劉 爽邢立剛馬中夫

圍絕康組方分析及其辨證治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床應用

劉 爽1邢立剛2馬中夫1

根據(jù)圍絕經(jīng)期綜合征病因病機，馬中夫獨創(chuàng)“圍絕康”辨證加減應用，重在調(diào)節(jié)腎陰、腎陽，佐以經(jīng)方，治療圍絕經(jīng)期月經(jīng)失調(diào)、血管舒張功能失調(diào)、精神神經(jīng)癥狀及心血管癥狀等，療效顯著。本研究通過分析圍絕康組方中藥物有效成分，從現(xiàn)代藥理學研究角度深入探討其作用機制，為進一步研究圍絕康的臨床應用奠定理論基礎。

圍絕經(jīng)期綜合征；腎虛；圍絕康；組方分子；中醫(yī)藥治療；臨床應用

圍絕經(jīng)期綜合征又稱更年期綜合征[1]（menopausal syndrome,MPS），在絕經(jīng)前后，因機體雌激素水平波動或下降，致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，伴隨神經(jīng)心理癥狀證候群。絕經(jīng)后，卵巢功能逐漸衰退，雌激素分泌減少，垂體缺乏雌激素反饋作用，產(chǎn)生大量促性腺激素，引起垂體功能亢進，造成內(nèi)分泌失調(diào)及自主神經(jīng)功能紊亂，主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、陣發(fā)性忽冷忽熱、失眠、面部潮紅、頭暈目眩、出汗等一系列綜合征。

將“圍絕康”辨證應用于圍絕經(jīng)期綜合征的臨床治療中，取得滿意療效。圍絕康為沈陽市名中醫(yī)馬中夫自創(chuàng)，由菟絲子、葛根、淫羊藿各20 g，巴戟天15 g，仙茅10 g，白芍、山萸肉、龍骨、牡蠣、紫草各30 g，知母、黃芩、絞股藍各20 g，刺五加、丹參、黃芪各30g ，酸棗仁30～50 g，合歡皮15 g，合歡花20 g組成。本研究主要分析圍絕康組方藥物有效成分及其在臨床中的具體應用，現(xiàn)報道如下。

1 病因病機

進入圍絕經(jīng)期，腎氣衰，天癸將竭，沖任脈虛衰，月經(jīng)漸少而致絕經(jīng)，生殖功能降低而致消失。《素問?上古天真論》曰：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”[2]。關鍵在于腎之精氣（天癸）虛衰，腎陰陽平衡失調(diào)。

1.1 肝腎陰虛為本中醫(yī)古籍并無對圍絕經(jīng)期綜合征的專述，多散見于“臟躁”“百合病”“年老血崩”等。筆者認為，圍絕經(jīng)期綜合征以腎虛為本，腎藏精，精化氣，氣分陰陽，腎陰腎陽為五臟陰陽之本，主宰生長、發(fā)育及生殖，為先天之本?！端貑?六節(jié)藏象》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”[2]。圍絕經(jīng)期綜合征又與肝關系密切，肝藏血，主疏泄，肝貯藏血液，化生和涵養(yǎng)肝氣，使肝氣調(diào)達，疏泄有常，調(diào)節(jié)人體各器官血量。

1.2 痰、瘀、氣、火為標女性在50歲左右，腎精逐漸虧虛，出現(xiàn)肝血不足，心、肝、脾、腎等各器官功能失調(diào)，出現(xiàn)痰、瘀、氣、火等病理表現(xiàn)，從而加重圍絕經(jīng)期綜合征的臨床癥狀。同時，圍絕經(jīng)期肝、腎等臟腑功能失常，亦可影響機體水液代謝，致痰飲生成。

