中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生脊柱科臨床實習(xí)教學(xué)思考

蘇嘉1徐東專2李明潭2李浩斌2

（1廣東省佛山健翔醫(yī)院脊柱科，佛山528000；2廣東省佛山健翔醫(yī)院門診部，佛山528000）

臨床實習(xí)是整個醫(yī)學(xué)教育的重要部分，也是一個醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的必經(jīng)過程，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。脊柱科教學(xué)作為中醫(yī)骨傷及針灸推拿專業(yè)醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的重要組成部分，在臨床中常作為一個重點實習(xí)科室對實習(xí)生進行培養(yǎng)教育，結(jié)合我院臨床教學(xué)實際，總結(jié)該科臨床實習(xí)教學(xué)方法，歸納為以下幾點：(I)因材施教，制定實習(xí)計劃；(2)結(jié)合實際病例分析，采用CBL+PBL教學(xué)法查房示教；(3)脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)觀摩與教學(xué)；(4)住院病歷書寫培訓(xùn)及出科考核。

教學(xué)改革；脊柱科；臨床實習(xí)；CBL教學(xué)法；PBL教學(xué)法

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐工作有機結(jié)合的連接點，是醫(yī)學(xué)生完成了基本知識、基礎(chǔ)理論及臨床技能的系統(tǒng)學(xué)習(xí)后，走向臨床工作必不可少而且非常重要的環(huán)節(jié)，臨床實習(xí)中著重于將實際與理論相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生獲取、分析和處理疾病信息的能力。作為骨科學(xué)的重要組成部分，脊柱科歷來都是骨傷或針推專業(yè)臨床實習(xí)的重點科室之一，如何提高該科的臨床實習(xí)質(zhì)量意義重大。中醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識較醫(yī)學(xué)院學(xué)生差，西醫(yī)基本理論也普遍認識不深，這無疑增加了我們教師在組織臨床教學(xué)的難度，教學(xué)質(zhì)量也難以提升，因此，制定出一套科學(xué)、高效及針對性強的教學(xué)方法乃當(dāng)務(wù)之急，為了讓脊柱科臨床醫(yī)生更好地開展教學(xué)工作，以下總結(jié)了我科近三年來的教學(xué)方法以供探討。

1 因材施教制定實習(xí)計劃

因材施教，就是要求教師在教學(xué)中因人而異，區(qū)別對待，量體裁衣，對癥下藥，“一把鑰匙開一把鎖”?？傊?，要“知人善教”[1]。中醫(yī)院校學(xué)生的特殊性，決定其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)時與普通醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在帶教中必然需要采用不同的方法。中醫(yī)院校學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)時期，基本是以中醫(yī)為主、西醫(yī)為輔或中西各半的學(xué)習(xí)模式，這直接導(dǎo)致其對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理解和運用有一定的不足，另外，因為在校期間學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的時間緊迫而短缺，基礎(chǔ)知識不扎實也是臨床常見的現(xiàn)象。脊柱科作為新興的骨科重點科室，對輪科實習(xí)的學(xué)生要求較高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識是必不可少的重要組成部分，解剖學(xué)、診斷學(xué)、外科學(xué)以及影像學(xué)等科目的學(xué)習(xí)必須貫穿整個實習(xí)過程。關(guān)于制定實習(xí)計劃，我院脊柱科有相關(guān)規(guī)定及經(jīng)驗：(1)學(xué)生在我科實習(xí)周長為7周，實習(xí)計劃一般分為3個階段；(2)入科第1周為初步了解階段，即入科教育，了解脊柱病區(qū)日常運作，包括常見病種、常見手術(shù)以及相關(guān)臨床路徑；(3)第2～4周為熟悉流程階段，學(xué)生要求掌握收治病人住院流程，掌握常見手術(shù)適應(yīng)癥，把握手術(shù)指征，熟悉無菌操作及圍手術(shù)期處理；(4)第5～7周為操作實踐階段，即學(xué)生跟帶教老師上手術(shù)臺，學(xué)習(xí)常見手術(shù)的各項操作，掌握術(shù)中、術(shù)后常見并發(fā)癥的處理，術(shù)后對患者進行辨證論治，掌握中醫(yī)中藥治療。對于一些西醫(yī)基礎(chǔ)薄弱的學(xué)生，我們會在實習(xí)過程中穿插各種臨床講課，內(nèi)容包括：脊柱科常用藥物的適應(yīng)癥及禁忌癥、脊柱局部解剖、脊柱病患者常見體格檢查、脊柱科常見病的臨床治療路徑以及脊柱病常見疾病的鑒別診斷?？傊?，充分評估學(xué)生的接受能力跟性格特點，因材施教，讓學(xué)生在該科實習(xí)過程真正進入醫(yī)生的角色，培養(yǎng)其與患者的溝通表達能力，增強參與意識和責(zé)任感，為以后成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生打下堅實的基礎(chǔ)。

