許銀花

133000吉林省延邊大學(xué)附屬醫(yī)院

二尖瓣關(guān)閉不全合并腦梗死、脾梗死1例

許銀花

133000吉林省延邊大學(xué)附屬醫(yī)院

本文對1例患者的臨床表現(xiàn)、病史、實驗室檢查、輔助檢查進(jìn)行分析?；颊哂邪l(fā)熱、無明顯感染源、體重減輕、肝脾腫大、輕度貧血，一度懷疑是否患有淋巴瘤，但上腹部增強(qiáng)CT排除了淋巴瘤的可能。綜上，此患本次發(fā)病主要還是由于二尖瓣關(guān)閉不全引起腦梗死、脾梗死。

二尖瓣關(guān)閉不全；腦梗死；脾梗死

病歷資料

患者，男，46歲，退伍軍人，以“左側(cè)肢體麻木、無力2 h”為主訴于2016年7月8日21點入院。2016年3月份始間斷發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，5月份曾在我院血液內(nèi)科住院治療，最后診斷為“上感”；半個月前起出現(xiàn)左中腹部持續(xù)性疼痛；既往否認(rèn)肝炎、結(jié)核、高血壓、糖尿病、心臟病等病史；近4個月以來體重減輕約15 kg。

入院查體：體溫36.5℃，血壓：110/70 mmHg。神清，語明。雙側(cè)瞳孔等大、同圓，直徑3.0 mm，對光反射存在。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏。心率82次/min，律齊，心臟聽診示心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音。雙肺未聞及干、濕啰音。肋下可觸及肝、脾腫大，脾區(qū)有明顯的叩擊痛，左中腹部有壓痛。左側(cè)肢體輕癱試驗陽性。雙側(cè)病理征(-)。項強(qiáng)(-)。

輔助檢查：2016年7月8日頭部CT示右側(cè)放射冠區(qū)見斑片狀低密度影，直徑＜1.5 cm。因患者家屬不同意行溶栓(r-TPA)治療，治療上給予抗血小板聚集、神經(jīng)營養(yǎng)、對癥治療。于2016年7月11日頭部MRI示胼胝體、右側(cè)丘腦、左側(cè)枕葉病灶DWI呈高信號。心電圖示竇性心動過速、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、左心室肥大、不正常心電圖；心臟彩超示左房、左室增大，二尖瓣關(guān)閉不全(中-重度)伴反流。經(jīng)過心外科會診后示患者既往無高血壓、動脈硬化病史，考慮腦梗死可能是心內(nèi)栓子脫落引起，治療上先治療腦梗死，病愈后再考慮心臟手術(shù)治療。住院期間患者仍出現(xiàn)間斷性發(fā)熱和左腹部疼痛，體溫最高達(dá)38.3℃。血象示白細(xì)胞增高、輕度血紅蛋白下降；出凝血時間示APTT增高；2016年7月15日行全腹部CT示脾大，脾臟內(nèi)低密度影，建議強(qiáng)化CT；上腹部增強(qiáng)CT示脾大，內(nèi)見多處斑片狀低密度影，未見強(qiáng)化，考慮脾梗死。經(jīng)過肝膽外科會診后考慮脾梗死原因為心內(nèi)栓子脫落引起，暫不予手術(shù)。建議嚴(yán)密觀察病情變化，防止合并感染，防止破裂，定期復(fù)查。故治療上繼續(xù)給予抗血小板聚集、神經(jīng)營養(yǎng)、抗感染、鎮(zhèn)痛治療。經(jīng)過近2周的治療后患者左側(cè)肢體麻木、無力的癥狀較前好轉(zhuǎn)，無明顯發(fā)熱，腹部不適的癥狀較前明顯減輕。出院查體：血壓120/70 mmHg，意識清，語明。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏。左側(cè)肢體輕癱試驗陽性。鑒于病情穩(wěn)定，與2011年7月22日以病情好轉(zhuǎn)出院。囑出院后繼續(xù)口服乙酰水楊酸及阿托伐他汀。

