胡利會(huì)

湖北省中醫(yī)院市場(chǎng)發(fā)展處醫(yī)保辦公室，湖北武漢430061

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院管理方式的若干研究與討論

胡利會(huì)

湖北省中醫(yī)院市場(chǎng)發(fā)展處醫(yī)保辦公室，湖北武漢430061

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制面臨改革，新醫(yī)改下的醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然有所改善，但其覆蓋范圍依然不能滿足廣大城鎮(zhèn)居民需求，忽視了大部分人群的基本健康權(quán)利。這也使得看病難、看病貴這一民生問(wèn)題轉(zhuǎn)化為社會(huì)矛盾，并逐漸激化?；诖藸顩r，國(guó)家也紛紛在各地開(kāi)設(shè)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于解決國(guó)民使用醫(yī)療保險(xiǎn)與病患治療問(wèn)題。該文將主要探討和研究目前我國(guó)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)狀況，指出其內(nèi)部管理尚存問(wèn)題，并給出未來(lái)完善該體系的相關(guān)思考。

醫(yī)療保險(xiǎn)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)院管理方式；問(wèn)題；對(duì)策

對(duì)于我國(guó)參保患者而言，他們健康權(quán)利的實(shí)現(xiàn)取決于醫(yī)療服務(wù)需求與定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)，而定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在建設(shè)管理過(guò)程中也有自身考慮，他們的立場(chǎng)可能與參保人利益之間產(chǎn)生矛盾，如何權(quán)衡這一利益矛盾，做好內(nèi)部管理，提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)和公平醫(yī)療價(jià)格，這也是目前定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在建設(shè)過(guò)程中所必須思考的問(wèn)題。應(yīng)該說(shuō)，在《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨事實(shí)方案的通知》頒布后，其中就明確提出了醫(yī)保服務(wù)應(yīng)該擴(kuò)大范圍并實(shí)現(xiàn)質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變，對(duì)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出新的醫(yī)療服務(wù)要求，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋目標(biāo)，提高醫(yī)院籌資水平。所以在新醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院必須在管理方式上加以改善，使其更加人性化、合理化，在確保滿足參保人員醫(yī)療需求的同時(shí)，也將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范疇之內(nèi)，改革付費(fèi)機(jī)制，構(gòu)建完善的總額預(yù)算管理復(fù)合式付費(fèi)方式，全面改善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理及服務(wù)方式。

1 國(guó)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)管理中所存在的問(wèn)題

在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要涉及三方，它們分別為定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)以及參保人員。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)行過(guò)程中，參保人員接受定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付醫(yī)療基金?？梢砸?jiàn)得，三方的利益融合點(diǎn)就在定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)，所以對(duì)該機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理工作相當(dāng)關(guān)鍵。但實(shí)際上，我國(guó)各地的定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在管理方面還是存在問(wèn)題的，甚至某些地區(qū)機(jī)構(gòu)不能確保參保患者的基本醫(yī)療服務(wù)權(quán)利。為了改善定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院管理方式，就必須首先對(duì)這些所存在的問(wèn)題加以指出和分析。

1.1 機(jī)構(gòu)所選機(jī)制存在問(wèn)題

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院建設(shè)的目的就是為了方便參保人員就醫(yī)，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以確保醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)多元化和市場(chǎng)化改變。但實(shí)際上，我國(guó)目前大部分地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在建設(shè)選擇標(biāo)準(zhǔn)上設(shè)定過(guò)于粗略，存在太多不合理性，也缺乏競(jìng)爭(zhēng)性。再由于城市大中型直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷地區(qū)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，這就更進(jìn)一步凸顯了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)弱勢(shì)，使定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在市場(chǎng)中無(wú)法相互激勵(lì)，長(zhǎng)此以往在地區(qū)民眾心中就漸漸失去其代表性和權(quán)威性，導(dǎo)致目前他們?cè)跍?zhǔn)入機(jī)制方面名存實(shí)亡，這從根本上就不利于參保人員的醫(yī)療保障服務(wù)權(quán)利實(shí)施。

1.2 缺乏退出機(jī)制

現(xiàn)有醫(yī)保機(jī)構(gòu)一直對(duì)基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院實(shí)施服務(wù)協(xié)議簽訂管理，其目的就是為了強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制，滿足參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需求。就目前我國(guó)的基本醫(yī)療統(tǒng)籌區(qū)域建設(shè)來(lái)看，他們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置普遍缺乏宏觀區(qū)域統(tǒng)一規(guī)劃，這也導(dǎo)致了地方醫(yī)療衛(wèi)生資源分布配置的嚴(yán)重不合理，許多地方還存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)供大于求的現(xiàn)象。為此，定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院為了進(jìn)一步滿足自身經(jīng)營(yíng)經(jīng)濟(jì)需求，就間接產(chǎn)生了誘導(dǎo)需求，它進(jìn)一步促使地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資源方面出現(xiàn)極度浪費(fèi)問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)水平的降低。而對(duì)于某些定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院由于其在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)主導(dǎo)地位，他們擁有著豐富的患者資源，所以這就促使他們?cè)趯?shí)際操作中就相對(duì)消極地執(zhí)行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，這導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)的嚴(yán)重不足，甚至出現(xiàn)推諉病人，拒絕提供醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象?？紤]到目前我國(guó)地方嚴(yán)重缺乏獨(dú)立的第三方行業(yè)組織質(zhì)量管理體系，而像定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院又欠缺權(quán)威性指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)，包括退出管理手段的過(guò)分形式化，這就導(dǎo)致了定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中的絕對(duì)劣勢(shì)，根本無(wú)法與大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)相抗衡，因此他們?cè)卺t(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的低效運(yùn)作也就不足為奇[1]。