2 結(jié)合實際病例分析采用CBL+PBL教學(xué)法查房示教

近10年來，傳統(tǒng)的講授教學(xué)法LBL(Lecture-based learning)在中醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)過程中存在較多弊端，多種新的教學(xué)模式在教學(xué)中開始嘗試，得到良好的反響。以“問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)法PBL (Problem-based learning)以及基于PBL，以“病例為基礎(chǔ)”的教學(xué)法CBL(Case-based learning)模式的實施大大促進了醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展[2]。PBL是一種以問題為基礎(chǔ)，以病案為先導(dǎo)，以患者為臨床問題來引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)和討論的學(xué)習(xí)方式，也是一種從臨床實踐發(fā)現(xiàn)問題，再解決問題的教學(xué)方法，是目前國際上較為流行的一種教學(xué)方法[3]。CBL教學(xué)法基于PBL教學(xué)法，是把客觀描述的案例應(yīng)用到臨床實習(xí)教學(xué)中，通過運用有關(guān)理論知識進行分析和得出結(jié)論，提高學(xué)生在實際臨床工作中解決問題的能力，是比較創(chuàng)新的教學(xué)方法[4-5]。根據(jù)目前中醫(yī)院校學(xué)生的現(xiàn)狀和脊柱科的實際情況，我科提出：結(jié)合實際病例分析，采用“以病例為基礎(chǔ)”結(jié)合“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)查房方法。每周組織1到2次的由副高級醫(yī)師以上主持的教學(xué)查房，首先確定示教主題，然后尋找相關(guān)病例，例如本周教學(xué)查房的主題是“腰椎滑脫癥”，那么先由低年資醫(yī)師在病區(qū)內(nèi)住院病人中找出典型且合適的病例，如：腰椎滑脫并椎管狹窄的患者，腰椎滑脫并腰椎間盤突出的患者，腰椎滑脫并神經(jīng)受損的患者等。讓學(xué)生提前學(xué)習(xí)、分析及總結(jié)這些病例，并復(fù)習(xí)腰椎滑脫相關(guān)的理論知識。在此基礎(chǔ)上，副高級醫(yī)師進行示教查房時，先讓實習(xí)醫(yī)生匯報該患者的基本資料及病史，提出該病的臨床特點，并進行重點體格檢查，其他學(xué)生可根據(jù)其匯報情況進行思考并發(fā)表自己的意見，副高級醫(yī)師根據(jù)學(xué)生對腰椎滑脫癥的掌握了解程度，再提出相關(guān)問題，例如提出：“腰椎滑脫癥的臨床分型分期及各型、各期的臨床表現(xiàn)是什么？需要與腰椎滑脫癥作鑒別診斷的疾病有哪些？患者出現(xiàn)的典型癥狀和不典型表現(xiàn)有哪些？”等。在學(xué)生經(jīng)過討論及發(fā)表各自觀點后，副高級醫(yī)師應(yīng)提出指導(dǎo)后繼續(xù)層層深入，引導(dǎo)學(xué)生思考“腰椎滑脫癥的發(fā)病機制有哪些？常見的病因病機是什么？針對這些臨床表現(xiàn)有什么手術(shù)或保守治療措施？各有什么利弊？”等，最后再由副高級醫(yī)師對腰椎滑脫癥這個疾病進行總結(jié)，講解腰椎滑脫癥的臨床最新進展。通過這種由淺入深的教學(xué)查房，學(xué)生可以縱向?qū)W習(xí)腰椎滑脫患者不同臨床分型、分期的表現(xiàn)以及對應(yīng)的治療方案等，同時，學(xué)生還可以通過對比橫向?qū)W習(xí)，將各種合并有其他退變的腰椎滑脫患者臨床表現(xiàn)、診治措施上的不同點對比分析，形成新的系統(tǒng)知識體系。