討 論

本例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史、實驗室檢查、輔助檢查診斷二尖瓣關(guān)閉不全、腦梗死、脾梗死?；颊哂邪l(fā)熱、無明顯感染源、體重減輕、肝脾腫大、輕度貧血，一度懷疑是否患有淋巴瘤，但上腹部增強(qiáng)CT排除了淋巴瘤的可能。

心源性腦梗死是由心源性栓子隨著血液循環(huán)，經(jīng)過頸動脈或椎動脈進(jìn)入腦動脈并阻塞其管腔，引起供血區(qū)缺血、梗死，引起一系列相應(yīng)的腦功能障礙。缺血性腦卒中15%～20%為心源性腦梗死，尤其＜45歲的人群中，心源性腦梗死的比例更大。在腦血管病中，心源性腦梗死起病最急，并且預(yù)后是最差的，約50%有非瓣膜性心房顫動病史，1/4有瓣膜性心臟病史，1/3有左室附壁血栓，60%的左室來源血栓與急性心肌梗死有關(guān)。瓣膜性心臟病包括風(fēng)濕性和非風(fēng)濕性二尖瓣病變。Nakagam等報告[1]，非風(fēng)濕性心房顫動(NRAF)患者伴有二尖瓣反流(MR)時卒中事件發(fā)生率比不伴MR者低。MR可以減少左房血栓和全身血栓梗死。Movsowiz等對427例患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)了明顯MR對左房云霧樣回聲或血栓可產(chǎn)生負(fù)性影響[2]。該研究的119例左心房內(nèi)徑(LAD)31～40 mmNRAF患者中有MR者卒中發(fā)生率明顯低于無MR者(P＜0.05)。MR的存在可以使左房、左室增大及功能障礙，并使血液淤滯。另一方面MR也可降低左房凝血活性，可能與腦卒中發(fā)生率較低相關(guān)。

與卒中相關(guān)的非風(fēng)濕性二尖瓣病變有二尖瓣脫垂和二尖瓣環(huán)鈣化。二尖瓣脫垂可引起二尖瓣關(guān)閉不全，曾有過二尖瓣脫垂患者出現(xiàn)血栓梗死現(xiàn)象，但未發(fā)現(xiàn)其他原因的報道[3]。本病例患者在二尖瓣關(guān)閉不全基礎(chǔ)上確實同時出現(xiàn)腦梗死及脾梗死。目前尚無關(guān)于二尖瓣關(guān)閉不全與脾梗死相關(guān)性文獻(xiàn)，但此患者沒有其他能引起脾梗死的特別誘因，故只能推測脾梗死與二尖瓣關(guān)閉不全有相關(guān)性。

綜上所述，本次發(fā)病主要還是由于二尖瓣關(guān)閉不全引起的腦梗死、脾梗死。

[1]Nakagami H,Yamamoto K,Ikeda U,et a1.Mitral regurgitation reduces the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation[J].Am Heart J,1998,136：528-532.

[2]Movsowitz C,Movowitz HD,Jacobs LE,et a1.Significant mitral regurgitation is protective against left atrial spontaneous echo contrast and thrombus as assessed by transesophageal echocardiography[J].J Am Soc Echocardiogr,1993,6：107-114.

[3]Davidsen B,Egeblad H,Pietersen A.Thromboembolism in patients with advanced m itral valve prolapsed[J].J Intern Med,1989,226：433-436.

1 case of mitral insufficiency combined with cerebral infarction and splenic infarction

Xu Yinhua
The Affiliated Hospital of Jilin Province Yanbian University 133000

In this paper,the clinical manifestations,medical history,laboratory examination,auxiliary examination of 1 patient are analyzed.The patient has fever,no obvious source of infection,weight loss,hepatosplenomegaly,mild anemia,once suspectes suffering from lymphoma,but the enhanced abdominal CT can exclude lymphoma.To sum up,the main cause of this disease is to consider the mitral insufficiency caused by cerebral infarction,splenic infarction.

Mitral insufficiency;Cerebral infarction;Splenic infarction

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.100