張華文，魏 春，周云環(huán)，王和斌

（1.西南醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，四川 瀘州646000；2.四川菲斯特司法鑒定所，四川 瀘州646000）

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛行阿霉素毀損術(shù)醫(yī)療糾紛1例

張華文1，魏 春2，周云環(huán)1，王和斌1

（1.西南醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，四川 瀘州646000；2.四川菲斯特司法鑒定所，四川 瀘州646000）

醫(yī)療糾紛；司法鑒定；帶狀皰疹脊髓炎；阿霉素毀損術(shù)

1 案例

1.1 簡要案情

患者張某，女，67歲，因“右側(cè)胸腹部色素沉著伴疼痛4月”于某年4月11日入住某中醫(yī)院。入院?？撇轶w：右側(cè)胸腹部可見帶狀色素沉著，呈黃色至淡紅色，未見丘疹、皰疹等皮損，色素沉著未超過人體正中線。入院診斷“帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛”，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入疼痛科，于4月25日行“T8～12射頻調(diào)理理療術(shù)”，術(shù)后仍無好轉(zhuǎn)于5月1日再行“T8～11右側(cè)脊神經(jīng)根阿霉素毀損術(shù)”。手術(shù)過程：透視下定位 T8～9、T9～10、T10～11 椎間隙并向右側(cè)旁開 3 cm標(biāo)記穿刺點(diǎn)，調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激器，并注射造影劑，C臂機(jī)下見造影劑沿神經(jīng)走行，在每個(gè)節(jié)段注射2%利多卡因1mL，張某自述疼痛區(qū)域痛感消失，觀察5min無全脊麻現(xiàn)象，隨即在每個(gè)節(jié)段注入0.25%阿霉素1mL，觀察10min，術(shù)后安返病房。術(shù)后疼痛緩解不明顯，于5月6日出院。

張某因“大小便功能障礙9+d，加重伴右下肢麻木無力3+d”于5月11日入住某大學(xué)附屬醫(yī)院。查體：四肢肌張力不高，右下肢肌力Ⅲ級(jí)，腱反射（++～+++），痛覺平面于劍突下減弱，雙下肢痛覺對(duì)稱，病理征（-）。入院診斷：脊髓病變（炎性或占位病變待排）。5月13日全脊柱MRI示脊髓高信號(hào)改變，5月23日PET/CT示：T11、L2水平脊髓糖代謝增高，考慮脊髓炎性病變。經(jīng)治療于6月4日出院，出院情況：仍存在大小便障礙，雙下肢無力伴疼痛；雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，肌張力不高；雙下肢腱反射遲鈍，T7平面以下痛刺激減退，病理征（-）；小便常規(guī)示隱血，紅細(xì)胞 2.7 個(gè)/HP，白細(xì)胞（+++），膿細(xì)胞（++）。

1.2 司法鑒定情況

張某認(rèn)為某中醫(yī)院的診療行為存在明顯的醫(yī)療過錯(cuò)，單方委托某司法鑒定所進(jìn)行鑒定。同年11月該司法鑒定所出具鑒定意見：被鑒定人張某行“T8～11右側(cè)脊神經(jīng)根阿霉素毀損術(shù)”后不久即出現(xiàn)小便不暢、大便困難等括約肌功能障礙表現(xiàn)，逐步表現(xiàn)為雙下肢肌力減退、感覺麻木，應(yīng)與該手術(shù)相關(guān)，不能排除術(shù)中操作失誤導(dǎo)致注射的神經(jīng)毀損藥物隨體位改變而滲透入硬脊膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下腔隙，且存在術(shù)中、術(shù)后觀察時(shí)間不足的過錯(cuò)，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任（過錯(cuò)參與度擬為75%左右）。

