陶如

王發(fā)渭教授臨床驗(yàn)案2則

陶如

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(jí)，廣州510000）

王發(fā)渭教授是中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院主任醫(yī)師，從事醫(yī)療40余年，臨床診病，以“辨證準(zhǔn)，立法穩(wěn)，選方清，用藥輕”為原則，療效極佳。通過(guò)跟隨王教授出門(mén)診，整理跟師記錄，并結(jié)合與老師的學(xué)術(shù)思想交流，對(duì)王發(fā)渭教授治療難治性疾病兩則經(jīng)典醫(yī)案進(jìn)行分析，總結(jié)出王教授辨治疑難雜癥的經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)創(chuàng)中醫(yī)辨治論治疑難雜癥新思路，以饗同道。

頑固性便秘；乳腺增生；王發(fā)渭；臨證經(jīng)驗(yàn)；乳癖

王發(fā)渭教授是中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)和保健工作40余年，師從全國(guó)著名老中醫(yī)、國(guó)務(wù)院保健專家高輝遠(yuǎn)教授，為其學(xué)術(shù)繼承人，并且繼承了導(dǎo)師“辨證準(zhǔn)，立法穩(wěn)，選方清，用藥輕”的學(xué)術(shù)思想及醫(yī)療作風(fēng)，臨床診病，療效極佳。筆者有幸2013年在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院實(shí)習(xí)時(shí)跟師學(xué)習(xí)，后一直取得良好聯(lián)系，現(xiàn)將侍診時(shí)所見(jiàn)的2例典型病例報(bào)告如下。

1 頑固性便秘

郭某，男性，55歲，公務(wù)員，2013年9月18日初診。主訴：便秘2月余?；颊哂?013年7月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便秘，大便糞質(zhì)干結(jié)如羊屎，排出艱難，伴腹痛，腹脹，口臭，口苦，納差及神疲乏力，不伴惡心、嘔吐、腸絞痛、腹瀉，外院予中藥湯劑（如大承氣湯、瓜蔞承氣湯之屬）及西藥口服治療，均未見(jiàn)緩解，2月來(lái)全依賴灌腸通便，睡眠一般，小便可，否認(rèn)腹部手術(shù)外傷史，既往偶有便秘，自服”通便藥”后緩解。查體見(jiàn)腹部稍硬，按之感痛，住院行腹部超聲及腹部PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，舌淡胖邊齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘，辨證屬氣虛秘，治擬益氣潤(rùn)腸，寬腸通腹之法，擬方：生黃芪30 g，肉蓯蓉30 g，枳殼15 g，酒大黃8 g(后下），焦檳榔15 g，炒萊菔子15 g，烏藥15 g，厚樸10 g，決明子30 g（后下），全瓜蔞30 g，青皮10 g，杏仁10 g。共5劑，日1劑，水煎服。囑患者合理飲食，以清淡為主，多食粗纖維的食物及香蕉等水果，禁食辛辣及飲酒。

2013年9月22日患者復(fù)診，訴服上方5劑后，大便通暢，日行1次，仍有腹脹，納食尚可，舌淡胖邊齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)，治守前方調(diào)方：改酒大黃為6 g（后下），加生神曲15 g，木香6 g。共7劑，日1劑，水煎服。

