陳倩 谷永紅

淺談病理住院醫(yī)師大體標本取材培訓(xùn)

陳倩 谷永紅

病理住院醫(yī)師培訓(xùn)是從醫(yī)學(xué)生向臨床病理診斷醫(yī)師過渡的必經(jīng)階段，通過培訓(xùn)要使病理住院醫(yī)師掌握常規(guī)的病理專業(yè)技能。掌握大體標本的描述和正確取材是成為一名合格的病理診斷醫(yī)師的第一步，文章就病理住院醫(yī)師大體標本取材的培訓(xùn)進行探討。

病理；住院醫(yī)師培訓(xùn)；取材

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)首先在德國推出，后經(jīng)歐美國家的應(yīng)用和不斷完善，現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式已為世界各國認可[1]。自2004年開始，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院病理科在湖南省內(nèi)率先開展了病理住院醫(yī)師培訓(xùn)。病理住院醫(yī)師培訓(xùn)是從醫(yī)學(xué)生向臨床病理診斷醫(yī)師過渡的必經(jīng)階段，通過培訓(xùn)要使病理住院醫(yī)師掌握常規(guī)的病理專業(yè)技能，接觸并了解各種新的病理技術(shù)、方法，并能運用新技術(shù)和方法服務(wù)于臨床病理診斷；住院醫(yī)師培訓(xùn)的對象是經(jīng)過5年制臨床醫(yī)學(xué)本科教育的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生及病理專業(yè)研究生。雖然，目前病理技術(shù)日新月異，相關(guān)設(shè)備日趨自動化，給病理工作者帶來許多便利，但大體標本取材是一項實踐性、經(jīng)驗性非常強的工作，要求取材醫(yī)師具有相當?shù)呐R床及病理專業(yè)基礎(chǔ)知識，始終沒有機器設(shè)備可以取代。掌握大體標本的描述和正確取材是成為一名合格的病理診斷醫(yī)師的第一步，對病理醫(yī)師整個職業(yè)生涯都至關(guān)重要。

1 大體標本取材在病理醫(yī)師培訓(xùn)中的重要性

病理診斷依然是目前最可信賴、重復(fù)性最強的診斷方法，其作為“金標準”的地位一直為大家所認可。正確的病理診斷不僅僅需要病理診斷醫(yī)師的努力，還包含了從大體取材、制片、閱片等若干個環(huán)節(jié)工作人員的共同勞動。其中大體取材是其中的第一步，也是至關(guān)重要的一步。相對病理診斷工作的復(fù)雜、極具挑戰(zhàn)來說，大體取材工作相對枯燥、臟和累，易被忽視。因此，讓參加病理住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)師對病理大體標本取材有足夠的重視非常必要。

國內(nèi)病理醫(yī)師人員極為缺乏，多數(shù)醫(yī)院由住院醫(yī)師或研究生承擔病理取材的工作，病理診斷醫(yī)師閱片工作量大，一般不會直接面對大體標本，無法對病變有直觀的了解，大體標本取材實際上就相當于病理診斷醫(yī)師的“眼睛”。如大體標本取材或描述有遺漏或誤差，再有經(jīng)驗的病理診斷醫(yī)師也可能會“謬以千里”。

病理大體標本是患者疾病的直觀體現(xiàn)，對大體標本的描述和取材是疾病診斷的第一步[2]，大體標本描述體現(xiàn)的特點最終需要取材后在病理切片中體現(xiàn)，而病理切片中出現(xiàn)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)也都會在大體標本上有所反映，兩者可以相互印證。對于惡性腫瘤的手術(shù)切除標本，除了腫瘤的性質(zhì)外，腫塊侵犯深度、切緣、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況都與臨床分期及治療、預(yù)后密切相關(guān)，要將這些信息正確反映給臨床醫(yī)師，正確、到位、足量的大體描述及取材是必須的。如一個直腸癌的根治手術(shù)標本，取材醫(yī)生首先應(yīng)當熟悉直腸的正常解剖結(jié)構(gòu)，能明確分辨出手術(shù)方式（是否保肛），腫瘤的位置，其侵犯的層次、深度，肛門擴約肌受累否，腸管兩斷端及環(huán)周切緣是否有腫瘤殘留，淋巴結(jié)有無癌轉(zhuǎn)移。一份合格的病理診斷報告要包括上述所有的內(nèi)容，而這些報告內(nèi)容的得到都直接來源于恰當?shù)拇篌w標本描述和取材[3]。

實際上在個體化治療、基因靶向治療備受推崇的今天，臨床醫(yī)師對病理診斷的要求越來越高，從單純的組織病理診斷到分子病理診斷，不僅是對診斷病理醫(yī)師的要求在提高，相應(yīng)的對大體標本取材的要求也更細致。如固定液的類型、標本離體時間，標本固定時長等都有更嚴格的操作規(guī)范和要求，這些新的要求和規(guī)范也是病理住院醫(yī)師培訓(xùn)中必須訓(xùn)練和掌握的內(nèi)容。

2 如何強化病理住院醫(yī)師大體標本取材的培訓(xùn)

2.1 強化理論知識的學(xué)習(xí)

病理住院醫(yī)師是從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的幾年時間里，醫(yī)學(xué)生僅僅接觸過病理診斷的皮毛，一般來說對大體標本取材這樣一個首要的、基礎(chǔ)的又非常關(guān)鍵的工作步驟知之甚少。進入病理科進行病理住院醫(yī)師培訓(xùn)第一步就是大體標本取材，這項工作的重要性不亞于鏡下形態(tài)學(xué)診斷的培訓(xùn)，甚至從時間上還先于病理診斷培訓(xùn)。目前我科一般是以2004年出版的《臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊》作為基礎(chǔ)操作規(guī)范[4]，由高年資主治醫(yī)師用講小課的方式對整個取材的流程、思路和原則進行講解，從總體上給住院醫(yī)師梳理各種大體標本取材的規(guī)范和原則[5]。有了統(tǒng)一的標準，能最大程度上避免傳統(tǒng)的個人之間口口相傳的教授方法的局限性。

