霍 荻 譚雪梅

（南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510515）

淺話古代醫(yī)患關(guān)系※

霍 荻 譚雪梅

（南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510515）

在我國(guó)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張、現(xiàn)狀不容樂觀的背景下，更深刻地理解醫(yī)患關(guān)系，更有效地改善醫(yī)患關(guān)系迫在眉睫。以史為鑒，反思現(xiàn)實(shí)，研究古代醫(yī)患關(guān)系顯得尤為重要。我們通過查閱文獻(xiàn)、古籍，總結(jié)古代和諧醫(yī)患關(guān)系中蘊(yùn)含的高尚醫(yī)德本質(zhì)，同時(shí)從歷史、文化的角度探究古代醫(yī)患模式，分析古代醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因，介紹古代醫(yī)療糾紛處理辦法，為當(dāng)代醫(yī)患關(guān)系提供啟示和借鑒。

醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)德本質(zhì)；醫(yī)患模式

當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，醫(yī)務(wù)工作者生存環(huán)境令人堪憂。究其原因諸多，醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)療體制不健全、醫(yī)患溝通不充分、醫(yī)患認(rèn)知差距、法律制度存在缺陷、媒體的不良輿論導(dǎo)向等等。由于社會(huì)背景和醫(yī)患模式的不同，古代的醫(yī)患關(guān)系似乎較今日和諧許多，那么，古代醫(yī)患關(guān)系是什么樣的狀態(tài)？古代醫(yī)生亦受醫(yī)患矛盾所困嗎？古代處理醫(yī)患關(guān)系有哪些值得我們學(xué)習(xí)和借鑒的做法呢？

1 儒學(xué)思想的浸潤(rùn)醫(yī)乃仁術(shù)的主導(dǎo)思想

古代讀書人出路有限，在職業(yè)選擇上，有“不為良相，當(dāng)為良醫(yī)”的價(jià)值取向，即從醫(yī)僅次于進(jìn)仕。為什么呢？因?yàn)槿寮宜枷霛B透到治國(guó)治民、治家治身的方方面面[1]。為官當(dāng)施仁政，行醫(yī)應(yīng)施仁術(shù)，這在儒家思想層面上是統(tǒng)一的，即治國(guó)與醫(yī)人道理相通，元代戴良也曾說：“醫(yī)以活人為務(wù)，與吾儒道最切近”，加之中醫(yī)學(xué)的趨文性特征，使得儒生們從醫(yī)具有天然的優(yōu)勢(shì)。因此，當(dāng)時(shí)的醫(yī)生們大多具備儒學(xué)背景和良好的文化功底，在觀念上，秉承“仁愛”的儒家精神，在行為上，遵循“醫(yī)乃仁術(shù)”的醫(yī)學(xué)本質(zhì)，實(shí)現(xiàn)了儒學(xué)和中醫(yī)的互融。最著名的代表莫過于唐·孫思邈的《大醫(yī)精誠(chéng)》“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想。亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護(hù)惜身命。見彼苦惱，若己有之，深心凄愴。勿避險(xiǎn)巇、晝夜寒暑、饑渴疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心。如此可為蒼生大醫(yī)，反此則是含靈巨賊。”此篇文章流傳甚廣，可謂將儒家仁愛的思想發(fā)揮至極致，對(duì)世代醫(yī)家影響深遠(yuǎn)。

1.1 病為本工為標(biāo)《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“岐伯曰：病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服，此之謂也。”歧伯之所以會(huì)這樣說，因?yàn)辄S帝提出問題：“今良工以得其法，守其數(shù)，親戚兄弟遠(yuǎn)近音聲日聞?dòng)诙?，五色日見于目，而病不愈者，亦何暇不早乎？”岐伯從一個(gè)特別的角度，明確地提出在醫(yī)患關(guān)系中患者是第一位的，醫(yī)生是第二位的[2]。他將標(biāo)本理論運(yùn)用于醫(yī)患關(guān)系，即患者是本，醫(yī)生是標(biāo)，二者必須相得益彰，才能制服病邪。“標(biāo)本不得，邪氣不服?！比绻t(yī)患雙方診斷上不能達(dá)成共識(shí)，治療上不互相配合，疾病必定是難以治愈的。

