曹金儀 吳少龍

瑞芬太尼的藥理學和臨床應用方法初探

曹金儀 吳少龍

瑞芬太尼在臨床麻醉過程中應用較多，而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，許多新型麻醉藥物也逐漸應用到了臨床手術(shù)麻醉中，尤其是在與其他藥物聯(lián)合用藥過程中，必須明確瑞芬太尼的藥理學以及與相關(guān)藥物的作用，這樣才能夠根據(jù)患者的實際情況結(jié)合藥物藥理作用，科學地指導臨床用藥。本研究主要分析的是瑞芬太尼的藥理學和臨床應用方法。

瑞芬太尼；藥理學；臨床應用；方法初探

在臨床麻醉鎮(zhèn)痛藥物中，瑞芬太尼屬于關(guān)鍵性的、使用率較高的藥物。本身屬于一種麻醉鎮(zhèn)痛藥物，主要用于全身麻醉誘導以及維持鎮(zhèn)痛。根據(jù)已有文獻報道，瑞芬太尼在臨床應用過程中具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強、恢復迅速、麻醉深度易于控制以及半衰期短等優(yōu)勢[1]。相應的在手術(shù)麻醉中應用范圍較廣。本研究結(jié)合相關(guān)文獻報道，就瑞芬太尼的藥理學和臨床應用方法分析如下。

1 瑞芬太尼藥理學分析

瑞芬太尼屬于一種人工合成的阿片類藥物，為白色的凍干粉劑，按照化學結(jié)構(gòu)分類屬于甲酸甲酯的鹽酸鹽，根據(jù)其化學分子結(jié)構(gòu)，其中存的甲基酯以及哌啶環(huán)上的酯結(jié)構(gòu)具有不穩(wěn)定性，在患者用藥后，這些不穩(wěn)定結(jié)構(gòu)很容易被血液水解，而通過脫脂也是完成瑞芬太尼代謝的重要途徑。在非特異性脂酶完成脫酸脂，并以瑞芬太尼酸的成分完成分解釋放，小部分的瑞芬太尼N端會在發(fā)生脫烷基化，也就是說血漿內(nèi)存在的膽堿酯酶活性程度不會影響到瑞芬太尼的代謝，這樣在臨床應用過程中就可以不考慮患者體內(nèi)膽堿酯酶活性程度對藥物用量的影響。瑞芬太尼自身的pH約為3.0，pKa為7.07，在pH小于4的情況下，藥物穩(wěn)定性可以作用24 h，臨床研究表明，瑞芬太尼和蛋白的結(jié)合率可達到92.0%，尤其是對于u阿片受體有較好的親和力?；颊咴谟盟幒?，藥物的代謝也不會受到腎功能的影響，一定程度上延伸了該藥物的應用范圍[2]。

瑞芬太尼的藥效動力學分析主要有以下幾點：①對呼吸系統(tǒng)的影響，瑞芬太尼對患者呼吸系統(tǒng)的影響和藥物的用量有關(guān)，尤其是對于部分腎功能不全的患者，在應用該藥物過程中應嚴格控制劑量；②對血流動力學影響，瑞芬太尼對患者血流動力學的影響同樣與藥物用量有關(guān)，在藥物劑量控制在2 μg/kg時，患者的收縮壓、心率等相關(guān)指標基本不會受到影響，在與部分麻醉藥物聯(lián)合用藥過程中，對于循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用也相對較小，安全性較高；③對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，瑞芬太尼對腦電圖的抑制作用同樣具有劑量依賴型特點，隨著劑量的增加，影像會逐漸增強；④藥物在使用過程中存在的毒副作用，根據(jù)已有資料研究顯示，部分患者在用藥過程中會存在呼吸抑制、肌肉強直以及低血壓等不良反應。因此，臨床要求在具體應用過程中應控制藥物用量，以減少毒副作用；⑤瑞芬太尼代謝分析，現(xiàn)代研究表明，瑞芬太尼的代謝過程不會受到血漿內(nèi)膽堿酯酶活性的影響[3]。自身的代謝方式較為獨特，用藥過程中不會對腎功能產(chǎn)生影響，因而在具體應用中如果患者本身腎功能不好，仍然可以采用上述藥物；在清除過程中主要依靠藥物完成快速清除，尤其是對于部分患者需要進行大劑量的輸注瑞芬太尼，而瑞芬太尼本身的半衰期較為穩(wěn)定，輸注速率會影響到瑞芬太尼的血漿濃度，也就是說瑞芬太尼的清除不會受到輸注時間長短的影響，這種特殊的代謝可增加其在臨床中的應用范圍；⑥不良反應分析，根據(jù)國內(nèi)大量的臨床研究總結(jié)，瑞芬太尼在使用過程中常見不良反應有惡心嘔吐、呼吸抑制、肌肉強直以及低血壓等，這也是臨床醫(yī)師在對患者在應用瑞芬太尼過程中需要注意的[4-6]。