2 辨證治療

目前，圍絕經(jīng)期綜合征辨證主要包括陰虛內(nèi)熱、腎精虧虛、陰虛肝旺、肝腎陰虛、心腎不交、腎陰虛、腎陽虛、脾腎兩虛、腎陰陽俱虛等[3]。治療重在調(diào)補腎陰腎陽，腎陰虛者滋腎益陰；腎陽虛者溫腎扶陽；使其在新的基礎上達到相對平衡。對月經(jīng)紊亂者，如經(jīng)量不多、無經(jīng)者，可不必調(diào)周，控制月經(jīng)量，待其自然絕止。

3 臨床應用

3.1 圍絕經(jīng)期月經(jīng)失調(diào)

3.1.1 陰虛內(nèi)熱 絕經(jīng)前，經(jīng)來無期，量少淋漓不止，或量多血色深紅，頭暈耳鳴，心煩潮熱，口干便秘，溲黃而少，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細數(shù)或虛滑而數(shù)。治以滋腎養(yǎng)陰、清熱止血。圍絕康+清熱固經(jīng)湯加減：圍絕康加生地黃、馬齒莧各20 g，麥門冬、地骨皮各15 g，地榆20 g，阿膠10 g，槐花20 g，棕櫚炭6 g，牡蠣30 g，龜甲（炙）15 g，旱蓮草25 g，1劑/d，水煎400 ml。出血量多如崩，加紫草30 g，烏賊骨 20 g，增強止血之功；病久血不止，氣血虧耗，面色蒼白，氣短倦臥，頭暈心悸，血色淡而質(zhì)清，加白術（炒）、何首烏各15 g，補脾益氣、收斂止血；若出現(xiàn)煩躁，口渴，血色淡暗，防止成為氣陰兩虛之證，宜重加太子參、玄參各20 g，麥門冬、生地黃各加至30 g，以固氣填陰、扶正補血。

3.1.2 腎陽虛 絕經(jīng)期，經(jīng)來無期，月經(jīng)過多，或淋漓不斷，或忽然暴下如注，色淡紅或暗淡，質(zhì)清，眼眶晦暗，腰脊酸楚，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉弱。治以溫腎助陽、益氣止血。圍絕康+補腎固血湯加減：圍絕康加黨參20 g，白術15 g，鹿角霜10 g，補骨脂、赤石脂、續(xù)斷、阿膠各15 g，杜仲20 g，血余炭10 g，1劑/d，水煎400 ml。面浮肢腫，加豬苓20 g，澤瀉15 g，茯苓30 g，健脾利濕；小便頻數(shù)加益智仁、覆盆子各 15 g，溫陽固澀；陰道流血淋漓不止，加艾葉15 g，炮姜10 g，加強溫經(jīng)止血之功。

3.1.3 腎虛夾瘀 經(jīng)斷前后，崩中漏下，色黯夾血塊，少腹疼痛，痛有定處，面色晦暗，唇黯，舌黯舌邊瘀斑或瘀點，苔薄白，脈澀。治以補腎逐瘀止血。圍絕康+補腎逐瘀湯：圍絕康加杜仲、續(xù)斷、熟地黃各15 g，益母草20 g，田七末（沖服）3 g，五靈脂6 g，蒲黃（沖服）5 g，阿膠（烊化）12 g，旱蓮草、仙鶴草各20 g，1劑/d，水煎400 ml。血塊多，加血余炭 15 g，加強化瘀止血；下腹刺痛，痛有定處，加川楝子、延胡索各9 g，行氣化瘀止痛；兼氣郁而見胸脅脹痛，加郁金12 g，香附9 g，行氣解郁。

3.2 血管縮舒功能失調(diào)

3.2.1 肝腎陰虛 絕經(jīng)前后，陣發(fā)性烘熱汗出，夜間尤甚，伴頭暈目眩，口咽干燥，腰膝酸軟，或月經(jīng)前期，經(jīng)量時多時少，色鮮紅，質(zhì)稠，舌質(zhì)偏紅，無苔，脈細數(shù)。治以滋養(yǎng)肝腎。圍絕康+一貫煎加減：圍絕康加北沙參20 g，麥門冬12 g，當歸、生地黃、枸杞子、旱蓮草各20 g，何首烏15 g，桑葚20 g，1劑/d，水煎400 ml。兼口苦咽干，郁火較甚，加黃連10 g，天花粉20 g，以清熱；虛熱或汗多，加地骨皮 20 g，退虛熱而止汗；陰虧過甚，大便秘結(jié)，舌紅而干，加石斛20 g，蒲公英、麥冬各30 g，以養(yǎng)胃陰。