3 脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)觀摩與教學(xué)

脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)作為一種先進的治療腰椎間盤突出的醫(yī)療技術(shù)，近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各級醫(yī)院脊柱科，在診治腰椎間盤突出疾病中起重要作用，在我院脊柱科住院的腰椎間盤突出患者當(dāng)中，幾乎有一半以上會接受該微創(chuàng)治療。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的進步，脊柱內(nèi)窺鏡下的腰椎間盤摘除術(shù)的優(yōu)勢日益明顯，據(jù)相關(guān)研究報道，進行椎間盤摘除的各種手術(shù)入路都能夠用脊柱內(nèi)窺鏡的方式來實現(xiàn)[6]。因此，作為脊柱科最核心的技術(shù)之一，是到科實習(xí)的學(xué)生必學(xué)必看的操作演示，在脊柱科實習(xí)，如果對脊柱內(nèi)窺鏡了解不足，那么也無法很好地理解和掌握最新最全面的腰椎間盤突出治療手段。據(jù)此，我們認為有必要組織中醫(yī)學(xué)院實習(xí)醫(yī)生進行脊柱內(nèi)窺鏡的觀摩與學(xué)習(xí)。經(jīng)過3周的臨床實習(xí)后的學(xué)生作為學(xué)習(xí)對象，由帶教醫(yī)生選擇其主管的對病情較熟悉的患者或基礎(chǔ)病少、生命體征平穩(wěn)的患者作為示教病例，在科內(nèi)介紹脊柱內(nèi)窺鏡的操作步驟以及手術(shù)適應(yīng)癥，通過影像學(xué)資料告知學(xué)生手術(shù)入路的選擇和C臂X光機下的定位操作。在手術(shù)過程中，帶教老師簡要介紹內(nèi)窺鏡下的脊柱解剖結(jié)構(gòu)，以及講解如何通過鏡下摘除椎間盤髓核和松解神經(jīng)。學(xué)生在觀摩過程中，可以直觀地看到椎間盤突出壓迫神經(jīng)和椎間盤摘除手術(shù)操作步驟，而不再是單純的想象。在對脊柱內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出有了直觀概念后，學(xué)生在以后的實習(xí)中如遇到類似的患者，帶教教師再進行個例說明，如腰4/5椎間盤單側(cè)突出的患者，應(yīng)闡述說明在術(shù)前應(yīng)做的準備工作，術(shù)中的注意事項，以及術(shù)后可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥和如何對癥處理等，這樣學(xué)生對腰椎間盤突出癥的治療和圍手術(shù)期的診治才有更加系統(tǒng)完整的認識，會主動積極地去觀察患者的病情發(fā)展，而不會只停留在“腰椎間盤突出患者摘除腰椎間盤髓核，摘完就好了”的觀念，通過手術(shù)觀摩學(xué)生無論在理論學(xué)習(xí)或?qū)膊〉恼J知上都會有質(zhì)的飛躍。