2013年10月15日三診，藥后便秘已愈，日行1次，仍感小腹微脹悶，舌脈同前，調(diào)方如下：肉蓯蓉30 g，萊菔子15 g，枳殼15 g，焦檳榔15 g，酒軍10 g（后下），火麻仁15 g，大腹皮15 g，厚樸10 g，全瓜蔞30 g，青皮10 g，烏藥15 g，決明子30 g（后下），木香10 g，杏仁10 g，生地黃15 g，玄參15 g。服上方7劑后，患者腹部脹痛緩解，囑患者日后注意飲食，多食用黑芝麻，松子仁等富含油脂的食物，加強(qiáng)體育鍛煉，特別是腹部的鍛煉。后隨訪半年，便秘未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：隨著人們生活節(jié)奏的不斷加快，加之人類飲食趨向精細(xì)化，又受到精神壓力、心理壓力、工作壓力等多方面的影響，功能性便秘已逐漸成為影響現(xiàn)代人類生活質(zhì)量的重要因素之一[1]，藥物治療以各種瀉藥為主[2]，多有副作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為大小便的病變與腎的關(guān)系密切。十一五第二版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中言及便秘的基本病變屬大腸傳導(dǎo)失常，同時(shí)與肺，脾，胃，肝，腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)，根據(jù)病性寒、熱、虛、實(shí)四端，分為熱秘、氣秘、冷秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽(yáng)虛秘，而氣虛秘常用黃芪湯加減。王師認(rèn)為老年人頑固性便秘病因較為復(fù)雜，主要年老體衰，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)皆虧。氣虛則無(wú)力行舟，加之陰液虧虛，血燥津枯，腸道失潤(rùn)，而成便秘，屬因虛致實(shí)、虛實(shí)互見(jiàn)、寒熱夾雜證，不可單純見(jiàn)氣虛秘就云補(bǔ)虛，更不可因患者長(zhǎng)期便秘而急于攻下，以免犯虛虛之戒，變生他證?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》中提及“五勞所傷：久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷”，所謂脾主肌肉，傷肉即是傷脾，久坐則致脾胃消化、運(yùn)轉(zhuǎn)氣血能力下降。考慮患者平日伏案工作較多，久坐不動(dòng)，缺乏運(yùn)動(dòng)，而致脾氣虧虛，推動(dòng)無(wú)力，推導(dǎo)失常，故見(jiàn)便秘，艱澀難解；不通則痛，故見(jiàn)腹痛腹脹；脾氣虛可見(jiàn)疲乏、納差；舌淡胖邊齒痕、苔薄白、脈沉細(xì)為脾氣虛之佐證，患者病程日久，秘結(jié)腸道，煎灼陰液，同時(shí)存在陰液受損，綜上所述辨證屬氣虛無(wú)力，推導(dǎo)失常，陰虛不足，腸失濡潤(rùn)導(dǎo)致的便秘，治宜益氣潤(rùn)腸，寬腸通腹之法，使清氣生，濁氣降，腑氣得通。初診時(shí)方中應(yīng)用生黃芪，肉蓯蓉補(bǔ)脾益腎，以助運(yùn)化，化氣生血；酒制大黃少量與之且后下既保存了瀉下的藥力又不致太猛，同時(shí)注重配伍入脾胃經(jīng)消食導(dǎo)滯、行氣助瀉之焦檳榔、炒萊菔子、厚樸、青皮；烏藥有溫腎之用，且《本草求真》言到“凡一切病之屬于氣逆，而見(jiàn)胸腹不快者，皆宜用此”；決明子入肝經(jīng)與大腸經(jīng)清熱潤(rùn)腸通便；而“肺與大腸相表里”，全瓜蔞既能潤(rùn)腸通便，與杏仁，枳殼配伍使用起到“提壺揭蓋”、“上道開(kāi)，下竅泄”、宣肺通腑的作用。綜合全方，補(bǔ)瀉兼施以顧其虛實(shí)，寒熱并用以調(diào)其陰陽(yáng)，上下兼?zhèn)湟皂樒涓瓪狻６\時(shí)考慮患者長(zhǎng)期便秘，納差，氣血生化乏源，調(diào)方加入生神曲，木香助脾運(yùn)化，提高食欲。三診時(shí)減生黃芪，炒萊菔子，厚樸，生神曲，加入大腹皮，火麻仁，生地，玄參，益氣潤(rùn)腸，寬腸通腑的方法不變，著重加入滋陰養(yǎng)血潤(rùn)腸藥物，有增液行舟之用，三診之后，患者便秘明顯緩解。王師治療頑固性便秘同時(shí)注重患者平日飲食調(diào)養(yǎng)及腹部功能鍛煉，囑戒辛辣飲食及煙酒，多食堅(jiān)果類多脂食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，患者便秘半年來(lái)未再犯。王師辨證精準(zhǔn)，用藥周詳，使患者頑疾得愈。

2 乳腺增生

陳某，女，37歲，普通文員。2013年9月10日初診，主訴“發(fā)現(xiàn)乳腺增生3月余”?；颊哂?013年6月時(shí)處于經(jīng)前期時(shí)自覺(jué)乳腺腫脹疼痛、可觸及結(jié)節(jié)，就診于乳腺科，查體示左乳左上象限及右乳右下象限可觸及多個(gè)腫大結(jié)節(jié)，較大者約3 cm×3 cm，壓痛，活動(dòng)度可，與周圍組織無(wú)粘連，2013年6月10日行乳腺彩超提示：雙側(cè)乳腺可探及多個(gè)腫塊，較大者約3.5 cm×3.2 cm考慮纖維乳腺瘤可能性大，后給予小金片、乳癖消等藥物治療，患者自覺(jué)癥狀無(wú)明顯減輕，建議手術(shù)治療，患者拒絕，為求保守治療就診，平素感心煩易怒，月經(jīng)量偏少，色偏暗紅伴血塊，經(jīng)期正常，偶見(jiàn)痛經(jīng)，白帶未見(jiàn)明顯異常，納眠可，二便調(diào)，舌淡邊有齒痕，脈弦。西醫(yī)診斷：乳腺囊性增生，中醫(yī)診斷：乳癖，辨證屬肝郁痰凝證，治法：疏肝解郁、軟堅(jiān)散結(jié)、通絡(luò)止痛，擬方：柴胡10 g，生當(dāng)歸10 g，郁金10 g，醋香附10 g，生牡蠣30 g（先煎），浙貝母15 g，夏枯草10 g，延胡索10 g，橘葉8 g，生薏仁20 g，炒神曲10 g，炙甘草10 g。共7劑，日1劑，水煎服，囑患者調(diào)情志，另盡量避免食用避孕藥及保健品等?；颊叻?劑后覺(jué)癥狀減輕，自行照原方再服7劑，上方連服14劑后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，乳房脹痛未發(fā)，因月經(jīng)至而停服，3月后隨訪患者，其示乳房腫痛未再發(fā)，訴復(fù)查彩超腫塊較前縮小。