3.2.2 腎陰陽俱虛 絕經(jīng)前后，既見陣發(fā)性烘熱，汗出，頭暈、耳鳴等腎陰虛諸證，又見畏寒、怕風、浮腫等陽虛諸證，舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉弱。治以陰陽雙補。圍絕康+二仙湯加味：圍絕康加當歸15 g，知母、黃柏各20 g，1劑/d，水煎400 ml。腎陰偏虛而見腰酸，耳鳴，潮熱，加熟地黃 15 g，以滋補腎陰；腎陽偏虛畏寒肢冷，帶下清稀，加杜仲、鹿角霜各 15 g，以溫補腎陽；陽氣偏亢而見頭痛劇烈，夜臥不寐，加石決明20 g，龜甲（先煎）15 g，夜交藤、獨活各20 g，以平肝潛陽。

3.3 精神神經(jīng)癥狀及心血管癥狀

3.3.1 陰虛肝旺 經(jīng)斷之年，情志異常，或情緒不穩(wěn)，煩躁易怒，或易于激動，或精神緊張，頭痛頭脹，時輕時重，兩目干澀，視物模糊，眩暈耳鳴，或四肢震顫，脅肋疼痛，舌紅少苔，脈弦細而數(shù)。治以滋腎養(yǎng)陰、平肝潛陽。圍絕康+知柏地黃湯加減：圍絕康加熟地黃、牡丹皮各20 g，澤瀉、懷山藥各15 g，黃柏10 g，1劑d，水煎400 ml。腰酸耳鳴，帶下量多，加杜仲20 g，金櫻子15 g，以補腎止帶；心悸失眠，多夢，加柏子仁15 g，夜交藤、女貞子各20 g，以養(yǎng)陰安神；虛火甚，加地骨皮20 g，龜甲（先煎）15 g，以育陰潛陽；脅痛口苦，加金鈴子（炒）15 g，以疏達肝氣、清熱止痛；眩暈、頭痛甚，加天麻、刺蒺藜、牛膝各20 g，以平肝熄風、引血下行，緩上部之急。

3.3.2 心腎不交 經(jīng)斷前后，情緒低落，焦慮多疑，或憂郁寡歡，虛煩失眠，心悸怔忡，多夢健忘，頭暈耳鳴，咽干，腰膝酸軟，小便短赤，舌質(zhì)紅，少苔，脈細弱或細數(shù)。治以滋陰降火、寧心安神。圍絕康+黃連阿膠湯加減：圍絕康加黃連15 g，白芍20 g，阿膠（烊化）5 g，柏子仁15 g，1劑d，水煎400 ml。潮熱盜汗，情志異常，悲傷欲哭，加百合30 g，夜交藤20 g，浮小麥30 g，甘草6 g，大棗15 g，以養(yǎng)陰安神；頻作哈欠，加五味子、沙參各 15 g；心火過亢，口舌糜爛，心煩不寐，加竹葉、梔子、生地黃各15 g，以清降心火。

3.3.3 陰虛火旺 心煩易怒，懊憹不安，坐臥不寧，哭笑無常，夜臥多夢善驚，口干渴飲，尿黃便燥，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細而數(shù)。治以滋陰降火寧神。圍絕康+百合地黃湯加味：圍絕康加百合30 g，生地黃20 g，萱草15 g，茯苓20 g，菖蒲10 g，2劑/d，水煎400 ml。熱甚心煩，加梔子、夜交藤各15 g，以清心除煩；大便燥結(jié)數(shù)日不解，加大黃（后下）15 g，枳實20 g，以通便泄熱。

