李建保 田金娜

中醫(yī)兒科學(xué)臨床實(shí)習(xí)的思考

李建保 田金娜

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，成都610072）

醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)是一個(gè)重要的學(xué)習(xí)階段，在學(xué)習(xí)方法、內(nèi)容、模式上與課堂理論教學(xué)相比均不盡相同。筆者認(rèn)為中醫(yī)兒科專業(yè)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)前要做好充分的準(zhǔn)備工作，進(jìn)入臨床后要理論聯(lián)系實(shí)際，認(rèn)真做好臨床筆記，總結(jié)跟師經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還應(yīng)具備一定的臨床溝通能力，掌握兒科病史收集的技巧，才能適應(yīng)并順利完成中醫(yī)兒科學(xué)的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。

中醫(yī)兒科學(xué)；臨床實(shí)習(xí)；臨床教學(xué)

中醫(yī)兒科學(xué)是以中醫(yī)學(xué)理論體系為指導(dǎo)，用中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法為手段，研究從胎兒至青少年這一時(shí)期的生長發(fā)育、生理病理、喂養(yǎng)保健以及各種疾病預(yù)防和治療的一門中醫(yī)臨床學(xué)科[1]。經(jīng)過課堂理論學(xué)習(xí)及臨床實(shí)習(xí)后，要求學(xué)生掌握處理兒科疾病的思維方式及具體方法，或?qū)W會(huì)應(yīng)用這些理論與方法去分析和處理兒科的相關(guān)問題。從課堂學(xué)習(xí)到臨床實(shí)習(xí)的跨越，帶教老師的教學(xué)內(nèi)容、模式、方法和學(xué)生自我學(xué)習(xí)的形式都會(huì)發(fā)生很大的改變。筆者認(rèn)為，中醫(yī)專業(yè)學(xué)生若想在短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)并圓滿完成中醫(yī)兒科的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)，需要充分作好以下思想準(zhǔn)備工作。

1 理論聯(lián)系臨床實(shí)際實(shí)現(xiàn)中醫(yī)理論知識(shí)的軟著陸

通過前期中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)前已基本構(gòu)建了獨(dú)具自身特色的，以陰陽五行、氣血津液、八綱、臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證以及四診合參、方藥配伍、常見疾病診治等相關(guān)知識(shí)為核心的中醫(yī)學(xué)體系，但該體系仍多處于抽象、模糊、片面，或尚未融會(huì)貫通，甚至存在謬誤的階段，尤其是理論與臨床還沒有有機(jī)結(jié)合起來。臨床實(shí)習(xí)就是要不斷領(lǐng)悟、完善，甚至是修正自己對(duì)中醫(yī)理論知識(shí)的認(rèn)知，并用來解決臨床實(shí)際問題的重要階段。中醫(yī)兒科學(xué)作為一門臨床學(xué)科，歷來崇尚跟名師、早臨床、多臨床，在醫(yī)治患者的過程中從臨床療效檢驗(yàn)自己學(xué)習(xí)的效果并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。目前《中醫(yī)兒科學(xué)》教材對(duì)兒科疾病的教學(xué)仍較為刻板的分為概念、病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)、辨證論治、分證論治等框架式的排版和講解，但在臨床中卻很難體現(xiàn)某一具體疾病的病機(jī)在疾病自身發(fā)生、發(fā)展過程中的連續(xù)演變，在治療上也就感受不到中醫(yī)“機(jī)圓法活”、“辨證論治”的魅力。又如脈象作為中醫(yī)精髓內(nèi)容之一，但若不把脈，不勤把脈，不經(jīng)多人、不經(jīng)多時(shí)的反復(fù)實(shí)踐就仍是理論而無法落實(shí)。故此，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中要不斷把中醫(yī)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相互參悟，達(dá)到由理論到實(shí)踐，再由實(shí)踐到理論的升華，最終實(shí)現(xiàn)二者的有機(jī)結(jié)合，不斷修正、完善并構(gòu)建自己的中醫(yī)理論體系。

同時(shí)，臨床帶教老師也要高度認(rèn)真負(fù)責(zé)，若要開展臨床實(shí)習(xí)教學(xué)應(yīng)首先取得醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生及患者（家屬）對(duì)其臨床業(yè)務(wù)水平及醫(yī)德水平的認(rèn)可。其在給學(xué)生講授臨床知識(shí)的同時(shí)，對(duì)待病人的問診技巧、態(tài)度和處理疾病的思維模式、方法也會(huì)潛移默化地影響學(xué)生。帶教老師在遇到臨床典型、特殊或罕見病例時(shí)要及時(shí)提醒、指導(dǎo)學(xué)生加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，必要時(shí)可以專門展開集體討論、分析，或結(jié)合患者給學(xué)生介紹中醫(yī)前賢及名老專家的治療經(jīng)驗(yàn)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)和繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上感受中醫(yī)的魅力；同時(shí)，教師也要鼓勵(lì)、指導(dǎo)學(xué)生多讀中醫(yī)經(jīng)典著作，追溯古代醫(yī)家臨床思維方法和對(duì)中醫(yī)理論的認(rèn)識(shí)并與自身臨床所見相互參照，這有利于學(xué)生更深層次的理解中醫(yī)臨床學(xué)科，提高學(xué)習(xí)效率。