按語(yǔ)：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于乳腺增生病目前為止尚無(wú)理想的治療方法和化學(xué)藥物，主要依靠激素治療或手術(shù)，乳腺增生癥病變多彌漫，局部手術(shù)切除不能解決根本，所以中醫(yī)藥療法是臨床治療乳腺增生的主要手段[3]。陳修園曰：“婦人之病，多起于郁”，陳實(shí)功認(rèn)為“乳癖多由思慮傷脾，怒惱傷肝，郁結(jié)而成也”。該患者為辦公文員，平素工作壓力大，精神緊張，易致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯；思慮傷脾，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生；又因女子乳頭屬肝，乳房屬胃，脾胃相表里，肝喜條達(dá)惡抑郁，若憂思郁怒，肝失疏泄，脾臟受損，導(dǎo)致肝郁痰凝，氣血瘀滯，則出現(xiàn)乳房結(jié)塊且伴疼痛；月經(jīng)前期，氣血旺盛、乳中氣血雍盛而致瘀滯加重，故見(jiàn)乳中疼痛、腫脹；平素心煩易怒、月經(jīng)量少伴血塊、痛經(jīng)是氣血瘀滯之表現(xiàn)；舌淡邊有齒痕、脈弦是氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)之佐證?！妒?jì)總錄》云“婦人以沖任為本，若失之將理，沖任不和，陽(yáng)明經(jīng)熱，或?yàn)轱L(fēng)邪所害，則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”，王師認(rèn)為乳癖多為氣滯血瘀、痰凝互結(jié)引起，治法以疏肝解郁、軟堅(jiān)散結(jié)、通絡(luò)止痛為法，其中柴胡芳香辛散，主入氣分，宣暢氣血，疏肝解郁，而肝養(yǎng)陰用陽(yáng)，當(dāng)歸配伍柴胡而不致劫肝陰，可養(yǎng)血和營(yíng)，達(dá)血充則氣易和，氣舒則血易生之目的；患者主要矛盾為氣滯，故加重入肝經(jīng)、疏肝解郁

之郁金、醋香附；牡蠣性寒味咸、澀，《本草綱目》明確指出其“化痰軟堅(jiān)”[4]，寒有清熱益陰之功，咸可軟堅(jiān)散結(jié)化痰，澀可收斂固澀，與柴胡相伍，有升有降，散收得度，使氣血調(diào)和；因肝郁氣滯易化火，為“先安未受邪之地”，夏枯草、浙貝，為針對(duì)熱邪而設(shè)，清熱解毒、瀉心肝之火，化痰消腫，軟堅(jiān)散結(jié)排膿，其他軟堅(jiān)散結(jié)藥如玄參、土貝母均可酌情配伍使用；延胡索辛散溫通，前人謂其“行血中之氣滯，氣中血滯，故能專治一身上下諸痛”，是常用的止痛藥；橘葉為治脅痛、乳痛的要藥，有通絡(luò)之用；生薏苡仁、炒神曲可健脾祛濕，滅生痰濕之源，治其已傳；甘草為和事佬，調(diào)和諸藥，藥證相符，標(biāo)本兼治，故取效甚捷。

[1]陳常杰.老年慢性功能性便秘的診療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(25)：38-39.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)直腸肛門(mén)外科學(xué)組.中國(guó)慢性便秘的診療指南（2013，武漢）[J].中華消化雜志，2013（33）:291-297.

[3]沈華林，周婕.3種中成藥治療方案用于乳腺增生的成本-效果分析[J].中國(guó)藥房，2010，21（40):3818-3819.

[4]明·李時(shí)珍.本草綱目[M].張守康，張向群，王國(guó)辰，等，校注.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998：1054.

Two Proved Cases of Professor Wang Fawei

TAO Ru
(Grade 2014 Postgraduate,the first Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510000,China)

Professor Wang Fawei,Chief Physician in the General Hospital of the People's Liberation Army General Hospital,who has a 40 years experience of Chinese medicine clinical and health care,uses the theory of"accurate syndrome differentiation,stable therapeutic methods,clear prescription and light herbs".The curative effect is very good,particularly in difficult and complicated cases.By following Professor Wang Fawei in hospital,the essay analyzed the medical records,combining with the tutor's academic thought communication.The proved cases from Professor Wang Fawei in treating intractable disease were summarized.The experience of Professor Wang Fawei in treating difficult and complicated cases was concluded,and a new way of treating difficult miscellaneous diseases was created.

intractable constipation;mammary hyperplasia;Wang Fawei;clinical experience;lump in breast

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.10.032

1672-2779（2017）-10-0072-03

：張文娟本文校對(duì)：朱敏

2017-01-19）