張某于次年1月訴訟到某區(qū)人民法院，經(jīng)庭審被告某中醫(yī)院申請?zhí)岢鲋匦妈b定，某司法鑒定中心接受鑒定委托并提出鑒定意見：被鑒定人張某步行入院，四肢無異常，大小便正常；于5月2日行“T8～11右側(cè)脊神經(jīng)根阿霉素毀損術(shù)”后，臨床即出現(xiàn)脊髓半切綜合癥表現(xiàn)，并逐漸加重，5月13日全脊柱MRI提示脊髓高信號(hào)改變，故認(rèn)為醫(yī)方手術(shù)操作存在缺陷（術(shù)中使用阿霉素，故為了避免鄰近組織發(fā)生化學(xué)損傷，一般要聯(lián)合運(yùn)用二丙酸倍他米松，未見被告提供的病歷資料中有使用該藥物的記載），與患者目前后果存在關(guān)聯(lián)，其過錯(cuò)是導(dǎo)致目前后果的主要因素（參與度理論參考值約為75%）。

1.3 案件訴訟情況

某區(qū)人民法院依據(jù)上述鑒定意見作出了一審判決。被告（某中醫(yī)院）不服人民法院判決提起上訴。其理由為：被上訴人張某目前的后果是之前疾病演變?yōu)樽园l(fā)性脊髓炎，加之高齡、免疫力低下造成現(xiàn)在后果；阿霉素的使用在教科書上并未明確規(guī)定須聯(lián)合運(yùn)用二丙酸倍他米松，阿霉素?fù)p毀是針對(duì)感覺神經(jīng)元的破壞，與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無關(guān)，故醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。二審法院考慮到審理中爭議較大，被告向法院提供臨床理論和技術(shù)依據(jù)，為此提請本司法鑒定中心提供專家咨詢意見。根據(jù)該專家咨詢意見，法院復(fù)庭審理后醫(yī)患雙方調(diào)解結(jié)案。

2 討論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是帶狀皰疹常見的后遺癥，指帶狀皰疹經(jīng)皰疹結(jié)痂脫落、皮損愈合階段后持續(xù)1個(gè)月以上仍遺留或重新出現(xiàn)劇烈的持續(xù)或發(fā)作性疼痛，影響患者日常生活和睡眠，是困擾中老年患者的頑疾，免疫力低下者發(fā)病率高[1]。目前治療主要以局部和藥物治療為主[2]，而臨床上常用的神經(jīng)破壞性阻滯是應(yīng)用神經(jīng)破壞性藥物進(jìn)行神經(jīng)破壞阻滯術(shù)，神經(jīng)破壞性阻滯用藥依據(jù)其性質(zhì)、濃度與劑量對(duì)神經(jīng)組織有程度不等的直接破壞作用，導(dǎo)致神經(jīng)組織的傳導(dǎo)功能中斷，痛覺消失而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛。Kato等[3]首先將阿霉素注射于外周感覺神經(jīng)干內(nèi)，利用其逆行性軸突運(yùn)輸和對(duì)感覺神經(jīng)元的破壞作用，治療難治性疼痛。在周圍神經(jīng)干內(nèi)注射小劑量阿霉素，藥物沿著軸突逆行性運(yùn)輸達(dá)到相應(yīng)感覺神經(jīng)細(xì)胞中，導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞不可逆變性、壞死，最終被結(jié)締組織所取代，而脊神經(jīng)前根和相應(yīng)脊髓節(jié)段不至于受到影響。

帶狀皰疹脊髓炎是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致的脊髓半切或橫貫性損害，臨床上相對(duì)少見，其發(fā)病率為0.3%，常見于老年人，尤其是免疫力低下的患者[4]。目前認(rèn)為該病是由于患者對(duì)帶狀皰疹病毒特異性免疫缺陷，導(dǎo)致帶狀皰疹病毒在神經(jīng)節(jié)內(nèi)激活，進(jìn)而侵犯脊髓引起[5]。典型的臨床癥狀為受累脊髓節(jié)段的感覺障礙，典型者表現(xiàn)為輕度截癱、四肢輕癱、括約肌功能障礙，常以皮疹癥狀首發(fā)，數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)脊髓損害癥狀，少數(shù)無典型皮疹[6]，這給早期診斷帶來一定困難。

臨床上常用的神經(jīng)破壞性阻滯是針對(duì)常規(guī)治療難以控制的劇烈疼痛的方法，神經(jīng)破壞阻滯用藥有：乙醇、酚甘油、阿霉素、甘油溶液、亞甲藍(lán)等[7]。在使用神經(jīng)破壞性阻滯術(shù)治療前，應(yīng)向患者或其家屬充分說明診斷、預(yù)期療效、原有其他器質(zhì)性疾病在治療期間可能加重，可能發(fā)生的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，并解答患者或家屬提出的疑問；應(yīng)備有相關(guān)知情同意書，列明上述事項(xiàng)，在患者或家屬充分知情、理解的基礎(chǔ)上，履行簽字手續(xù)確認(rèn)后方可實(shí)施治療；未經(jīng)患者或其家屬書面同意，不應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)破壞性阻滯。

