李 卓 沈兆亮 劉亦軍

兩種手術(shù)入路治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折患者的臨床療效比較

李 卓 沈兆亮 劉亦軍

目的探討外側(cè)Kocher入路與前外側(cè)Henry入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折患者的臨床療效。方法選取2010年1月至2014年6月錦州市第二醫(yī)院收治的23例肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)入路不同分為外側(cè)組和前外側(cè)組，外側(cè)組患者采用擴(kuò)展外側(cè)Kocher入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，前外側(cè)組患者采用前外側(cè)Henry入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。比較兩組患者術(shù)后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果外側(cè)組患者術(shù)后Mayo評分明顯高于前外側(cè)組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于前外側(cè)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.8886，χ2=3.1637，P＜0.05）。結(jié)論外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折療效顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低。

前外側(cè)Henry入路；外側(cè)Kocher入路；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折是一種較少見的肘部損傷，占肘關(guān)節(jié)骨折的0.5％～1.0％[1]。治療方法包括保守治療與手術(shù)治療，后者包括游離骨塊部分切除、切開復(fù)位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等方法[2]，其中，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是首選的治療方法。手術(shù)入路有多種，常見入路包括外側(cè)入路、前外側(cè)入路及后方經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路等，目前對于具體病例采用哪種入路效果更佳，臨床尚未達(dá)成共識。本研究就外側(cè) Kocher入路與前外側(cè)Henry入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折患者的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2014年6月我院收治的23例肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折患者作為研究對象，其中男15例，女8例，年齡19～57歲，平均（33±6）歲，左側(cè)16例，右側(cè)7例；致傷原因：生活性摔傷12例，車禍傷4例，高處摔落5例，其他 2例。所有患者均為新鮮閉合性骨折，手術(shù)時間為傷后 1～4 d，排除血管、神經(jīng)損傷患者。均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，根據(jù)手術(shù)入路不同將患者分為外側(cè)組（14例）和前外側(cè)組（9例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法外側(cè)組患者采用擴(kuò)展外側(cè)Kocher入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，以肱骨外髁為中心，切口近端沿肱橈肌與肱三頭肌間隙進(jìn)入，遠(yuǎn)端從尺側(cè)腕伸肌與指總伸肌間隙進(jìn)入，切開深部肘關(guān)節(jié)囊，自肱骨外側(cè)緣起點剝離橈側(cè)腕長短伸肌，暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。前外側(cè)組患者行前外側(cè) Henry入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，自肘上方5 cm沿肱二頭肌外緣弧形跨過肘關(guān)節(jié)，沿肱橈肌向下方走行，至肘關(guān)節(jié)下方5 cm，將橈神經(jīng)及其分支與肱橈肌向外側(cè)拉，將肱肌向內(nèi)側(cè)拉，縱行切開關(guān)節(jié)囊，暴露肱骨遠(yuǎn)端前方骨折塊，顯露滑車尺側(cè)骨折線。

術(shù)中及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后一般無需石膏固定，根據(jù)患者疼痛情況，口服吲哚美辛緩釋膠囊，行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動。術(shù)中對于骨折固定穩(wěn)定性較差的患者可行支具固定。行支具固定患者，術(shù)后24 h開始每天行卸支具活動3～4次，術(shù)后4周拆除支具托，復(fù)查骨折愈合達(dá)臨床標(biāo)準(zhǔn)后行主動屈伸活動。

1.3 觀察指標(biāo)根據(jù)患者主訴及查體，進(jìn)行 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分，包括疼痛、活動度（伸屈活動度和前臂旋轉(zhuǎn)度）、穩(wěn)定性（肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻的穩(wěn)定性）及日常功能（梳頭、吃飯、個人衛(wèi)生、穿衣、穿鞋）。差：Mayo評分＜40分，可：40～60分，良：60～80分，優(yōu)：80～100分。同時觀察兩組患者的橈神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定物刺激、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后兩組患者均隨訪24～58個月，平均（28.2±2.2）個月。外側(cè)組患者術(shù)后Mayo評分為（90.4± 2.6）分，1例因內(nèi)固定失效，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定再次行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)并加用外固定架進(jìn)行固定。前外側(cè)組患者M(jìn)ayo評分為（82.4±2.9）分，1例發(fā)生短暫性橈神經(jīng)損傷，于術(shù)后第3天自行恢復(fù)，1例因肘關(guān)節(jié)僵硬行松解手術(shù)，2例分別因內(nèi)固定失效和內(nèi)固定刺激再行手術(shù)取出。兩組患者M(jìn)ayo評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.8886，χ2=3.1637，P＜0.05）。

