肖本會(huì)

655000云南省曲靖市人民醫(yī)院

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床診治進(jìn)展

肖本會(huì)

655000云南省曲靖市人民醫(yī)院

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠在臨床上是種較為少見(jiàn)的異位妊娠，發(fā)病率不斷上升。臨床上對(duì)于該病的治療存在很多爭(zhēng)議，現(xiàn)就該病的臨床診治進(jìn)展做以下綜述。

剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮瘢痕妊娠；臨床診治進(jìn)展

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠作為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期的一種并發(fā)癥，屬于異位妊娠中的特殊類(lèi)型[1]。該病的誤診概率較高，若處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致子宮破裂、大出血，嚴(yán)重者甚至?xí){到患者的生命安全。所以明確剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷，采取有效的治療對(duì)患者尤為重要。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床診治進(jìn)展綜述如下。

子宮瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制

子宮瘢痕妊娠的病因目前仍未確定，部分專家認(rèn)為是由于孕囊通過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕和子宮內(nèi)膜之間的裂隙入侵，致使子宮瘢痕部位植入的機(jī)制[2]。子宮瘢痕妊娠的發(fā)展最終有兩個(gè)結(jié)局：①孕囊向子宮峽部、子宮腔生長(zhǎng)，可為活產(chǎn)。②妊娠囊在瘢痕部位植入，向肌層的深部，甚至腹腔以及膀胱生長(zhǎng)，妊娠早期導(dǎo)致子宮發(fā)生破裂而大量出血。子宮瘢痕妊娠大多發(fā)生在產(chǎn)婦妊娠的第5、6孕周至第16孕周。

子宮瘢痕妊娠的臨床癥狀、病史和相關(guān)診斷

子宮瘢痕妊娠的誤診率比較高，易被誤診為流產(chǎn)、宮頸或?qū)m內(nèi)妊娠。盡早診斷出子宮瘢痕妊娠能夠避免子宮破裂、大出血的發(fā)生。除結(jié)合該病的臨床表現(xiàn)、病史以外，子宮瘢痕妊娠首選的診斷方法通常為陰道超聲[3]。

子宮瘢痕妊娠的臨床癥狀、病史：子宮瘢痕妊娠的病史是子宮的下段剖宮產(chǎn)史，臨床癥狀表現(xiàn)為停經(jīng)之后伴有不規(guī)則的陰道流血。陰道流血表現(xiàn)為突發(fā)性大出血或者點(diǎn)滴出血，出血量可能因?yàn)榻q毛滋養(yǎng)細(xì)胞向子宮的肌層入侵，造成局部的血管被破壞掉。若子宮瘢痕妊娠出現(xiàn)嚴(yán)重的突發(fā)大出血，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。

子宮瘢痕妊娠的相關(guān)輔助診斷方法：①通過(guò)陰道超聲進(jìn)行檢查：陰道超聲是診斷子宮瘢痕妊娠的一種重要的方法。臨床為加深了解局部血流的狀況，還要再進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，其具有敏感性較高的特點(diǎn)，是診斷子宮瘢痕妊娠的一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”。故陰道超聲檢查可初步對(duì)子宮瘢痕妊娠進(jìn)行篩查診斷，對(duì)于懷疑是子宮瘢痕妊娠的患者，應(yīng)當(dāng)再采用彩色多普勒超聲做最終的檢查。②通過(guò)血β-人絨毛膜促性腺激素進(jìn)行檢查測(cè)定：血β-人絨毛膜促性腺激素的檢查測(cè)定是輔助診斷子宮瘢痕妊娠的一種主要方法，在治療中可起到監(jiān)測(cè)治療效果的作用。③通過(guò)磁共振進(jìn)行檢查：磁共振成像可以借助多維圖像來(lái)將剖宮產(chǎn)瘢痕、子宮內(nèi)膜腔以及孕囊進(jìn)行分辨，并借助圖像來(lái)觀察異位妊娠血塊內(nèi)部的樹(shù)狀結(jié)構(gòu)和特異性表現(xiàn)，彌補(bǔ)了陰道超聲檢查的局限性。④通過(guò)腹腔鏡、宮腔鏡進(jìn)行檢查：腹腔鏡是診斷子宮瘢痕妊娠的一種方法，可在直視條件下觀察盆腔內(nèi)部環(huán)境、子宮和卵巢等，也可將子宮瘢痕妊娠的浸潤(rùn)做深度呈現(xiàn)。宮腔鏡需要對(duì)宮頸進(jìn)行擴(kuò)張，對(duì)宮腔進(jìn)行微創(chuàng)，能夠觀察到子宮下段的空虛宮腔和妊娠組織。

