崔甲利

253100山東省平原縣婦幼保健院

右支氣管異物并肺內(nèi)感染患兒1例

崔甲利

253100山東省平原縣婦幼保健院

分析我院收治右支氣管異物并肺內(nèi)感染患兒1例，患兒以咳嗽、喉中痰鳴1個(gè)月余，喘憋5 d就診，通過(guò)記錄患兒的臨床表現(xiàn)及診斷過(guò)程，提示臨床醫(yī)生提高對(duì)嬰幼兒氣管異物的重視。

支氣管異物；診斷；鑒別診斷

病歷資料

患兒，男，年齡1歲6個(gè)月，咳嗽、喉中痰鳴1個(gè)月余，加重伴喘憋5 d就診?；純河?個(gè)多月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳嗽為陣發(fā)性、非痙攣性，不久出現(xiàn)喉中痰鳴，無(wú)發(fā)熱，無(wú)吐瀉，飲食、睡眠、二便正常。院外給予消炎、止咳化痰(具體用藥不詳)等對(duì)癥處理，效果不佳，近5 d，患兒出現(xiàn)喘憋，活動(dòng)后明顯。否認(rèn)異物吸入史。既往身體健康，無(wú)重大疾病史。患兒系第1胎，第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，生后無(wú)窒息搶救史，無(wú)濕疹病史，無(wú)鼻炎、鼻竇炎病史，無(wú)反復(fù)喘憋發(fā)作史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種按國(guó)家免疫程序正常進(jìn)行，無(wú)喂養(yǎng)困難史，生長(zhǎng)、發(fā)育同正常同齡兒。父母健康，非近親結(jié)婚，家族中無(wú)傳染病、遺傳病患者，無(wú)過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘患者。查體：體溫37.5℃，脈搏110次/min，呼吸28次/min，體重12 kg。一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。呼吸平穩(wěn)，皮膚、黏膜、淺表淋巴結(jié)無(wú)異常，卡疤(+)，頭顱、五官未見異常，咽充血不明顯，扁桃體不大。頸無(wú)抵抗感，氣管居中，右肺呼吸音稍低，可聞及散在哮鳴音及痰鳴音，左肺可聞及少許痰鳴音，心、腹查體未見異常，神經(jīng)反射正常。

討 論

作為接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如何考慮診斷與鑒別診斷。首先分析基本情況，患兒1歲6個(gè)月，為幼兒，咳嗽＞4周為慢性咳嗽，此次就診主要原因一是咳嗽、喉中痰鳴，二是喘憋，這就涉及咳嗽和喘憋鑒別診斷問(wèn)題。

結(jié)合患兒年齡、病程、發(fā)病情況及既往史、家族史，基本可排除外先天性喉軟化癥、喉噗、聲門下狹窄、支氣管狹窄及先天性心、肺疾病。藥源性、支氣管擴(kuò)張、心因性咳嗽多見于大齡兒童。因此重點(diǎn)考慮以下疾病。

支氣管哮喘：主要表現(xiàn)為反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，通常是在接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理和化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及過(guò)度通氣(如大笑和哭鬧)之后發(fā)生，以夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。肺功能檢查存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；②支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；③最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13%。

咳嗽變異性哮喘：這是兒童慢性咳嗽最常見原因之一。①持續(xù)咳嗽超過(guò)4周，多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)、夜間和(或)凌晨，主要為干咳，通常無(wú)喘息；②無(wú)感染癥狀，或抗生素治療無(wú)效；③抗哮喘藥物診斷性治療有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13%；⑥個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。

感染后咳嗽：①近期有呼吸道感染史；②咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；③胸部X線片檢查無(wú)異常；④肺通氣功能正常；⑤咳嗽有自限性；⑥排除其他引起慢性咳嗽的疾病。

上氣道咳嗽綜合征：既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征。指各種過(guò)敏性的及非過(guò)敏性的鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等引起的慢性咳嗽。清晨和體位改變時(shí)咳嗽加劇，常伴有鼻塞、流涕、咽干，并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感。鼻竇區(qū)有壓疼，鼻竇開口處有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡增生，呈鵝卵石樣，可見咽后壁黏液樣物附著。采用抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑以及鼻用糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥治療有效。

胃食管反流性咳嗽：主要表現(xiàn)：①陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間。②多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等。③可伴有窒息、心動(dòng)過(guò)速和背部呈弓形。④患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲。

氣道異物：這是兒童特別是嬰幼兒慢性咳嗽的常見原因之一，家長(zhǎng)照看患兒不周，無(wú)法提供病史，極易漏診。異物進(jìn)入氣道后即發(fā)生嗆咳、憋氣、呼吸不暢等癥狀。異物較大，阻塞氣管，可致窒息。大支氣管完全阻塞時(shí)，聽診患側(cè)呼吸音消失；不完全阻塞時(shí)，可出現(xiàn)呼吸音降低，聞及拍擊音及哮鳴音、喘鳴音。若繼發(fā)感染、肺不張或肺氣腫時(shí)咳嗽加重，咳痰帶血，喉中痰鳴，呼吸困難、喘憋。影像、支氣管鏡檢查可明確診斷。