2 做好臨床筆記認(rèn)真總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)兒科學(xué)是一門臨床應(yīng)用學(xué)科，兒科疾病的預(yù)防與治療是其重要內(nèi)容，而臨床療效是中醫(yī)的魅力和活力所在。通過課堂教學(xué)，醫(yī)學(xué)生對(duì)兒科常見病、多發(fā)病已經(jīng)有初步的認(rèn)識(shí)，但仍局限于理論，尤其是對(duì)中醫(yī)藥治療疾病的效果沒有明確的認(rèn)識(shí)。而即使時(shí)至今日，從兒科常見病如感冒、咳嗽、口瘡、厭食、腹痛、積滯、泄瀉、遺尿、尿頻、麻疹、丹痧等；慢性疾病如哮喘、水腫、疳證、癲癇等；危重如肺炎喘嗽、急驚風(fēng)、厥證等疾病的中醫(yī)治療及用藥經(jīng)驗(yàn)仍需要不斷地進(jìn)行總結(jié)和提煉。作為剛剛實(shí)習(xí)的中醫(yī)專業(yè)學(xué)生臨床跟師實(shí)習(xí)期間，切忌只是泛泛的走馬觀花、跑腿打雜、看看而已，要認(rèn)真跟隨帶教老師的思路，要多想、多問、多記筆記，記錄老師處理具體問題的方法，無論得與失，甚至要多跟不同的老師，總結(jié)和掌握他們治療相關(guān)疾病的用藥特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，博采眾家之長為我所用。通過千余年來中醫(yī)醫(yī)學(xué)史的學(xué)習(xí)可以知道，從中醫(yī)經(jīng)典著作《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學(xué)到穿插其間的各家學(xué)說，其臨床經(jīng)驗(yàn)的積累無不起于毫末，非一日之功。故此，初上臨床的中醫(yī)專業(yè)學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中要親力親為，腳踏實(shí)地，切忌浮躁、泛泛而為。

3 轉(zhuǎn)變觀念培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的興趣和能力

中醫(yī)知識(shí)的學(xué)習(xí)是一個(gè)長期的過程，臨床帶教老師要培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)或終身學(xué)習(xí)的興趣和能力。自主學(xué)習(xí)是學(xué)生根據(jù)已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，充分利用各種教育資源和手段，主動(dòng)探索新知，不斷更新自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，提升能力檔次的過程。自主學(xué)習(xí)也是學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的一種積極自覺的學(xué)習(xí)行為，是學(xué)生個(gè)體非智力因素作用于智力活動(dòng)的一種狀態(tài)。在臨床實(shí)習(xí)過程中，臨床帶教老師要及時(shí)轉(zhuǎn)換角色和觀念，要把自己從授課者、信息傳遞者轉(zhuǎn)變成學(xué)習(xí)的管理者和輔導(dǎo)者，提供學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)資源、學(xué)習(xí)指南，幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)是一個(gè)“自主構(gòu)建”、“相互作用”和“不斷積累”的過程，培養(yǎng)學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)和構(gòu)建學(xué)問的能力，使學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)和解決問題的方法，從而激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣和動(dòng)力。

在臨床考試、考核方法上亦需要進(jìn)行適當(dāng)改革。要杜絕以往“高分低能”現(xiàn)象，要改變單一卷面筆試的考核方法，要在傳統(tǒng)筆試考試的基礎(chǔ)上，增加臨床實(shí)踐技能相關(guān)內(nèi)容的考核，前者以理論為主，將來可與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌；后者則包括病例書寫、病例分析與處理、臨床操作、實(shí)驗(yàn)等內(nèi)容，這種復(fù)合考核方法不僅能反映學(xué)生對(duì)書本知識(shí)的記憶能力，又能反映學(xué)生分析、判斷具體病證特征、性質(zhì)以及遣方用藥的能力[2-3]。

總之，隨著“以學(xué)生為中心”的教育理念的確立，從以知識(shí)傳授為中心轉(zhuǎn)向以能力培養(yǎng)為中心，從教師課堂教學(xué)過程中單一自我思維轉(zhuǎn)向?qū)W生自主思維，從追求學(xué)習(xí)的結(jié)果轉(zhuǎn)向注重學(xué)習(xí)的體驗(yàn)和發(fā)現(xiàn)等教育理念的革新，對(duì)學(xué)生和教師的自身素質(zhì)都提出了新的要求和觀念的改變。