張某因“帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛”入院，予行“T8～11右側(cè)脊神經(jīng)根阿霉素毀損術(shù)”后發(fā)生癱瘓。縱觀本案整個(gè)診療過程，對(duì)照臨床技術(shù)操作規(guī)范，醫(yī)方在術(shù)中、術(shù)后觀察期間確實(shí)存在一定不足，但阿霉素主要摧毀支配疼痛區(qū)域的神經(jīng)節(jié)，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元一般并無損害；為此不能考慮醫(yī)療行為（神經(jīng)毀損藥物隨體位改變而滲透入硬脊膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下腔隙）直接給患者帶來損害后果。故被告上訴理由中的某些觀點(diǎn)，具有一定理論依據(jù)。

帶狀皰疹脊髓炎屬于帶狀皰疹少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，早期難以診斷，其病變可累及脊髓任何部位，多累及一至數(shù)個(gè)脊髓節(jié)段，脊髓MRI為帶狀皰疹脊髓炎的診斷提供了影像學(xué)依據(jù)；張某全脊柱MRI示脊髓高信號(hào)改變，PET/CT示T11、L2水平脊髓糖代謝增高，綜合患者年齡和身體狀況，排除其他疾病應(yīng)考慮所患系帶狀皰疹脊髓炎。至于是否術(shù)中加用二丙酸倍他米松值得商榷。二丙酸倍他米松為人工合成的長效糖皮質(zhì)激素，為地塞米松的差向異構(gòu)體[8]，具有抗炎、免疫抑制、抗風(fēng)濕和抗過敏的功效，臨床主要用于過敏性與自身免疫性疾病的治療。阿霉素復(fù)合二丙酸倍他米松的考慮是二丙酸倍他米松可以避免阿霉素化療藥物對(duì)脊神經(jīng)和相鄰組織產(chǎn)生的化學(xué)性反應(yīng)，同時(shí)可以對(duì)急性炎性疼痛具有抑制炎性因子釋放減輕疼痛的作用。高齡或就診前發(fā)病時(shí)間長或伴有免疫力低下的并發(fā)癥，以及個(gè)別患者仍存在痛覺記憶或藥物阻斷外周神經(jīng)突而中樞神經(jīng)未被阻斷可能會(huì)影響治療效果[9]。

綜上分析，張某因帶狀皰疹遺留神經(jīng)痛入院后，被告行“T8~11右側(cè)脊神經(jīng)根阿霉素毀損術(shù)”確實(shí)存在一定不足；其次，醫(yī)方未曾預(yù)料到患者可能發(fā)生帶狀皰疹脊髓炎，未能提出及時(shí)就診的建議，導(dǎo)致臨床確診有所延誤，在脊髓腫脹明顯時(shí)未能及時(shí)行激素沖擊治療，以致臨床愈后效果欠佳；再次，在治療中阿霉素聯(lián)合二丙酸倍他米松使用也有一定的理論依據(jù)，但臨床技術(shù)規(guī)范并未絕對(duì)要求聯(lián)合配伍使用。因此被告在對(duì)患者診療過程中術(shù)后觀察不足、藥物配伍聯(lián)合使用缺陷、預(yù)后告知上存在一定過錯(cuò)，但難以認(rèn)定過錯(cuò)行為與患者損害后果之間存在直接因果關(guān)系，而在很大程度上是由患者自身疾病病情特點(diǎn)和特殊性決定的，故醫(yī)方不應(yīng)承擔(dān)太大的責(zé)任。

[1]汪鑫，賀純靜，康新國.阿霉素治療頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 1 例[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2014，10（2）：125-126.

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.06.016

1671-2072-（2017）06-0097-03

2015-12-24

張華文（1981—），男，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理鑒定。 E-mail：458906312@qq.com。

（本文編輯：夏文濤）