呼吸道病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體感染(支氣管炎、支氣管肺炎)、肺結(jié)核等有咳嗽、咳痰、喉中痰鳴、喘憋、發(fā)熱等各種不同病原體感染相關(guān)表現(xiàn)，查體肺部可聞及不同程度的干濕啰音、哮鳴音。影像、相應(yīng)炎癥指標(biāo)、病原體培養(yǎng)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

應(yīng)安排哪些必要的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：該患兒需要鑒別的疾病主要在呼吸系統(tǒng)，因此安排的檢查主要用于病變的部位、性質(zhì)、病原體等方面，同時(shí)應(yīng)了解相關(guān)臟器功能以明確并發(fā)癥情況。應(yīng)安排的檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉及呼吸道合胞病毒抗體、支原體抗體、衣原體抗體、結(jié)核抗體、結(jié)核菌素試驗(yàn)等以明確有無(wú)相應(yīng)感染及感染程度。

痰液檢查：明確病原體的主要方式。痰涂片和培養(yǎng)檢查可以了解疾病的病因并提供治療的參考。幼兒肺部感染常見病原菌有肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、支原體、衣原體等。肺結(jié)核患兒的痰涂片可見抗酸桿菌，培養(yǎng)抗酸桿菌陽(yáng)性是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。

胸部X線、CT檢查：可初步判斷氣管、肺部有無(wú)感染、腫塊、異物、結(jié)構(gòu)性異常(如血管環(huán)、先天性氣道狹窄等)等情況，每種病變有相應(yīng)特異性影像變化，給臨床診斷提供很大幫助。

肺功能檢查：用于了解氣道阻塞程度及氣道的反應(yīng)性，支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽等疾病的診斷、鑒別診斷不可或缺。

纖維支氣管鏡檢查：慢性咳嗽或喘息兒童，經(jīng)規(guī)范治療無(wú)效，懷疑氣道異物、氣道局灶性病變(如氣道內(nèi)膜結(jié)核、氣道內(nèi)腫物等)和先天性結(jié)構(gòu)異常(如先天性氣道狹窄、食管-氣管瘺)、痰栓阻塞氣道等其他疾病，可直接留取標(biāo)本病理檢查，行異物取出、痰栓沖洗治療，需安排檢查。

檢查結(jié)果：血常規(guī)中，WBC 12.1×109/L，N 54.3%，L 42.2%，Hb 124 g/L。CRP 8.4 mg/L。 ESR 12 mm/h。結(jié)核抗體、支原體抗體、衣原體抗體、呼吸道合胞病毒抗體均陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。肺功能檢查：輕度阻塞性通氣功能障礙，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。痰涂片示革蘭陽(yáng)性球菌，最終培養(yǎng)結(jié)果未回。胸部X線表現(xiàn)為右肺密度不均勻的片絮狀模糊影。胸部CT提示右主支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)狀等高密度影，與周圍氣管壁之間可見間隙，右肺中下葉滲出、實(shí)變，并部分肺不張，考慮支氣管異物。纖維支氣管鏡檢查，氣道未見畸形、狹窄，未發(fā)現(xiàn)腫塊，取出花生米異物。

最后診斷及處理：右支氣管異物并肺內(nèi)感染。異物取出后給予控制感染，止咳、化痰、平喘等處理，患兒病愈。

氣管異物是引起嬰幼兒慢性咳嗽及喘息的常見原因之一。異物吸入后刺激局部黏膜產(chǎn)生炎性反應(yīng)并可合并細(xì)菌感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽及喉中痰鳴、呼吸困難等。氣管內(nèi)的異物阻塞氣道，使得患者因響通氣不足引發(fā)缺氧，增加肺循環(huán)阻力，從而加重心臟負(fù)擔(dān)，引發(fā)患兒心力衰竭。主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難加重、面色蒼白或紫紺、煩躁不安、心率加快、肝增大等。此外，可引起肺不張、肺氣腫等，如果出現(xiàn)明顯的阻塞性肺氣腫，或者是因?yàn)閯×铱人詫?dǎo)致的細(xì)支氣管或肺淺表組織破裂，可引起氣胸、縱膈或皮下氣腫?；純簯?yīng)有明確的異物嗆入病史，可惜該患兒家長(zhǎng)未能及時(shí)提供，致使病程遷延1個(gè)月余。通過(guò)該病例，希望同道對(duì)嬰幼兒氣管異物引起高度重視。

1 case of right bronchial foreign body lung infection

Cui Jiali
Maternal and Child Health Care Hospital of Pingyuan County,Shandong Province 253100

The author analyzed 1 case of right bronchial foreign body lung infection,who was with cough,wheezing sound in the throat for 1 months,and asthma for 5 days,then the clinical manifestations and diagnostic process were recorded,in order to suggest the other clinicians to pay attention to infant tracheal foreign body.

Foreign body in bronchus;Diagnosis;Differential diagnosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.101