4 圍絕康組方思路

基于上述病因病機，結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理分析圍絕康組藥遣方，詮釋如下。

4.1 滋補腎經(jīng)，激發(fā)天癸腎精（雌激素）不足，致任脈虛、太沖脈衰少，天癸竭，治療根本在于滋補腎精。菟絲子、葛根具有類似雌激素樣作用，可以促進機體造血功能，增強免疫力，且具有強心、降壓及興奮子宮等作用[4]。臨證斟酌使用類雌激素樣中藥，可滋補腎精，激發(fā)天癸，改善血管舒縮功能不調(diào)引起的各種癥狀，同時減少圍絕經(jīng)期精神心理方面的癥狀。但是，對存在糖尿病、肥胖、乳房小葉增生、子宮肌瘤等患者，因其內(nèi)分泌雌性激素已偏高，應禁用。

4.2 燮理陰陽，拮抗過亢腎精不足，垂體缺乏雌激素反饋作用，產(chǎn)生大量促性腺激素。滋補腎精的同時，酌情溫補腎陽（雄激素），既可消除因滋補腎精出現(xiàn)的乳房脹痛、陰道分泌物增多、胃納減退、體重增加、水腫及突發(fā)性出血等，又可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸，達到平衡陰陽的狀態(tài)。韋懷籍等研究表明，人參、山茱萸、枸杞子等中藥具有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸的作用[5]，可在辨證治療中選用。

4.3 臨證遣方，重用紫草治療本病紫草用量一般在20～50 g[4]。本病病機關鍵在于垂體因缺乏雌激素反饋，使促性腺激素過量，致功能亢進，進而造成內(nèi)分泌失調(diào)，自主神經(jīng)功能紊亂。紫草可視為治療本病的核心藥物，辨證論治中，酌情配伍竹葉、梔子、知母、生地黃等，可明顯改善烘熱、汗出、煩躁等癥狀。

5 圍絕康組方分析

馬堃等[6]實驗發(fā)現(xiàn)，菟絲子煎劑能增加正常大鼠垂體、卵巢、子宮重量及血漿中黃體生成素，卵巢HCG/LH受體特異結(jié)合力及HCG/LH受體數(shù)增加，使去勢大鼠的垂體對促黃體生成激素釋放激素（LRH）注射的分泌反應提高，提示菟絲子對下丘腦-垂體-性腺軸功能有興奮作用。別鵬飛等[7]研究發(fā)現(xiàn)，菟絲子具有雌激素樣活性，可增加子宮重量，且具有抗氧化、抗衰老等作用。

葛根所含黃酮類物質(zhì)有擴張冠狀動脈血管和腦血管，增加冠脈血流量和腦血流量，葛根總黃酮能降低心肌耗氧量，增加氧供應，直接擴張血管，使外周阻力下降，具有明顯的降壓作用[8]。同時，葛根還有廣泛的 β受體阻滯劑作用，葛根總黃酮有類雌激素樣作用。

淫羊藿可增強性腺功能，對雌、雄性腺功能均有興奮作用。研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿黃酮能顯著恢復模型小鼠T和B淋巴細胞增殖反應的功能，明顯提高肝臟總超氧化物歧化酶（SOD）活性，減少心、肝等組織脂褐素形成；同時抑制老齡小鼠腦及全血中膽堿酯酶活性，延緩腦組織衰老，改善小鼠學習、記憶行為[9]。淫羊藿有效成分具有抑制破骨細胞活性作用，促進成骨細胞，使鈣化骨形成增加，促使骨髓細胞DNA合成，不但能預防大鼠骨質(zhì)疏松，還能防止因激素所致的骨量減少、骨質(zhì)疏松等。

