骨可觸及到飽滿感，局部可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀的突起，大小約0.4cm×0.8cm，質(zhì)地較硬、無壓痛感，邊界表現(xiàn)不清晰且活動(dòng)性較差，可聞及清晰的雙肺呼吸音。診斷結(jié)果：（1）肺癌。（2）雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）上腔靜脈壓迫綜合征。而后進(jìn)行纖維支氣管穿刺，確診為低分化型的支氣管小細(xì)胞肺癌。將CT檢查顯示：右肺下段存在大小5cm×6cm的腫塊，上腔靜脈管徑約為11～13cm，呈輕度受壓狀態(tài)。化療方案為順鉑聯(lián)合依托泊苷，順鉑25mg/m2（化療1～3天）、依托泊苷為100mmg/m2（化療1～3天），經(jīng)2周的化療后，患者自訴頭面部的腫脹感有減輕。體格檢查顯示患者鎖骨上窩的結(jié)節(jié)消失，CT檢查顯示腫塊縮小至4.0cm×4.8cm，上腔靜脈管徑為14～16cm，且受壓的狀況得到緩解。加強(qiáng)對PICC的護(hù)理干預(yù)，抬高患者置管的上肢，并囑患者常做握拳的動(dòng)作宜促進(jìn)靜脈科血的回流，待患者上肢的腫脹感緩解后繼續(xù)使用導(dǎo)管，患者于2016年7月化療完成，并拔出導(dǎo)管。

2 護(hù)理

2.1 病情監(jiān)測

PICC置管成功后嚴(yán)密監(jiān)測患者病情的變化，主動(dòng)詢問患者有無不不適，觀察患者上肢的情況，以及早發(fā)現(xiàn)上腔靜脈回流的征象。如患者在靜脈輸液后出現(xiàn)手背不適，如腫脹感，要將患者置管的上肢抬高，囑患者做握拳的動(dòng)作以促進(jìn)靜脈血的回流。如患者表現(xiàn)為上肢淺表的靜脈曲張，或者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和呼吸困難等癥狀，要考慮到是因?yàn)樯锨混o脈的回流受阻的程度比較嚴(yán)重，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行拔管的處理[2]。將患者每日測量的部位進(jìn)行標(biāo)注，觀察患者穿刺點(diǎn)和顏面部的情況，如穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫熱痛，要立即采取相應(yīng)的措施，以預(yù)防發(fā)生繼發(fā)性的導(dǎo)管移位或者血栓的形成，尤其要注意隱匿的靜脈血栓。主動(dòng)的詢問患者手臂、肩頸部等候是否出現(xiàn)酸痛或者其他的不適感，如有則要盡快進(jìn)行檢查。該患者于置管后第4天進(jìn)行彩超檢查，結(jié)果顯示，無靜脈血栓的形成。在患者化療期間，每20min巡視患者一次，同時(shí)要注意觀察患者的呼吸狀態(tài)、面部變化等，嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。護(hù)士要向患者及家屬進(jìn)行化療知識(shí)和PICC管的注意事項(xiàng)，讓患者盡可能的保護(hù)好PICC管，對于可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)要及時(shí)進(jìn)行評價(jià)和宣教[3]。

2.2 加強(qiáng)對PICC管的護(hù)理，促進(jìn)血液循環(huán)

護(hù)士要對患者顏面部的變化有著充分的了解，化療藥物采用PICC管輸注，而普通的藥物可采用下肢靜脈輸注，護(hù)士在對患者進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理措施時(shí)，盡量做到動(dòng)作干凈、利落，而且操作時(shí)盡量動(dòng)作輕柔。護(hù)士要對家屬做好宣教，嚴(yán)禁對皮膚的腫脹部位進(jìn)行按摩，預(yù)防皮膚的破潰和褥瘡的發(fā)生?；颊咝菹r(shí)，要注意將床頭抬高30°，以緩解顏面部的腫脹感[4]。在該患者的床頭懸掛“PICC導(dǎo)管”的警示標(biāo)志，在交接班時(shí)要對患者的皮膚該患者發(fā)生手背部的腫脹時(shí)，采用中藥制劑做成糊狀以穿刺的血管走形適量的涂抹，以促進(jìn)消腫活血。在患者輸液時(shí)將置管的上肢抬高20°左右，每次輸液前要采用生理鹽水進(jìn)行沖管，以評估導(dǎo)管內(nèi)的功能，如導(dǎo)管不通暢，則要采取相應(yīng)的護(hù)理措施?；颊咻斠和戤吅笕匀徊捎蒙睇}水以脈沖的方法進(jìn)行封管，如果有必要可使用正壓接頭。此外，囑患者適當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)手腳，以消除患者內(nèi)心的不安和恐懼。護(hù)士要囑患者和家屬，時(shí)常采取握拳、上肢抬高以及活動(dòng)手腕等方式進(jìn)行功能鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)。