4 提高臨床溝通能力掌握中醫(yī)兒科病史收集的技巧

在我國目前醫(yī)患關(guān)系相對(duì)緊張的情況下，醫(yī)患溝通已被看作是一門藝術(shù)，是醫(yī)生的品德、修養(yǎng)、知識(shí)、技術(shù)、能力、經(jīng)驗(yàn)等各種積累高度濃縮的結(jié)果。良好而有效的醫(yī)患溝通能力已成為臨床醫(yī)生的必備條件，也是醫(yī)學(xué)生快速融入臨床實(shí)習(xí)當(dāng)中的重要表現(xiàn)[4-5]。在兒科醫(yī)學(xué)生主要是面對(duì)與患兒及患兒家屬之間的醫(yī)患溝通，只有在良好溝通的基礎(chǔ)下，醫(yī)學(xué)生才能較為容易的采集到完整、準(zhǔn)確的病歷資料，對(duì)下一步患者的病情分析、診治起到積極的作用。其次，良好的溝通技巧，充滿愛心和同情心，關(guān)心患兒疾苦的詢問也是一名醫(yī)學(xué)生或醫(yī)生應(yīng)有的道德修養(yǎng)。同時(shí)，兒科有別于成人內(nèi)科科室，臨床中面對(duì)的主要對(duì)象是不能表達(dá)或不能準(zhǔn)確表達(dá)自己病情、或者不能順利進(jìn)行查體的嬰幼兒，加之家長對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求相對(duì)要高，故此在病史采集過程中需要掌握一定技巧，并在臨床實(shí)習(xí)過程中不斷總結(jié)和體會(huì)，如感冒發(fā)熱小兒有無咽痛、頭痛，咳嗽（不會(huì)咯痰）小兒如何辨痰，泄瀉小兒有無腹痛，痢疾小兒有無腹痛、里急后重等等。

此外，在中醫(yī)兒科臨床工作中，醫(yī)學(xué)生還可能不被家屬理解，甚至有些家長會(huì)有明顯不配合、不尊重的語言和行為。但這也是實(shí)際臨床工作的一個(gè)方面，都可能需要經(jīng)歷，自己要學(xué)會(huì)面對(duì)，盡量對(duì)患兒或家屬不要出現(xiàn)對(duì)立情緒，在困難中培養(yǎng)自己解決棘手問題的能力，培養(yǎng)自已作為一個(gè)以學(xué)生的智商及情商，從而通過有效的、良好的醫(yī)患溝通，達(dá)到兩者之間的雙贏。

總之，為了全面貫徹國家的教育方針和科教興國戰(zhàn)略，面向現(xiàn)代化，面向世界，面向未來，為適應(yīng)我國高等中醫(yī)藥教育發(fā)展的需要，推進(jìn)素質(zhì)教育，培養(yǎng)符合新世紀(jì)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展要求的中醫(yī)專業(yè)人才，中醫(yī)臨床學(xué)科應(yīng)重視培養(yǎng)學(xué)生“秉承傳統(tǒng)，注重能力，強(qiáng)化臨床、面向臨床”的理念；以培養(yǎng)具有良好的人文素質(zhì)，牢固的中醫(yī)思維，突出的診療能力的中醫(yī)臨床特色人才為目標(biāo)；在培養(yǎng)模式上注重中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的結(jié)合，加強(qiáng)中醫(yī)思維訓(xùn)練和臨床實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決臨床實(shí)際問題的能力，向社會(huì)輸送合格的臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才。

[1]汪受傳，虞堅(jiān)爾.中醫(yī)兒科學(xué)[M].3版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012.

[2]魯艷芳.中醫(yī)兒科學(xué)課堂教學(xué)改革的幾點(diǎn)思考[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2004，15（1）：10.

[3]許震.談多媒體教學(xué)在中醫(yī)藥教學(xué)改革中的作用[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，5（4）：240-241.

[4]馮剛，呂偉剛，任獻(xiàn)青，等.中醫(yī)兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床帶教體會(huì)[J].中國西部科技，2013，12(5):59.

[5]闞延靜.關(guān)于提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2008，29(12)：26．

Thinking on the Clinical Practice of Pediatrics of Traditional Chinese Medicine

LI Jianbao,TIAN Jinna
(Pediatrics Department,the Affiliate Hospital of Chengdu University of TCM,Chengdu 610072,China)

It is an important part of the learning phase for medical students in clinical practice.The learning method,content,modes compared with the theoretical teaching in the classroom are different.The author thought that the students of pediatrics of traditional Chinese medicine need make full preparations before clinical practice.They should integrate theory with practice,do a good job in clinical notes,and earnestly summarize teacher's experience after entering clinical practice stage.Meanwhile,they should also have a certain clinical communication skills,and master the collection technique of pediatric medical history,which will help them to complete the clinical practice task of pediatrics of traditional Chinese medicine.

pediatrics of traditional Chinese medicine;clinical practice;clinical teaching

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.10.012

1672-2779（2017）-10-0027-03

：張文娟本文校對(duì)：魯法庭

2017-02-10）