1.2 視人猶己易地以觀清·喻嘉言《醫(yī)門法律》：“仁人君子，必篤于情，篤于情，則視人猶己，問其所苦，自無不到之處?！泵鳌ね蹩咸谩鹅`蘭要覽·曉瀾重定緒言》：“欲濟(jì)世而習(xí)醫(yī)則是，欲謀利而習(xí)醫(yī)則非。我若有疾，望醫(yī)之救我者何如？我之父母子孫有疾，望醫(yī)之相救者何如？易地以觀，則利心自淡矣。利心淡，仁心現(xiàn)；仁心現(xiàn)，斯畏心生?！睂?duì)待他人如對(duì)待自己一般，易地而處，換位思考，名利之心淡了，仁心就得以顯現(xiàn)了，仁心顯現(xiàn)了，內(nèi)心自然會(huì)有所敬畏。唐·孫思邈也曾說過“普同一等，皆如至親之想”，即所有患者都應(yīng)一視同仁，把他們當(dāng)做是自己的親人來對(duì)待。明·陳實(shí)功《外科正宗·醫(yī)家五戒十要》“貧富之家，及游食僧道衙門差役人等，凡來看病，不可要他藥錢，只當(dāng)奉藥。遇貧難者，當(dāng)量力微贈(zèng)，方為仁術(shù)。不然有藥而無伙食者，命亦難保也?！贬t(yī)生不但給患者贈(zèng)藥施藥，還提供適當(dāng)?shù)纳钫疹櫋Ｂ鋵?shí)了醫(yī)者視病如親，體現(xiàn)了仁術(shù)之義。

1.3 醫(yī)者自律唐·孫思邈《大醫(yī)精誠(chéng)》“夫?yàn)獒t(yī)之法，不得多語調(diào)笑，談謔喧嘩，道說是非，議論人物，炫耀聲名，訾毀諸醫(yī)。自矜己德。偶然治瘥一病，則昂頭戴面，而有自許之貌，謂天下無雙，此醫(yī)人之膏肓也?！?/p>

做醫(yī)生應(yīng)該言行自律，不炫耀自己，不貶低他人，不議論是非，不因治好疾病而洋洋自得?！洞筢t(yī)精誠(chéng)》“醫(yī)人不能恃己所長(zhǎng)，專心經(jīng)略財(cái)物；但作救苦之心。又不得以彼富貴，處以珍貴之藥，令彼難求，自炫功能，諒非忠恕之道?！贬t(yī)生不能憑借自己的職業(yè)專長(zhǎng)，一心營(yíng)謀財(cái)物，也不能因患者富貴，就故意使用珍貴的藥物，使他們難以求取，以此來顯示自己技能的高超。這樣做，確實(shí)不符合誠(chéng)心待人、推已及人、替患者著想的“忠恕之道”。

1.4 人文關(guān)懷體恤入微《素問·疏五過論》：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴苦暴樂，始樂后苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮。暴怒傷陰，暴喜傷陽，厥氣上行，滿脈去形?！贝蠓册t(yī)生在診治程中，一定要先問問患者的飲食和居住環(huán)境，精神上有沒有突然歡樂，突然痛苦，或者先苦后樂。因?yàn)轱嬍澈蜕瞽h(huán)境與疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)。另外，不良情志也是重要的致病因素。（朝）許?！稏|醫(yī)寶鑒》：“古之神圣之醫(yī)，能療人之心，預(yù)使不致?。唤裰t(yī)者，維知療人之疾，而不知療人之心，是猶舍本逐末。不窮其源，而攻其流，欲疾愈，不亦愚乎?！贬t(yī)生不應(yīng)僅僅醫(yī)治患者生理上的痛苦，還應(yīng)關(guān)注其心理健康、情緒變化，給患者以無微不至的人文關(guān)懷和精神呵護(hù)，會(huì)達(dá)到事半功倍的效果。

1.5 因果報(bào)應(yīng)的宗教思想唐·孫思邈《大醫(yī)精誠(chéng)》：“老君曰：人行陽德，人自報(bào)之；人行陰德，鬼神報(bào)之。人行陽惡，人自報(bào)之；人行陰惡，鬼神害之。尋此二途，陰陽報(bào)施豈誣也哉。所以醫(yī)人不得侍己所長(zhǎng)，專心經(jīng)略財(cái)物，但作救苦之心，于冥運(yùn)道中，自感多福者耳?！弊诮陶J(rèn)為種什么因，結(jié)什么果，陽施有陽報(bào)，陰施有陰報(bào)，醫(yī)生本是行善之人，只要存有救濟(jì)別人痛苦的想法，（積下陰德）到陰曹地府之中，自會(huì)感到是多福的人了。可見，這種因果報(bào)應(yīng)的宗教思想對(duì)于醫(yī)生的行為起到了積極的約束作用。