4 住院病歷書寫培訓(xùn)及出科考核

住院病歷是指患者在住院期間病情發(fā)展變化和診治過程的全面記錄，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中通過檢查和診斷獲得的資料及具有法律效應(yīng)的文件，它能真實地反映實習(xí)生的實習(xí)質(zhì)量和帶教老師的臨床教學(xué)水平[7]。隨著電子病歷在國內(nèi)各級醫(yī)院的使用，實習(xí)學(xué)生不再需要進行繁瑣的書寫工作，但由于電子病歷存在模板的問題，很多實習(xí)學(xué)生也因此喪失了獨立書寫的能力，往往都是通過電子模板的修改來完成病歷，部分學(xué)生完全沒有經(jīng)過自己的判斷和思考，照搬全抄一成不變地復(fù)制，以致病歷錯漏百出，嚴重者甚至?xí)鹣嚓P(guān)醫(yī)療糾紛[8]。因此，在臨床實習(xí)中，即便電子病歷給醫(yī)生帶來許多便利，我們也認為有必要讓學(xué)生獨立完成病歷書寫，并作為出科考核的指標之一。實習(xí)生到科即必須熟悉我科的病歷書寫規(guī)范，通過帶教老師的講解，去了解每個疾病的臨床分期分型，最后將診斷學(xué)中的病歷書寫基本原則與脊柱科疾病相結(jié)合，寫出脊柱科疾病的特點。在首次病程記錄和日常病程書寫中，應(yīng)重點培訓(xùn)學(xué)生對脊柱科疾病的中西醫(yī)診斷依據(jù)、中西醫(yī)鑒別診斷、病因病機分析、預(yù)后轉(zhuǎn)歸及診療計劃的書寫，結(jié)合病人的實際情況，加深對脊柱科疾病特點的認識，使學(xué)生們的病歷書寫技術(shù)培訓(xùn)達到目的，病歷書寫做到客觀、準確、及時、真實、完整和規(guī)范。與此同時，學(xué)生完成7周的實習(xí)任務(wù)后，對于該科疾病的知識程度如何，需要一個準確的量化標準，為此我科在每一個學(xué)生實習(xí)結(jié)束后，都會對其進行出科考核。內(nèi)容包括：手寫三份大病歷（包含系統(tǒng)回顧）、醫(yī)患溝通技巧考核、問診和病史資料收集、?？企w格檢查以及常見病的診斷等?？茖W(xué)和嚴格的考核能快速有效地促進學(xué)生臨床能力的提升，同時也是檢驗教師教學(xué)成果及水平的重要方法。根據(jù)廣州中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)大綱及廣西中醫(yī)學(xué)院實習(xí)生教學(xué)大綱制訂了脊柱科詳細的出科評分標準表和各項考核評分標準，并對科內(nèi)有資格參與帶教的醫(yī)師進行統(tǒng)一培訓(xùn)，在考核時盡量做到客觀、準確，能真實反映出學(xué)生在該科實習(xí)后的水平，并給出綜合評價及合理建議。

綜上所述，臨床實習(xí)是中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)教育中重要的環(huán)節(jié)之一，是醫(yī)學(xué)生將學(xué)校學(xué)習(xí)的理論運用到臨床實踐的第一步，學(xué)生們在這段黃金時間內(nèi)學(xué)習(xí)到的東西對今后的成長尤其珍貴。因此，根據(jù)脊柱科疾病和臨床診治的特點，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)并量身制定實習(xí)計劃，再輔以CBL結(jié)合PBL的最新教學(xué)模式，總結(jié)各種手術(shù)特點并進行觀摩學(xué)習(xí)，才能最終達到提高脊柱科臨床教學(xué)質(zhì)量的目的。目前國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)進入以培養(yǎng)能力為目的的高速發(fā)展階段，培養(yǎng)適應(yīng)新時代的合格醫(yī)學(xué)人才，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變教育觀念，不斷在臨床實習(xí)教學(xué)工作中創(chuàng)新、發(fā)展和總結(jié)，以促進中醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生全面成才。

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Clin ica l sp ine p ractice w ith critical thinking o f trad itiona lm ed ical students
Thinking on the ClinicalPractice Teaching of Spine MedicalStuden ts in University o f Traditional Chinese Medicine

SU Jia1,XU Dongzhuan2,LIM ingtan2,LIHaobin2
(1.SpineDepartment,Foshan JianxiangHospital,Guangdong Province,Foshan 528000,China; 2.OutpatientDepartment,Foshan Jianxiang Hospital,Guangdong Province,Foshan 528000,China)

Clinicalpractice isan important partofmedical education,which is the essential process changing from amedicalstudent to a clinician and the key link of trainingmedicalstudents.As themostsignificantpartof clinicalpracticewithmedicalstudents of traditional medical traumatology and orthopedics and acupuncture and tuina science,spinaldiseases teaching is the key practice department to train internships.Depending on reality of clinical teaching in our hospital,the author summarized the clinical practice teachingmethods as follows：teaching students in accordance with their aptitude,making internship programs,combination of real case analysis,teaching roundsbased on CBLand PBL,toobserveand teach endoscopic spinalsurgery,medicalwriting trainingand rotation examination.

teaching reform;spinal diseases;clinical practice;CBL teachingmethod;PBL teachingmethod

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.09.010

1672-2779（2017）-09-0020-03

：楊杰本文校對：劉明淮

2016-12-27）