巴戟天能使垂體前葉、卵巢、子宮重量明顯增加，特別是能提高HCG/LH功能，提高垂體對LRH的反應性及卵巢對黃體生成素（LH）的反應性，增強下丘腦-垂體-卵巢促黃體功能。崔承彬等[10]認為，巴戟天水煎膏能明顯改善利血平化小鼠的諸體征及其腦內(nèi)單胺遞質(zhì)水平；經(jīng)各種抑郁模型篩選，發(fā)現(xiàn)巴戟天水溶性提取物及分離出的 5個單位均有顯著的抗抑郁活性，其機理主要是通過 5-羥色胺遞質(zhì)來實現(xiàn)的。

仙茅煎劑給大鼠灌胃，10 g/kg，2次/d，5 d后，大鼠垂體前葉、卵巢、子宮重量均明顯增加，卵巢HCG/LH受體特異結(jié)合增強，血漿LH無變化?？梢姡擅┠芴岣叽贵w對LRH的反應性及卵巢對LH的反應性，進而改善性機能。

白芍總苷有顯著鎮(zhèn)痛作用，并能加強嗎啡、可樂定鎮(zhèn)痛效果，納洛酮不影響白芍總苷的鎮(zhèn)痛作用。王蘇會認為，其原理不是興奮阿片受體，而是中樞性的[11]。

胡小鷹等[12]實驗發(fā)現(xiàn)，山萸肉注射液有增強心肌收縮性，提高心臟效率，擴張外周血管，明顯增強心臟泵血功能，使血壓升高。中醫(yī)認為，山萸肉有補益肝腎、收斂元氣、振作精神、斂汗固脫的作用。大劑量（50～100 g）山萸肉與人參、附子同用，可補氣救脫、回陽救逆、斂汗固脫[4]。

龍骨、牡蠣均含有豐富的鈣及微量元素?，F(xiàn)代研究證實，血中鈣對神經(jīng)、心肌、骨骼肌其他組織功能影響較大，血鈣下降時會引起神經(jīng)肌肉應激性增強，引起手足抽搐、驚厥、譫妄等。內(nèi)服遇胃酸，能轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄遭}鹽，吸收入血后，可增強血管壁致密性，促進血液凝固力，阻止白細胞、血清滲出血管外；同時，又能減輕骨骼肌興奮，具有鎮(zhèn)靜、收斂、固攝、止瀉等作用。臨床常用龍骨配牡蠣、五味子、山萸肉治療自汗、盜汗、脫汗；配牡蠣、海螵蛸治崩漏；配桑螵蛸、茜草治療帶下赤白有效；龍骨、牡蠣治療衄血、咳血、吐血、二便下血等。

曹路敏等[13]實驗發(fā)現(xiàn)，紫草提取物有可逆性的抗生育作用及降血糖作用，將紫草制成片劑，0.2 g/片，每次月經(jīng)凈后服用，3次/d，9片/次，連服9 d，具有明顯避孕效果。馬中夫用大劑量紫草（30 g）配補腎藥物治療圍絕經(jīng)期烘熱、汗出，效果顯著。

劉潔等研究發(fā)現(xiàn)，知母具有明顯解熱、祛痰、利尿、降糖等作用，能減少增多的 β腎上腺素能受體最大結(jié)合點數(shù)，增加減少的M-膽堿能受體最大結(jié)合點數(shù)，同時使它們各自向相反方向轉(zhuǎn)換，糾正細胞功能[14]。知母既能清血分及心肝經(jīng)實熱，又長于退心肝的虛火，是治療心肝陰虛諸證要藥。馬中夫擅用知母配伍黃柏、生地黃、丹皮、地骨皮、絞股藍、益母草治療糖皮質(zhì)激素引起的顴紅唇赤、潮熱盜汗、腰脊酸痛、虛煩不寐。

