顧思純王長(zhǎng)德

王長(zhǎng)德教授治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛經(jīng)驗(yàn)探析※

顧思純1王長(zhǎng)德2*

（1上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系，上海201203；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，上海200082）

介紹王長(zhǎng)德教授治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病過程中，疼痛病機(jī)具有“不通”和“不榮”的雙重特征，并予以白芍與炙甘草，九香蟲與徐長(zhǎng)卿的藥對(duì)進(jìn)行治療。提出辨病位論治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治則以及防治該病的經(jīng)驗(yàn)。并附驗(yàn)案1則。

帶狀皰疹；神經(jīng)痛；藥對(duì)；病位；王長(zhǎng)德；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；纏腰火丹

王長(zhǎng)德教授是國(guó)家第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，市級(jí)名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師。從事中西醫(yī)臨床工作近30年，博采眾長(zhǎng)，衷中參西，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨床擅長(zhǎng)治療眩暈，中風(fēng)等疾病，其對(duì)于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療獨(dú)具匠心，形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和治法方藥，療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpeticneuralgia，PHN）作為帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥[1]，多由帶狀皰疹病毒再激活而引起[2]，多在帶狀皰疹皮損愈合后至少90天后出現(xiàn)，疼痛可持續(xù)1個(gè)月及以上[3]，約9%～34%的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)生PHN，每年發(fā)病率為（3.9～42.0）/10萬[4]。PHN的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可呈間斷性疼痛；性質(zhì)多樣，可為燒灼樣，刀割樣等，一種或多種疼痛并存；好發(fā)于單側(cè)，以頭面部、脅肋部、腰部多見；疼痛累及部位通常比皰疹區(qū)域有所擴(kuò)大，可多處，也可單處[5]。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛與帶狀皰疹的急性疼痛相比，頑固難治，給患者的心理和生活造成影響[6]。

1 辨痛論治

王教授認(rèn)為PHN的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性較高，主要在于疼痛，因此充分認(rèn)識(shí)PHN的病機(jī)病性以及緩解控制疼痛，從而提高患者的生活質(zhì)量是治療本病的核心。帶狀皰疹，中醫(yī)又名甑帶瘡、蛇串瘡、蜘蛛瘡等，首見于《諸病源候論卷之三十五·瘡病諸候五十六·甑帶瘡候》，云：“甑帶瘡者，繞腰生，此亦風(fēng)濕搏于血?dú)馑盵7]。《醫(yī)宗金鑒·外科卷·腰部·纏腰火丹》云：“此證俗名蛇串瘡……此屬肝心二經(jīng)風(fēng)火，治宜龍膽瀉肝湯；濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多疼，此屬脾肺二經(jīng)濕熱，治宜除濕胃苓湯。若腰肋生之，系肝火妄動(dòng)，宜用柴胡清肝湯治之”[8]。中醫(yī)古籍雖有帶狀皰疹急性期的相關(guān)記載，但相對(duì)缺乏后遺期的論述，因而未提及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛及其中醫(yī)病名。帶狀皰疹多因情志不和，肝失疏泄，郁而化火；飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，濕蘊(yùn)化熱；外邪侵襲，熱毒搏結(jié)；或內(nèi)傷起病、或外感致病、或內(nèi)外相合，導(dǎo)致濕熱火毒蘊(yùn)積肌膚，氣滯、瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物叢生，最終發(fā)病。初發(fā)時(shí)邪正斗爭(zhēng)劇烈，邪毒熾盛，正氣相較充實(shí)。至后期，邪勢(shì)雖減，但余毒未清，正氣已傷，因而血脈失養(yǎng)，不榮則痛，外客內(nèi)阻，氣滯血瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，終而導(dǎo)致PHN。王教授認(rèn)為PHN的疼痛病機(jī)具有“不通”和“不榮”的雙重特征，其病性在于本虛標(biāo)實(shí)。標(biāo)實(shí)包括風(fēng)熱毒邪、氣滯、痰濕、瘀血等，引起經(jīng)脈閉阻不通；本虛包括津液、氣血陰陽(yáng)虧虛，引起臟腑經(jīng)脈組織失于榮養(yǎng)，導(dǎo)致疼痛。PHN疼痛劇烈，纏綿難愈之勢(shì)則為實(shí)痛和虛痛夾雜的具體表現(xiàn)。