子宮瘢痕妊娠的診斷鑒別

子宮瘢痕妊娠要區(qū)別于自然流產(chǎn)、宮頸妊娠。宮頸妊娠患者嚴(yán)重出血，宮頸變軟、變藍(lán)，呈桶狀膨大[4]；自然流產(chǎn)通過(guò)超聲和彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)妊娠囊處于宮頸管部位，未有胎心搏動(dòng)、胚芽，宮腔內(nèi)部可見(jiàn)血塊以及妊娠物，說(shuō)明胎兒死在宮腔內(nèi)，同時(shí)血β-hCG的水平也顯著下降。

子宮瘢痕妊娠的治療方法

因?yàn)樽訉m瘢痕妊娠危害較為嚴(yán)重，所以一旦確診應(yīng)立即終止妊娠。治療該病的原則是在生命安全的基礎(chǔ)上保留患者的生育功能。治療方法有藥物療法、手術(shù)療法以及綜合治療方法。

子宮瘢痕妊娠的藥物療法：子宮瘢痕妊娠的保守性藥物治療比較適合子宮沒(méi)有破裂、血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定、下腹未感疼痛、妊娠超過(guò)8個(gè)孕周、膀胱間肌層和子宮瘢痕少于2 mm的子宮瘢痕妊娠患者。常見(jiàn)治療藥物包括氟尿嘧啶、天花粉、甲氨蝶呤和米非司酮。①以甲氨蝶呤進(jìn)行治療；甲氨蝶呤是臨床治療子宮瘢痕妊娠的首選藥物。給藥方式有子宮動(dòng)脈給藥、靜脈給藥、肌內(nèi)注射給藥以及將其直接注入胚囊。全身劑量是每天50 mg，g 1 d或g 3 d使用1次。治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)β-hCG水平檢測(cè)直至正常，并復(fù)查超聲，觀察包塊的吸收情況。在治療中，若子宮出現(xiàn)破裂，大量出血，應(yīng)立即切除子宮。②以其他的藥物進(jìn)行治療：?jiǎn)斡妹追撬就蚺c甲氨蝶呤共同使用，劑量25 mg，3次/d或12 h服用1次，口服，2～7 d為1個(gè)療程。5-Fu、天花粉蛋白治療子宮瘢痕妊娠也有良好的效果。