王建超[15]研究發(fā)現(xiàn)，黃芩具有降壓、鎮(zhèn)靜、利尿、解熱、利膽、解痙、解毒、保肝、降低毛細血管通透性等作用，并能抑制腸管蠕動等。

絞股藍皂苷有抗疲勞、抗缺氧、抗高溫和抗低溫的作用，能明顯升高SOD活性，降低心、腦肝細胞內(nèi)脂褐素含量，并有明顯降血脂、降血糖作用，能提高脾臟、睪丸、大腦和血液蛋白質(zhì)合成速率，同時還具有鎮(zhèn)靜催眠、抗緊張作用，對學習記憶有促進作用[16-17]。馬中夫擅用絞股藍治療高血脂、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、腎病綜合征、血小板減少、白細胞減少、萎縮性胃炎、肝病、圍絕經(jīng)期綜合征、失眠、疲勞綜合征、黃褐斑等。

王秀杰認為，刺五加具有明顯抗疲勞、抗應激、抗輻射、耐缺氧作用，可提高機體對溫度的適應能力，具有一定的解毒作用[18]。楊平[19]認為，刺五加苷具有延緩機體衰老的作用，其作用機制與刺五加苷提高機體抗氧化能力、增強細胞免疫功能、降低p16蛋白表達、促進胸腺細胞增殖、抑制細胞凋亡相關。

丹參可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，減輕心肌缺血損傷程度，加速心肌缺血或損傷恢復，縮小心肌梗死范圍等作用[20]，并能改善血流變性，降低血流黏度，抑制凝血，激活纖溶，抑制血小板聚集及黏附性，提高血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）含量，對抗血栓形成，并具有一定安神、增強免疫、降低血糖及抗腫瘤功能。

黃芪能明顯降低老年小鼠腦中單胺氧化酶B活性，減輕該酶活性，具有抗衰老作用[21]。黃芪含有多種微量元素，能不同程度升高血中微量元素，明顯升高SOD活性而引起抗氧化作用，減少自由基生成，延緩細胞衰老，延長細胞壽命，黃芪總黃酮和總皂苷對各種自由基均有良好的消除作用。

酸棗仁、合歡皮、合歡花三藥合用，有較好安眠作用，馬中夫擅用這三味中藥治療失眠，重者加半夏（制）20 g。研究總結(jié)，合歡皮安眠作用以10～15 g為佳，安眠作用強于酸棗仁，15 g以上反而興奮，大劑量具有興奮、強壯、鎮(zhèn)痛、利尿作用，但孕婦慎用此藥。

6 結(jié)束語

圍絕經(jīng)期是女性重要的生理階段，直接影響身體健康和生命質(zhì)量，平穩(wěn)渡過圍絕經(jīng)期對患者個人及家庭都具有積極作用，若未能及時、有效處理，可引起多種綜合征，甚至產(chǎn)生抑郁等嚴重后果。如何安全、有效、平穩(wěn)的渡過圍絕經(jīng)期已成為臨床討論的熱點，西醫(yī)一般使用激素替代療法，如米非司酮、去氧孕烯炔雌醇片等，但其存在一定不良反應，如血栓性靜脈炎等。隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，中藥組方應用于圍絕經(jīng)期綜合征的治療逐漸成為趨勢，馬中夫自創(chuàng)“圍絕康”，組方嚴謹，配伍精良，重在調(diào)補腎陰、腎陽，臨證根據(jù)不同病因病機，隨證加減，靈活配伍，酌情加減用量，因人而異，使機體達到新的、動態(tài)的陰陽動態(tài)平衡狀態(tài)。對圍絕康組方進行藥理分析、總結(jié)，探討中藥有效成分及其作用機制，力爭做到有的放矢，藥到病除。

預防疾病是最有效、最經(jīng)濟的手段，未來探索除逐步擴大研究樣本，增加隨機對照研究外，還應結(jié)合治未病理論，未病先防，從預防、治療雙重渠道入手，擴大“圍絕康”使用范圍，為進一步深入研究奠定基礎。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.02.028

1沈陽市沈河區(qū)中醫(yī)院，遼寧沈陽 110013

2長江師范學院生命科學與技術學院，重慶 408100

劉爽（1981-），本科學歷，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)婦科。E-mail：798981112@qq.com

馬中夫（1941-），本科學歷，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)婦科。E-mail：mazhongfu88@126.com