王教授認(rèn)為PHN治法首以緩急止痛，加以扶正祛邪，并在長(zhǎng)期實(shí)踐中，根據(jù)PHN的疼痛病機(jī)與癥狀，總結(jié)出了兩組療效獨(dú)特的藥對(duì)經(jīng)驗(yàn)，即選用白芍與炙甘草相配伍，九香蟲與徐長(zhǎng)卿相配伍。白芍與炙甘草配伍治療疼痛，取《傷寒論》中芍藥甘草湯之意。白芍，味酸苦，性微寒，有柔肝抑木、養(yǎng)陰補(bǔ)血、緩急止痛之效；炙甘草，味甘，性平，有補(bǔ)脾益氣，和藥緩中之效。PHN遷延不愈，正氣耗損，芍藥與甘草均具有緩急止痛作用，而芍藥偏于補(bǔ)血緩急，甘草偏于益氣緩急。兩者配伍，酸甘化陰，益氣補(bǔ)血，滋養(yǎng)筋脈，緩解PHN不榮之痛。九香蟲，味辛咸，性微溫，有理氣活血，散結(jié)止痛之效；徐長(zhǎng)卿，味辛，性溫，有活血利水，鎮(zhèn)痛消腫之效。PHN痛勢(shì)劇烈，氣血瘀滯，痰瘀相合，久痛入絡(luò)，九香蟲與徐長(zhǎng)卿性善走竄，長(zhǎng)于通絡(luò)止痛，兩者配伍具有化瘀通絡(luò)，利水散結(jié)之效，搜剔鉆透，直達(dá)病所，緩解PHN不通之痛。現(xiàn)代臨床研究及藥理實(shí)驗(yàn)亦表明，芍藥甘草湯確有良好的止痛作用，其機(jī)制與之能明顯降低IL-6、NO、PMN；抑制PGE2/cAMP通路；解除平滑肌痙攣有關(guān)[9]，而九香蟲和徐長(zhǎng)卿亦具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制與所含的黃酮類化合物，鈣離子拮抗有關(guān)[10-11]。兩組藥對(duì)分別契合PHN“不榮”和“不通”的疼痛病機(jī)，且四藥合用，動(dòng)中有靜，靜中有動(dòng)，不溫不燥，不涼不膩，相使為用，則疼痛自愈。故白芍、炙甘草、九香蟲、徐長(zhǎng)卿共奏祛邪榮養(yǎng)，疏通經(jīng)絡(luò)之功，療效明顯。

2 辨位論治

目前，不少學(xué)者[12]首以證候的分布來探索PHN，從而尋找證候規(guī)律，綜而觀之，多以正虛邪實(shí)為綱，分型治療PHN。如上所述，本虛以陰虛與氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)以外感、濕熱、痰濕、瘀血為主，但治療效果仍有待進(jìn)一步提高。對(duì)此，王教授認(rèn)為，由于PHN缺乏固定的發(fā)生部位，故單純以證型出發(fā)治療PHN相對(duì)缺乏組方用藥的特異性以及辯證的準(zhǔn)確度。經(jīng)過長(zhǎng)期理論和實(shí)踐探索，王教授以簡(jiǎn)馭繁，重視辯證過程中對(duì)PHN病位的辨識(shí)，提出以病位為綱治療PHN，先明確物理病位，再根據(jù)不同病位的生理功能特點(diǎn)進(jìn)行辯證與選方，提高準(zhǔn)確度，從而為改善PHN療效提供可能。PHN的物理疼痛部位，既是病變部位，亦是不同臟腑經(jīng)絡(luò)病變?cè)隗w表的體現(xiàn)，PHN雖缺乏特有的中醫(yī)病名，但可根據(jù)病位將其歸屬于“頭痛”、“腰痛”、“脅痛”等病證范疇進(jìn)行治療。

皰疹的病位作為PHN的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，其中頭面部皰疹發(fā)生PHN的風(fēng)險(xiǎn)較大[13]，亦與我們?cè)谂R床上觀察到的結(jié)果相符，且多以繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛為主。頭面部為諸陽(yáng)之會(huì)，手足三陽(yáng)經(jīng)均循行頭面部，厥陰經(jīng)亦上會(huì)于巔頂。故以頭面部為病位的PHN在治療上要充分考慮頭面部的生理功能特點(diǎn)，有以下3個(gè)要點(diǎn)。①分清經(jīng)絡(luò)，加用引經(jīng)藥。若痛多在后頭部，下連于頸，則多屬太陽(yáng)經(jīng)；如痛多在眉棱和前額部，則多屬陽(yáng)明經(jīng)；如痛多在頭之兩側(cè)，并連及耳部，則多屬少陽(yáng)經(jīng)；如痛多在巔頂，連于目系，則多屬厥陰經(jīng)；如痛連于齒，則多屬少陰經(jīng)；如頭痛昏沉，腹痛泄瀉，則多屬太陰經(jīng)。太陽(yáng)羌活，川芎；陽(yáng)明白芷，葛根；少陽(yáng)柴胡，黃芩；厥陰吳茱萸，藁本；少陰細(xì)辛；太陰蒼術(shù)，以促使藥力隨經(jīng)氣循行而通達(dá)病所。②辨證治療，風(fēng)痰上擾者選用風(fēng)眩寧[14]加減；瘀血阻絡(luò)者選用桃紅四物湯合四逆散加減；正氣虧虛者選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。③隨癥選用，PHN患者疼痛日久，往往夜寐不安，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心主神明，神明宜靜，故治療時(shí)可加用合歡皮等安神藥。