子宮瘢痕妊娠的手術(shù)治療方法：①刮宮術(shù)療法：刮宮術(shù)僅適合于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)以及藥物治療之后的患者的治療。有研究稱當(dāng)肌層不小于3.5 mm、妊娠囊不超過(guò)7個(gè)孕周時(shí)，可以在超聲引導(dǎo)下行吸刮術(shù)來(lái)治療子宮瘢痕妊娠。②經(jīng)腹手術(shù)療法：子宮瘢痕妊娠的經(jīng)腹手術(shù)療法由局部病灶切除術(shù)以及子宮修補(bǔ)術(shù)、切除術(shù)組成，能夠?qū)⑽⑿×严杜c病灶進(jìn)行完全切除，使瘢痕得以修復(fù)，并使血β-hCG水平得以降低。③子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)療法：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是介入療法的一種，通過(guò)雙側(cè)子宮動(dòng)脈以及股動(dòng)脈行單側(cè)栓塞，栓塞后2～3周吸收血栓，3個(gè)月后血栓可完全吸收[5]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有準(zhǔn)確、安全進(jìn)行栓塞的優(yōu)點(diǎn)，使患者的子宮得以保留，是嚴(yán)重出血患者的應(yīng)急止血方法和子宮瘢痕妊娠的首選療法。相關(guān)報(bào)道指出，采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的子宮瘢痕妊娠患者在不良反應(yīng)發(fā)生率、預(yù)后和住院時(shí)間方面相對(duì)于藥物治療組子宮瘢痕妊娠患者均有顯著優(yōu)勢(shì)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。④腹腔鏡、宮腔鏡療法。腹腔鏡、宮腔鏡微創(chuàng)技術(shù)：從剖宮手術(shù)發(fā)展而來(lái)，可作為子宮瘢痕妊娠的治療方法。腹腔鏡療法適合于妊娠組織向膀胱以及腹腔內(nèi)生長(zhǎng)的子宮瘢痕妊娠患者。腹腔鏡療法具有出血量少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、安全有效等優(yōu)勢(shì)，并能夠保留患者的生育功能。宮腔鏡則適合于妊娠組織向?qū)m內(nèi)生長(zhǎng)的子宮瘢痕妊娠患者，僅適用于早期子宮瘢痕妊娠、β-hCG值較低且陰道流血量較少的患者?？傊ㄟ^(guò)陰道超聲診斷的子宮瘢痕妊娠患者，借助于宮、腹腔鏡進(jìn)行局部病灶切除術(shù)加修補(bǔ)術(shù)或刮宮術(shù)，是可以考慮的治療子宮瘢痕妊娠的方法，該療法的安全性尚需進(jìn)一步探索。

子宮瘢痕妊娠的綜合治療方法：子宮瘢痕妊娠的綜合治療方法為藥物聯(lián)合手術(shù)療法。將藥物治療或刮宮術(shù)相結(jié)合，必要時(shí)采取子宮修補(bǔ)術(shù)、清宮術(shù)或進(jìn)行綜合治療，達(dá)到控制子宮瘢痕妊娠出血的目的，并使患者的子宮得以保留。

小 結(jié)

臨床應(yīng)清楚地掌握剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證，以達(dá)到降低子宮瘢痕妊娠發(fā)病概率，減少子宮瘢痕形成的目的。針對(duì)曾經(jīng)有過(guò)剖宮產(chǎn)史的患者，應(yīng)當(dāng)告知患者注意做好避孕，降低意外妊娠的概率。此外醫(yī)院婦產(chǎn)科的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高業(yè)務(wù)能力，掌握更好的剖宮產(chǎn)技術(shù)，使得子宮瘢痕愈合不良的發(fā)生概率得以降低。

[1]崔雪蓉.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床診治進(jìn)展[J].疑難病雜志,2012,11(7)：562-564.

[2]柯雁飛,張桂麗,石華,等.子宮動(dòng)脈栓塞和甲氨蝶呤注射在瘢痕妊娠中的療效[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,38(5)：535-536.

[3]周甦玉,王小湯.妊娠囊內(nèi)結(jié)合肌注甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分析[J].中國(guó)婦幼健康研究,2015,26(4)：772-773.

[4]趙勤,詹水仙.兩種方法處理剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效比較[J].中國(guó)婦幼保健,2014,29(7)：1115-1117.

[5]黃曉燕,謝熙,黃小琛,等.子宮瘢痕妊娠11例臨床分析[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,44(2)：148-149.

Progress in clinical diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section

Xiao Benhui
The People's Hospital of Qujing City,Yunnan Province 655000

Uterine scar pregnancy after cesarean section is a relatively rare ectopic pregnancy in clinical,and the incidence is rising.There are many controversies about the treatment of the disease in clinic.In this article,the author reviews the progress in clinical diagnosis and treatment of the disease.

Cesarean section;Uterine scar pregnancy;Progress in clinical diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.5