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折是一特殊類型的肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜性骨折，其中肱骨遠(yuǎn)端單柱骨折較少見，常合并肱骨小頭及肱骨滑車骨折。其損傷機(jī)制為肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與肱骨干形成30°前傾角，直接暴力或間接傳導(dǎo)應(yīng)力可導(dǎo)致橈骨頭撞擊肱骨小頭及滑車關(guān)節(jié)面，后者從肱骨末端沿冠狀面劈開，致肱骨小頭及肱骨滑車骨折并移位，影響肘關(guān)節(jié)屈曲活動[3]。X線檢查是常用的檢查方法，肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片顯示肱骨遠(yuǎn)端“雙弧征”是肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的典型影像學(xué)表現(xiàn)。但大部分復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折X線征象并不可靠，常低估了骨折的實際損傷程度，亦不能顯示肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨折累及情況，容易導(dǎo)致誤診及漏診，且不利于手術(shù)入路和內(nèi)固定方式的選擇。因此，術(shù)前CT檢查必不可少，有助于判斷骨折位置、損傷程度，指導(dǎo)制訂手術(shù)方案和評估預(yù)后。

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折的治療標(biāo)準(zhǔn)是解剖復(fù)位、恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。采用牽引手法復(fù)位療效較差[4]。文獻(xiàn)[5]報道，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床效果較好。作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療的難點在于需清晰暴露骨折面，堅強(qiáng)固定骨折塊，以利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，最大程度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。目前臨床上可選擇的手術(shù)入路較多，尚未形成統(tǒng)一的觀點，各存在優(yōu)勢及不足。

肘關(guān)節(jié)擴(kuò)展外側(cè) Koch外側(cè)入路可充分暴露肘關(guān)節(jié)，清晰暴露骨折遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位情況及橈骨小頭，術(shù)中可根據(jù)具體情況選用后向前或前向后方向螺釘進(jìn)行固定[6]。同時可避開橈神經(jīng)，較為安全。當(dāng)骨折延伸至肱骨滑車內(nèi)側(cè)時，可剝離部分外側(cè)副韌帶的肱骨起點，使肘關(guān)節(jié)半脫位，增加手術(shù)暴露范圍。但該入路切口和骨折均位于額狀面，不易暴露骨折內(nèi)側(cè)緣，手術(shù)操作空間小，從矢狀面置釘困難，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊前側(cè)的破裂處也相對較困難。剝離外側(cè)副韌帶起點，雖可增加暴露，若術(shù)中不能很好地重建或修補(bǔ)，可影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肢骨小頭血供，不利于骨折愈合。同時該入路對滑車骨折的處理不充分。

肘關(guān)節(jié)前外側(cè) Henry入路暴露充分，可完整顯露肱骨小頭和滑車骨折塊，在直視下完成骨折解剖復(fù)位，有利于由前向后置入內(nèi)固定，且可同時處理橈骨頭骨折和尺骨冠突骨折[7-8]。術(shù)中不必暴露剝離外側(cè)副韌帶，減少對外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷，保護(hù)周圍血供，有利于骨折愈合。但該入路存在以下缺點：①不能暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，特別是對于壓縮的骨塊暴露不充分；②操作難度較大，在暴露過程中需將橈神經(jīng)及其分支與肱橈肌向外側(cè)拉，易損傷橈神經(jīng)和橈神經(jīng)深支。③由前向后內(nèi)固定的螺釘長度選擇不合適，易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)后方出現(xiàn)刺激癥狀。

本研究結(jié)果顯示，外側(cè)組患者術(shù)后Mayo評分明顯高于前外側(cè)組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于前外側(cè)組。提示外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折臨床療效顯著，并發(fā)癥較少，通常情況下可考慮選擇此入路，但對滑車部位骨折的處理略顯不足，術(shù)中需注意保護(hù)及修復(fù)外側(cè)副韌帶。前外側(cè)入路對滑車部位的暴露較直接，但對肱骨遠(yuǎn)端的壓縮骨折暴露及固定欠佳，并發(fā)癥發(fā)生率較高。

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Comparison of two surgical approaches for the treatment of distal humeral fractures with coronal shear fractures

Li Zhuo Shen Zhaoliang Liu Yijun

ObjectiveTo explore clinical efficacy of open reduction and internal fixation for the treatment of coronal shear fractures of the distal humeral fractures treated with lateral Kocher approach and anterior lateral Henry approach.Methods23 cases of distal humeral coronal shear from January 2010 to June 2014 in Jinzhou Second Hospital were fracture patients as the research object,according to different surgical approaches were divided into lateral and anterior lateral group lateral group were treated by extended lateral Kocher approach internal fixation,anterior lateral group were treated with anterolateral Henry approach open reduction and internal fixation.The function score and complication of Mayo elbow were compared between the two groups.ResultsThe postoperative Mayo score was significantly higher than that of the anterior lateral group,the incidence of complications was significantly lower than that of the anterior lateral group,the difference was statistically significant(t=6.8886,χ2=3.1637, P＜0.05).ConclusionLateral approach open reduction and internal fixation for the treatment of distal humeral fractures has a significant effect,and the incidence of complications is low.

Kocher lateral approach;Henry anterolateral approach;Orif;Coronal shear fractures of the distal humerus

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.02.045

錦州市第二醫(yī)院，遼寧錦州 121000