文／張白云

用“監(jiān)管”保障特藥待遇

文／張白云

隨著全民醫(yī)保工作逐步推進(jìn)，參保人員基本醫(yī)療需求得到保障，但一旦遭遇重特大疾病，面對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)則不堪重負(fù)。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，“因病致貧、因病返貧”人群中有70%是由于罹患重特大疾病導(dǎo)致的。如何減輕這部分患者的醫(yī)療費(fèi)用，保障其特殊用藥需求，成為解決因病致貧、返貧問題的關(guān)鍵。為此，許多省市都啟動(dòng)了大病保險(xiǎn)特殊藥品支付工作（以下簡稱“特藥工作”）。

需要關(guān)注的是，人社部發(fā)布的《中國社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告（2015）》顯示，2015年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用為7887億元，比上年增長11.4%，比2010年增加4310億元，年平均增長17.1%。顯而易見，2010年至2015年，全國醫(yī)療費(fèi)用增長幅度接近20%。對(duì)此，由復(fù)旦大學(xué)牽頭的健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心預(yù)測(cè)，如果現(xiàn)有的政策環(huán)境不變，預(yù)計(jì)到2020年，我國醫(yī)療費(fèi)用將依然保持12.08%—18.16%的年均增速，其增速將明顯高于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度。2016年6月20日，國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費(fèi)用增長幅度的通知》，要求各?。▍^(qū)、市）按照自上而下、層層分解的原則，將控費(fèi)目標(biāo)逐級(jí)分解到各地市（縣市）和公立醫(yī)院。力爭到2017年底，全國醫(yī)療費(fèi)用增長幅度降到10%以下，但醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)依然明顯。在此情形之下，客觀上對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有刺激作用的特藥政策也將進(jìn)一步對(duì)醫(yī)保基金支出形成壓力。如何一方面避免“享受門檻高、辦事材料多、報(bào)銷流程長”等弊端，制定出科學(xué)合理、方便快捷的經(jīng)辦流程，另一方面又保障醫(yī)保特藥制度的“公平、可持續(xù)”？“監(jiān)管”便成為特藥支付工作中的重要環(huán)節(jié)。

醫(yī)保特殊藥品報(bào)銷政策是針對(duì)罹患重大疾病參保人員發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排，納入醫(yī)保報(bào)銷的特殊藥品的劑型、規(guī)格、限定支付范圍都是既定的。以長沙市16種納入大病醫(yī)保支付范圍的特殊藥品為例，通用名為“甲磺酸伊馬替尼”、商品名為“格尼可”的特殊藥品，其限定支付范圍就是“慢性髓性白血病”，限定劑型是“膠囊”，限定劑量是“100mg×12粒”或“100mg×60?！?；通用名為“貝伐珠單抗”、商品名為“安維汀”的特殊藥品，其限定支付范圍是“結(jié)直腸癌”，限定劑型是“注射劑”，限定劑量是“100mg”……可見，與傳統(tǒng)意義上醫(yī)保監(jiān)管的重點(diǎn)在于“不因病施治以及亂開大處方”等不合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)行為不同，醫(yī)保特殊藥品的監(jiān)管重點(diǎn)在于特藥政策的待遇資格審批和杜絕篡改、偽造、冒用特藥處方等行為。

以筆者的經(jīng)驗(yàn)看，在特藥待遇支付面前，“管辦分離”最能體現(xiàn)公平、公正；在特藥政策的待遇資格審批面前，“第三方專家集中評(píng)審制度” 最能體現(xiàn)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。全流程化特藥信息管理則能規(guī)避偽造資料騙取待遇的可能。具體來說，特藥工作啟動(dòng)初期，就應(yīng)建立大病保險(xiǎn)特殊藥品管理信息系統(tǒng)，即將特藥管理的工作要求、環(huán)節(jié)和內(nèi)容都嵌入信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、藥店間無縫對(duì)接，這樣參保患者的病例診斷資料、日常診療用藥記錄等都能通過主治醫(yī)師在系統(tǒng)直接提交，篡改、偽造、冒用特藥處方等行為就無處遁形。在特藥待遇資格審批和支付環(huán)節(jié)，可以由醫(yī)保行政部門牽頭，在醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，抽調(diào)各類醫(yī)院的副主任醫(yī)師以上的醫(yī)學(xué)專家，確保同一個(gè)疾病種類至少有3名以上的醫(yī)學(xué)專家，成立大病保險(xiǎn)特藥待遇資格專家評(píng)審委員會(huì)，實(shí)施第三方專家集中評(píng)審制度。評(píng)委會(huì)專家定期舉行特藥資格審批會(huì)，對(duì)系統(tǒng)中的申報(bào)材料逐一審核，并確保一份申報(bào)資料必須經(jīng)由兩名以上同疾病種類的醫(yī)療專家交叉審核，審核通過后在系統(tǒng)中進(jìn)行標(biāo)記，系統(tǒng)將該患者的病例資料遞交給醫(yī)保經(jīng)辦部門，然后進(jìn)入待遇支付流程。如此，一方面特藥待遇的“入口”和“出口”不由同一個(gè)部門把守，能避免廉政風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，主張申報(bào)特藥待遇的主治醫(yī)生和審核醫(yī)學(xué)專家之間一旦存在審核分歧，還可進(jìn)行交流，確保審核無誤，也能最大程度保證醫(yī)學(xué)審核的專業(yè)性。

作者單位：長沙市人力資源和社會(huì)保障局

醫(yī)療費(fèi)用不合理的快速增長與醫(yī)療服務(wù)的提供結(jié)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制密切相關(guān)。新醫(yī)改以來，各級(jí)政府加強(qiáng)了對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入，基層醫(yī)療需求得到了一定保障，但城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)選擇并未明顯出現(xiàn)從大醫(yī)院流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，甚至出現(xiàn)了反向流動(dòng)：門診、特別是住院醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步向高等級(jí)醫(yī)院集中。新醫(yī)改實(shí)施過程中，公立醫(yī)院改革、藥品流通體制改革（集中招標(biāo)采購）雖然也有所推進(jìn)，但并未根本改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制和行為方式。

基于全民醫(yī)保時(shí)代管理和團(tuán)購功能凸顯、醫(yī)保基金在支付壓力下有控費(fèi)需求，以及撬動(dòng)醫(yī)改的迫切需要，醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理必須從外部促使醫(yī)療服務(wù)提供方的改革，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變行為方式、轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，主動(dòng)控制成本。即通過從后付制支付方式向預(yù)付制支付方式的轉(zhuǎn)變，通過經(jīng)濟(jì)手段而不是直接的行政干預(yù)，來促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生主動(dòng)控制費(fèi)用并保證服務(wù)質(zhì)量。具體而言，要立足現(xiàn)實(shí)、循序漸進(jìn)實(shí)施以醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制為基礎(chǔ)的支付方式改革，即將這種改革由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步擴(kuò)大到各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將“總額控制”的醫(yī)療服務(wù)范圍由住院逐步擴(kuò)大到“住院+門診”，將粗放型的總額預(yù)付逐步轉(zhuǎn)變成精細(xì)型的總額預(yù)算下的復(fù)合式支付，從而進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)改中的“基礎(chǔ)性”作用。

——編者