2 瑞芬太尼的臨床應用

瑞芬太尼在臨床上主要用于全身麻醉誘導以及維持鎮(zhèn)痛，在麻醉誘導方面，對于實施手術(shù)麻醉的患者，在行氣管插管時常規(guī)采用的骨骼肌松弛藥存在不良反應發(fā)生的可能性較大，比如惡心、嘔吐等，盡管不是很嚴重，但是會對患者的預后產(chǎn)生影響，將瑞芬太尼用于麻醉誘導過程中，可提供較好的氣管插管準備條件，減少在氣管插管過程中出現(xiàn)的應激反應，避免肌肉僵直的發(fā)生。在麻醉誘導過程中，如果一并使用其他骨骼肌松弛藥，通常瑞芬太尼的劑量可控制在4～5 μg/kg，患者在氣管插管過程中也可采用瑞芬太尼，可為患者提供較好的插管條件，較好地抑制患者在插管中出現(xiàn)的應激反應，有助于患者血流動力學的穩(wěn)定；在全身麻醉維持過程中，瑞芬太尼也能夠發(fā)揮重要作用，有學者在全身麻醉維持過程中對比了瑞芬太尼以及芬太尼的維持效果，結(jié)果表明，瑞芬太尼的麻醉維持效果更好，患者的血流動力學更加穩(wěn)定，術(shù)后恢復時間較短[4]。瑞芬太尼的具體應用可從以下幾個方面進行分析：

2.1 在婦科門診患者中的應用 婦科門診手術(shù)類型較多，比如宮內(nèi)節(jié)育器安置術(shù)、宮腔鏡檢查術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)、診斷性刮宮術(shù)等。這些婦科門診手術(shù)在操作過程中由于手術(shù)較小、患者基本不需要住院，所以在選擇麻醉藥物時，要求采用的麻醉藥物符合安全、高效、蘇醒快以及并發(fā)癥少等特點，而瑞芬太尼則正好符合上述特點。此外，婦科門診在檢查和手術(shù)過程中使用較多的就是宮腔鏡，在對宮頸節(jié)能型擴張以及相關(guān)操作過程中，患者需要承受一定的痛苦，此時就需要對患者進行麻醉，瑞芬太尼在宮腔鏡檢查治療中具有麻醉誘導快、蘇醒完全、代謝迅速以及安全性高的優(yōu)勢。因此，瑞芬太尼在具體應用中符合婦科門診檢查或者是手術(shù)特點，可以縮短術(shù)前的相關(guān)準備工作，提高工作效率，便于患者在檢查或者是手術(shù)完成后及時離院，保證患者在診斷或者治療后各項指標的平穩(wěn)[7]。

2.2 在無痛分娩中的應用 婦女在分娩過程中引起的疼痛可產(chǎn)生相關(guān)的應激反應，嚴重的可引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。無痛分娩可以控制產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛程度，降低產(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在無痛分娩過程中，通常將瑞芬太尼輸入劑量控制在 426～1050 μg/h之間，可對產(chǎn)婦分娩發(fā)揮較好的麻醉作用，具有較高的安全性，而且在應用過程中重復給藥也不會產(chǎn)生藥物蓄積現(xiàn)象，在明顯降低產(chǎn)婦疼痛的同時，不會對胎兒造成不利影響。瑞芬太尼對于產(chǎn)婦以及新生兒均有較高的安全性[8]。

2.3 在全身麻醉維持中的應用 部分患者手術(shù)時間較長，完成全身麻醉誘導后距離手術(shù)結(jié)束的時間較長，此時還需要根據(jù)實際情況進行麻醉維持。在麻醉維持過程中需要保證麻醉過程的平穩(wěn)性，重視患者的呼吸管理，密切關(guān)注患者的病情變化等，因而在麻醉維持階段麻醉藥物的合理選擇至關(guān)重要。現(xiàn)階段，大量學者研究后表明，在全身麻醉維持過程中，采用瑞芬太尼符合麻醉維持的相關(guān)要求，且具有較好的麻醉維持效果以及麻醉安全性[9-11]。