2 不同于今日的醫(yī)患模式

古代醫(yī)患關(guān)系建立在小農(nóng)經(jīng)濟(jì)、等級(jí)專制的社會(huì)背景中[3]。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)以宗族血緣連結(jié)，大部分同村聚族而居，社會(huì)活動(dòng)圈非常狹窄。在這種由自然親緣關(guān)系和地緣關(guān)系構(gòu)成的熟人社會(huì)中，人們的行為主要靠倫理道德來支配，人際關(guān)系依賴熟人間的人情信任來維系，醫(yī)生的口碑也靠口口相傳，時(shí)至今日，社會(huì)流動(dòng)性加劇，從熟人社會(huì)向陌生人社會(huì)的轉(zhuǎn)型導(dǎo)致人與人信任關(guān)系的建立困難重重。

西漢時(shí)期，封建社會(huì)“士農(nóng)工商”的四民排序漸已定型，自從劉向父子明確醫(yī)學(xué)歸為方劑之類，醫(yī)生由原來“士”的階層進(jìn)入“工”的階層?？梢?，醫(yī)生的地位是有限的、相對(duì)的、甚至被人歧視的。儒學(xué)的唯我獨(dú)尊和壟斷地位，使得當(dāng)時(shí)的知識(shí)分子羞于從醫(yī)[4-5]。在強(qiáng)大的封建勢(shì)力面前，醫(yī)生也只是扮演仆人、侍奉者的角色?！熬嬎幊枷葒L之”，治愈疾病，可得到豐厚的賞賜，稍有差錯(cuò)，便人頭落地，殃及九族。其次，古代醫(yī)生大多上門行醫(yī)，在行醫(yī)過程中，患者及家屬被充分重視，有更多溝通交流的機(jī)會(huì)，而且醫(yī)生對(duì)患者相對(duì)熟悉，這就避免了當(dāng)代診療過程中接診時(shí)間過短，對(duì)患者不了解以及溝通不充分的弊端，即“一對(duì)一”的診療格局決定了患者的主體地位[4]。

3 古代醫(yī)患糾紛產(chǎn)生有諸多原因

3.1 醫(yī)不仁慈良莠不齊漢·張仲景《傷寒雜病論》“觀今之醫(yī)，不念思求經(jīng)旨，以演其所知，各承家技，始終順舊。省疾問病，務(wù)在口給，相對(duì)斯須，便處湯藥，按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺陽，三部不參，動(dòng)數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無仿佛，明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已?！睆堉倬芭u(píng)那些粗心大意，敷衍塞責(zé)，懶于研習(xí)經(jīng)典，只是沿襲舊法，只圖應(yīng)付的庸醫(yī)。對(duì)于讀書人只是追逐權(quán)貴和名利，張仲景道出了這樣的擔(dān)憂“但競(jìng)逐榮勢(shì)，企踵權(quán)豪，孜孜汲汲，惟名利是務(wù)，崇飾其末，忽棄其本，華其外而悴其內(nèi)。皮之不存，毛將安附焉？”明·李中梓《醫(yī)宗必讀·不失人情論》：“所謂醫(yī)人之情者，或巧語誑人，或甘言悅聽，或強(qiáng)辯相欺，或危言相恐。此便佞之流也。”所謂醫(yī)生的常情，是有的用花言巧語誑騙患者，有的用甜言蜜語迷惑患者，有的憑能說會(huì)道欺哄患者，有的以驚懼之言恐嚇患者，這些都是令人唾棄“便佞之流”。

3.2 病者猜鄙時(shí)有驗(yàn)醫(yī)宋·蘇東坡《東坡雜記》：“士大夫多秘所患，以求診，以驗(yàn)醫(yī)之能否。使索病于冥漠之中，辨虛實(shí)冷熱于疑似之間。醫(yī)不幸而失，終不肯自謂失也”。古代有些患者就診時(shí)，為了“考驗(yàn)”醫(yī)生的醫(yī)術(shù)，有意不將真實(shí)病情說出來。導(dǎo)致醫(yī)生采集四診信息困難，對(duì)自己的診斷產(chǎn)生懷疑。如果醫(yī)生最終誤診，患者會(huì)把全部責(zé)任推諉到醫(yī)生身上，而不肯承認(rèn)是自己的過失。由此可以看出古代醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生也與患者對(duì)醫(yī)生的不信任有關(guān)。