2.3 溶栓的護(hù)理

由于該患者為肺癌患者，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，此外，腫瘤細(xì)胞中的有關(guān)物質(zhì)可與體細(xì)胞共同產(chǎn)生促凝血因子的形成，從而對凝血系統(tǒng)造成一定的影響。不僅如此，一些惡性腫瘤細(xì)胞能夠?qū)ρ艿膬?nèi)皮細(xì)胞造成損傷，繼而使得血栓的形成。該患者在化療8天后PICC有少量的血栓形成，遵醫(yī)囑給予尿激酶5000U/L進(jìn)行溶栓的處理，讓尿激酶在血管內(nèi)保留20min左右，并反復(fù)的抽吸溶栓，而對于高患者溶栓的效果不甚理想。而后根據(jù)胸片將導(dǎo)管拔出4cm，使導(dǎo)管處于上腔靜脈下1/3的位置，并將導(dǎo)管進(jìn)行修剪，同時(shí)要高出患者的反應(yīng)，待見到泥沙樣的血栓時(shí)禁止做劇烈的動(dòng)作，以防栓子脫落，經(jīng)過20min的血栓處理，導(dǎo)管恢復(fù)暢通[5]。每周需要對患者進(jìn)行D-二具體等常規(guī)的血栓前狀態(tài)值的測定，如所測得結(jié)果有異常，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作出處理。此外，鼓勵(lì)患者多喝水，以降低血液的粘稠度，改制患者在臥床休息時(shí)要注意保護(hù)PICC管，以避免長時(shí)間的壓迫患側(cè)肢體，使得一側(cè)肢體的血流緩慢，從而導(dǎo)致血栓的形成。

3 小結(jié)

該患者診斷為肺癌，且雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移使得血管壁受壓，造成上腔靜脈血液回流受阻，而患者在進(jìn)行化療時(shí)，藥物通過PICC到達(dá)上腔靜脈，使得上腔靜脈的符合過重。對于改正，在置管期間，采取了一系列的護(hù)理措施，以維護(hù)PICC管的正常使用，同時(shí)，加強(qiáng)對PICC管的護(hù)理和溶栓的護(hù)理，以保證患者化療不受影響。在多學(xué)科的綜合治療下，同時(shí)配合良好的護(hù)理措施，改正順利完成化療，并拔出導(dǎo)管。

（作者單位：無錫市第四人民醫(yī)院胸心外科）

[1]譚慧,諶永毅,袁忠,等.1例肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征患者經(jīng)上肢PICC的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(8):1016-1019.

[2]王景花,李軍.超聲引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈置入PICC導(dǎo)管在上腔靜脈壓迫綜合征中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(7):103-104.

[3]吳賢翠,陳玉紅,樊嬛,等.1例上腔靜脈綜合征患者血管支架植入術(shù)后行PICC的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29(30):36-37.

[4]譚海云,曾丹平,唐美華,等.上腔靜脈綜合征患者上肢PICC置管及其護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,(21):1980-1982.

[5]童月錢.1例上腔靜脈壓迫試行保管(PICC)護(hù)理體會(huì)[J].臨床心身疾病雜志,2014,(z1):2-2.

[6]萬永慧,李杏,邱艷茹,等.B超引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈置入PICC導(dǎo)管在上腔靜脈綜合征病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2013,27(6):523-524.