2.2 強調(diào)大體標本取材示教

病理住院醫(yī)師培訓(xùn)一般實行責任帶教制，帶教老師一般由具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱，具有扎實的病理專業(yè)知識及實踐經(jīng)驗的病理醫(yī)師擔任[6-7]。每一批新的住院醫(yī)師進入病理科開始病理醫(yī)師相關(guān)培訓(xùn)課程，由科室教授首先進行1～2次大體標本的現(xiàn)場示范教學(xué)，這是病理醫(yī)師技能操作培訓(xùn)中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)。教授示范大體標本取材可根據(jù)當天標本實際情況進行調(diào)整，也可選擇保存的典型具有代表性的標本進行講解，既包括了常見標本的取材規(guī)范，也有特殊少見標本的取材示范，使住院醫(yī)師接觸取材工作的伊始就是在正確的規(guī)范的指導(dǎo)下。若在平時日常工作中遇到特殊少見標本，住院醫(yī)師也可要求帶教老師予以示范取材或指導(dǎo)。這些示教對新進住院醫(yī)師是學(xué)習(xí)過程，對從事過一段時間取材工作的住院醫(yī)師也是一種溫故而知新的過程，最終目的是使病理住院醫(yī)師最終掌握大體標本的取材原則，熟練掌握常規(guī)大體標本取材的方法。在病理專家介紹美國病理住院醫(yī)師培訓(xùn)情況時，也提到佛蒙特大學(xué)Fletcher Allen Healtheare病理科每周會舉辦一次的由高年資住院醫(yī)師講解的大體標本取材討論會[8]。

2.3 強調(diào)大體標本取材與閱片相結(jié)合

大體標本取材之所以重要，是因為它是最終獲得正確病理診斷的基礎(chǔ)，反之，閱片是對取材工作的良好檢驗和促進。在實際工作中只參與大體標本取材而未參與閱片的新進病理住院醫(yī)師，取材水平的進步相對比較緩慢，在大體標本取材的全面性、重點性等各方面會稍有欠缺。比如面對一個宮頸癌根治標本，參與培訓(xùn)的病理住院醫(yī)師都了解必須取材的部位包括陰道切緣、腫塊、頸管、內(nèi)膜、肌壁、雙側(cè)附件等，而參與閱片的住院醫(yī)師會將閱片及診斷的要求代入其中，帶著診斷的要求和思考來完善取材，細節(jié)方面會觀察得更仔細。如病理診斷中我們會關(guān)注臨床醫(yī)師對病理報告的要求，如腫瘤是否侵犯頸管，若腫瘤侵犯頸管侵犯深度是多少；這些診斷的要點決定了取材醫(yī)師必須密切注意并進行到位的取材的方面。有研究總結(jié)了住院醫(yī)師取材不充分需補取材的7種情況[9]，其中多種情況如：基本功不扎實、經(jīng)驗不足、忽視臨床資料、漏取等都可通過強化大體標本取材和病理閱片相結(jié)合來盡可能減少或避免補取材。

2.4 強調(diào)病理與臨床的溝通和聯(lián)系

病理與臨床溝通的第一步體現(xiàn)在病理檢查申請單，我們要求病理住院醫(yī)師在大體標本取材前認真閱讀及了解申請單上的內(nèi)容（如癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、手術(shù)所見、臨床診斷以及特殊要求等），這樣能較好的避免某些細節(jié)的忽略和遺漏。大體取材中有與臨床嚴重不符合的情況，則需及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系，查找可能的原因，避免進一步錯誤的發(fā)生。

2.5 建立合適病理專業(yè)的考核體系

臨床病理具有獨特的專業(yè)特點，病理人才培訓(xùn)周期較其它培訓(xùn)周期長，培訓(xùn)方式也截然不同。因此，病理住院醫(yī)師培訓(xùn)?？频目己撕驮u價不能照搬臨床科室的方法，其中建立針對大體標本取材的考核和評價體系是必需的[10]。我科目前已有一套完整的病理住院醫(yī)師的考核體系，主要內(nèi)容包括：標本查對、溝通能力、標本觀察、初步診斷、標本描述、取材等。

綜上所述，病理住院醫(yī)師培訓(xùn)工作任重而道遠，肩負著培訓(xùn)未來病理診斷醫(yī)師的重任，既需要強調(diào)病理大體取材操作技術(shù)的培訓(xùn)，也需要充分結(jié)合病理取材及閱片，兩者相輔相成，為未來的病理工作打下牢固的基礎(chǔ)。

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如何撰寫論文的“結(jié)果”

把全部原始資料集中起來，在處理這些原始資料時，應(yīng)是隨機，客觀地加以分析，不應(yīng)有意無意地加以挑選。對于一些陰性結(jié)果，不必一一列出。盡量組織嚴密，符合邏輯、進行對比觀察。

The Training of the General Sample Dissection of Pathological Resident

CHEN Qian GU Yonghong Department of Pathology, The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha Hu’nan 410000, China

Pathology residency training is the essential stage from the medical students to the clinical pathology diagnosis physician, to master the routine pathology professional skills. It is necessary to fully understand the importance of the general specimen in the training of pathologists. In this paper, we will talk about the pathological residents training of the pathology dissection.

pathology; residency training; pathology dissection

R36

A

1674-9308（2017）10-0003-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.10.002

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院病理科，湖南 長沙 410000