宋·寇宗奭《本草衍義》“醫(yī)不仁慈，病者猜鄙，二理交馳，于病何益？由是言之，醫(yī)者不可不仁慈，不仁慈則招非，病者不可猜鄙，猜鄙則招禍。惟賢者洞達(dá)物情，各就安樂，亦治病之一說耳?！笨梢姡搬t(yī)者仁心，患不猜鄙”是醫(yī)患和諧的內(nèi)在要求。

4 古代醫(yī)療糾紛處理辦法

唐朝以前，醫(yī)患糾紛大多由民間有聲望的人進(jìn)行調(diào)解，最終“私了”[6]。自唐代開始進(jìn)行立法，對(duì)于醫(yī)療事故，《唐律》上有專門的條文，如“醫(yī)合藥不如方”條規(guī)定：“諸醫(yī)為人合藥及題疏、針刺，誤不如本方，殺人者，徒兩年半?！薄捌涔什蝗绫痉?，殺傷人者，以故殺傷論；雖不傷人，杖六十。”疏議中還特別重申，即便“于人無上，猶杖六十。”到了明清，處理醫(yī)療糾紛進(jìn)一步細(xì)化，已出現(xiàn)第三方鑒定，《大明律》規(guī)定，“責(zé)令別醫(yī)辨驗(yàn)”，而且社會(huì)民眾的法律意識(shí)漸已覺醒，在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，首先想到的就是通過訴訟的方式解決。

當(dāng)然，為避免醫(yī)療糾紛，扁鵲提出六不治“故病有六不治：驕恣不論于理，一不治也；輕身重財(cái)，二不治也；衣食不能適，三不治也；陰陽并，臟氣不定，四不治也；形羸不能服藥，五不治也，信巫不信醫(yī)，六不治也。有此一者，則重難治也?！薄端貑枴の迮K別論》“凡治病必察其下，適其脈，觀其志意，與其病也。拘于鬼神者，不可與言至德；惡于針石者，不可與言至巧。病不許治者，病必不治，治之無功矣?！鼻濉S凱鈞《友漁齋醫(yī)話》中更是提出十不治，這也是醫(yī)者恪守醫(yī)道的同時(shí)一種天然的自我保護(hù)吧。

由此看來，醫(yī)患糾紛并非新鮮事物，從古到今的醫(yī)者都是如履薄冰，醫(yī)患關(guān)系也從來都是復(fù)雜和多層次的，但從歷史文化的角度我們還是可以得到啟示，古代醫(yī)者的儒學(xué)背景讓他們更多地展示了善與德，這正是醫(yī)者立身受命的根本所在，盡管社會(huì)背景不同，醫(yī)患模式迥異，但大量古代醫(yī)德文獻(xiàn)所倡導(dǎo)的精于業(yè)，病為本，在任何時(shí)代都不過時(shí)。

[1]魏魯霞，申俊龍.基于文化的中國(guó)古代醫(yī)患關(guān)系博弈分析[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15(1)：49-51.

[2]龔鵬，何裕民.“標(biāo)本相得”理論探微—兼談《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)醫(yī)患溝通的理解[J].河南中醫(yī)，2012，32(7)：804-807.

[3]胡妮娜，程偉，車離.中國(guó)古代醫(yī)患關(guān)系模式初探[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(3)：60-61.

[4]李叢.古今醫(yī)患關(guān)系的社會(huì)學(xué)對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20（5）：20-21.

[5]劉理想.我國(guó)古代醫(yī)生社會(huì)地位變化及對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的影響[J].中華醫(yī)史雜志，2003，33（2）：82-85.

[6]李志剛.古代如何處理“醫(yī)療糾紛”[J].文史天地，2015（7）：93.

Discussion on the Ancient Doctor-patient Relationship

HUO Di,TAN Xuemei
(School of Basic Medicine,Southern Medical University,Guangdong Province,Guangzhou 510515,China)

Under the background of the tense doctor-patient relationship,present situation is not optimistic.A deeper understanding and more effective improvement of the doctor-patient relationship is imminent.Taking history as a mirror,reflect the reality,it is particularly important to research the ancient doctor-patient relationship.By consulting literature and ancient books,we summarized the ancient noble medical ethics nature in a harmonious doctor-patient relationship.At the same time,we explored the ancient medical model from the perspective of history and culture.We also analyzed the causes of the ancient medical disputes and introduced treatment method of the ancient medical disputes in order to provide enlightenment and reference for modern doctor-patient relationship.

doctor-patient relationship;medical ethics nature;medical model

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.14.021

1672-2779（2017）-14-0046-03

：楊杰本文校對(duì)：胡德輝

2017-04-11）

南方醫(yī)科大學(xué)校級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目【No.201712121178】