3 防治未病

年齡、帶狀皰疹患者的受侵區(qū)域內(nèi)疼痛的強(qiáng)度、前驅(qū)期疼痛[15]、性別[16]被認(rèn)為是發(fā)生PHN的主要危險(xiǎn)因素。因此，王教授重視對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)人群的識(shí)別，并強(qiáng)調(diào)其在早期即應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，實(shí)施心理干預(yù)，并聯(lián)合使用如中藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣通道調(diào)節(jié)劑等進(jìn)行積極的治療，以期減少PHN的發(fā)生。

4 典型醫(yī)案

陳某，男，72歲。因“右側(cè)頭面部持續(xù)性刺痛2個(gè)月，加重1周”于2016年8月1日就診?；颊咦允?月余前無明顯誘因下右側(cè)面部出現(xiàn)簇集水泡伴隨閃電樣疼痛，于外院診斷為帶狀皰疹。給予阿昔洛韋，卡馬西平等藥物治療后皰疹消失，但疼痛不減，服用曲馬多等止痛藥，均未獲滿意療效。近一周來，疼痛加劇。刻診：精神緊張，右側(cè)頭面部刺痛，局部未見原發(fā)皮損，夜寐尚安，納可，二便尚調(diào)，汗出正常，舌暗紅，苔白微膩，脈弦。

西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；中醫(yī)診斷：頭痛；辨證：痰濁上擾，兼有瘀阻；治法：通絡(luò)止痛，祛痰化瘀；處方：白芍30 g，炙甘草6 g，徐長(zhǎng)卿（后下）15 g，九香蟲12 g，葛根45 g，川芎15 g，柴胡18 g，黃芩9 g，吳茱萸9 g，蔓荊子12 g，白芷12 g，半夏9 g，陳皮9 g，石菖蒲9 g，木香6 g，砂仁（后下）9 g。上方隨癥加減1個(gè)月余而痊愈，未訴疼痛復(fù)發(fā)。

按：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛為帶狀皰疹病毒侵犯局部神經(jīng)而引起的疼痛，疼痛一般較為明顯，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響生活和學(xué)習(xí)，歷代醫(yī)家對(duì)帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛多有論述，直至目前還沒有較好的治療方法，但其本質(zhì)不外乎痰、瘀、虛、熱、郁，或單獨(dú)致病或相兼為病，治療上多取疏肝理氣、清熱利濕、燥濕化痰、活血化瘀、益氣養(yǎng)血等方法。本例患者年逾七旬，氣血衰少，病邪驟襲，遂致痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，局部帶狀皰疹消退后仍疼痛不止。雖為本虛標(biāo)實(shí)之證，但以標(biāo)實(shí)更為突出。首以祛邪為主，治當(dāng)通絡(luò)止痛，祛痰化瘀。處方選用白芍與炙甘草緩急止痛、九香蟲與徐長(zhǎng)卿最善止痛、半夏與陳皮燥濕化痰、石菖蒲開竅化痰止痛。病位在頭面部，加葛根舒筋止痛；川芎上行頭目，下行血海；柴胡與黃芩做為引經(jīng)藥引諸藥直達(dá)病所。中焦虛弱，加木香、砂仁，顧護(hù)脾胃。

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Discussion on the Experience of Professor Wang Changde in Treating Postherpetic Neuralgia

GU Sichun1,WANG Changde2
(1.Department of Traditional Chinese Medicine,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201203,China; 2.Department of Encephalopathy,Shanghai TCM-Integrated Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200082,China)

This paper introduced the clinical experience of Professor Wang Changde in treating in treating postherpetic neuralgia.The TCM pathological state of neuralgia is characterized by dystrophy and stagnation of phlegm and blood,and the corresponding herb pairs are used for treatment.The main therapeutic principle for postherpetic neuralgia is provided as treating according to location differentiation.The thoughts of prophylaxis should be applied,and one proven case is presented.

herpes zoster;neuralgia;couplet medicines,location;Wang Changde;experience of famous doctor;snake-like sores

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.11.032

1672-2779（2017）-11-0073-03

：楊杰本文校對(duì)：李國(guó)文

2017-02-07）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目；上海市虹口區(qū)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目基金資助【No. 20151303】

*通訊作者：wangch_de@163.com