2.4 在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應用 患者在手術(shù)完成后，產(chǎn)生的疼痛感會對全身多個系統(tǒng)造成影響，研究表明，術(shù)后強烈的疼痛感可對患者的心肺功能、凝血功能、胃腸道功能等造成不利影響，并引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，影響患者預后[12]。鑒于此，患者在術(shù)后還需要進行鎮(zhèn)痛治療，按照0.1 μg/（kg·min）的劑量應用瑞芬太尼，鎮(zhèn)痛效果好、持續(xù)時間長，也不會產(chǎn)生耐藥性。

2.5 在神經(jīng)外科麻醉中的應用 神經(jīng)外科患者在麻醉過程中要求較高，麻醉后如果存在充血水腫、出血或者是顱內(nèi)占位等都會造成顱內(nèi)壓升高，不僅影響正常的手術(shù)操作，而且還有可能危及患者生命安全，在麻醉中既需要保證手術(shù)對患者各項指標影響較小，同時還要求患者在術(shù)后能夠快速蘇醒。臨床研究表明，對于神經(jīng)外科患者在手術(shù)過程中應用瑞芬太尼實施麻醉，藥物對于患者腦血管二氧化碳、腦血流量以及顱內(nèi)壓等影響較小，可用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉[6]。關(guān)于這方面的研究也較多，在具體的神經(jīng)外科手術(shù)應用中可用于麻醉誘導、麻醉維持[9]。而對于開顱手術(shù)患者，采用瑞芬太尼可根據(jù)實際需要進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的調(diào)控，便于減少對患者術(shù)后相關(guān)功能后遺癥的影響。

3 瑞芬太尼與其他麻醉藥物的聯(lián)合應用

瑞芬太尼在實際應用過程中，除了單獨使用，大多數(shù)情況下還需要與其他麻醉藥物聯(lián)合使用，從而進一步提高麻醉效果，在具體應用過程中需要明確與不同麻醉藥物的相互作用，便于提供聯(lián)合用藥的安全性和有效性，常見的麻醉用藥方法如下：

3.1 鎮(zhèn)靜催眠類藥物 瑞芬太尼和鎮(zhèn)靜催眠類藥物在聯(lián)合應用過程中，可發(fā)揮較好的協(xié)同作用，具體表現(xiàn)在傷害性刺激以及誘導意識消失等方面。常用的右美托咪定就屬于鎮(zhèn)靜催眠類藥物。

有學者對頸椎手術(shù)患者麻醉過程總經(jīng)鼻清醒氣管插管效果研究中采用了瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定，結(jié)果顯示，患者手術(shù)過程中出現(xiàn)嗆咳、呼吸抑制、肢體運動等事件的發(fā)生率較低，保證了患者手術(shù)的順利進行，減少了術(shù)中的傷害性刺激[8]。此外，還有學者在心臟手術(shù)過程中采用瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定均取得了較好的麻醉效果，而且臨床應用過程中的安全性較高，對患者血流動力學影響較小[10]。

3.2 吸入麻醉劑藥物 吸入麻醉劑藥物因依從性較好，也廣泛應用在手術(shù)麻醉中?，F(xiàn)代臨床研究表明，瑞芬太尼和吸入麻醉劑藥物聯(lián)合應用過程中，能夠降低吸入麻醉劑藥物的最低有效肺泡濃度（MAC），發(fā)揮較好的封頂效應[13]。比如瑞芬太尼配合異氟烷吸入過程中，異氟烷的MAC值能夠保持在0.4～0.5，按照4～8 μg/L的劑量可對麻醉深度進行調(diào)整，使得麻醉效果達到最佳狀態(tài)。

4 小結(jié)

瑞芬太尼作為臨床麻醉常用藥物，在實際手術(shù)麻醉中發(fā)揮著重要作用，具體應用分為單一使用和聯(lián)合使用，在聯(lián)合使用過程中，應明確瑞芬太尼和其他麻醉藥物之間的藥理作用，保證聯(lián)合用藥的合理性。瑞芬太尼的應用較為廣泛，在全麻維持、術(shù)中鎮(zhèn)痛、門診婦科檢查或者手術(shù)、無痛分娩等過程均有重要應用，且效果較好。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.10.010

廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院藥劑科，廣東廣州 510450

曹金儀（1968.11-），本科學歷，主管藥師。研究方向：藥學