2 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)管理的相關(guān)對(duì)策思考

2.1 改善權(quán)責(zé)劃分機(jī)制

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在內(nèi)部管理方面特別要加強(qiáng)立法，實(shí)現(xiàn)對(duì)權(quán)責(zé)劃分機(jī)制的改善，以法律形式明確醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)權(quán)利義務(wù)，提高相關(guān)法律的可操作性，做到真正的有法可依。具體來(lái)說(shuō)，就是要首先明確醫(yī)保機(jī)構(gòu)的相關(guān)管理主體地位，對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)部所履行的管理職能及業(yè)務(wù)流程進(jìn)行相關(guān)優(yōu)化和細(xì)化。構(gòu)建以醫(yī)保管理職能為主的內(nèi)部科室、人員配合運(yùn)行機(jī)制，并使其高效透明化，通過(guò)各項(xiàng)管理立法來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)輸出，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保辦方面的互動(dòng)交流，強(qiáng)化配合意識(shí)。換言之，就是要定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)有效融合并構(gòu)建長(zhǎng)期合作共贏關(guān)系，如實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的有效提供，和諧整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)建設(shè)體系。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行競(jìng)爭(zhēng)、退出與懲罰機(jī)制

按照我國(guó)社會(huì)保障部辦公廳所頒發(fā)的《關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的意見(jiàn)》相關(guān)精神，各個(gè)地區(qū)應(yīng)該為定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置分級(jí)管理辦法，并對(duì)其分級(jí)管理醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制，同時(shí)合理設(shè)置考核標(biāo)準(zhǔn)，以利于完善醫(yī)院在市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。按照考評(píng)結(jié)果，也要對(duì)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的準(zhǔn)入與退出管理機(jī)制制定，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，對(duì)地區(qū)內(nèi)的每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)都采取聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)相互交流，以增加機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理透明度，檢舉某些通過(guò)非法手段騙取醫(yī)?；鸬捻旤c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并給予不同程度的相應(yīng)處罰，甚至追究當(dāng)事機(jī)構(gòu)及個(gè)人的相關(guān)刑事責(zé)任[2]。

2.3 提供互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新管理模式

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院內(nèi)部管理也應(yīng)該做到與時(shí)俱進(jìn)，創(chuàng)新管理模式，結(jié)合現(xiàn)代社會(huì)信息產(chǎn)業(yè)要求提供互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的全面信息化。定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)的信息化一方面能夠緩解患者賬單監(jiān)管、審核、病史查閱所帶來(lái)的大工作量問(wèn)題，一方面也能監(jiān)督醫(yī)療行為，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)異常就診次數(shù)以及高額醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督查處機(jī)制，構(gòu)建預(yù)警系統(tǒng)，徹底杜絕醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)中所存在的違規(guī)行為。再一方面，也要強(qiáng)化醫(yī)療行為主體，對(duì)醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部所提供的醫(yī)療行為診療項(xiàng)目與用藥狀況進(jìn)行記錄監(jiān)督，完全實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生信用的全面責(zé)任制，將醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任切實(shí)落實(shí)到每一個(gè)機(jī)構(gòu)人員身上，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部的自我監(jiān)管。這也是從源頭控制和保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療費(fèi)用的最好對(duì)策。

2.4 構(gòu)建專家監(jiān)管師與專家數(shù)據(jù)庫(kù)

在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院構(gòu)建專家監(jiān)管師與專家數(shù)據(jù)庫(kù)能夠在一定程度上強(qiáng)化其服務(wù)專業(yè)型，提升自身業(yè)務(wù)能力。具體來(lái)說(shuō)，該數(shù)據(jù)庫(kù)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部實(shí)際醫(yī)療服務(wù)情況的分析，降低管理中工作繁瑣所帶來(lái)的諸多壓力。特別是在考核評(píng)分實(shí)施方面，該數(shù)據(jù)庫(kù)能夠?qū)︶t(yī)保、醫(yī)藥、臨床、藥品及服務(wù)價(jià)格等等作出專家數(shù)據(jù)分析，并及時(shí)提供相關(guān)專家咨詢意見(jiàn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)該數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建的科學(xué)合理化，也實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的信息化優(yōu)化。

2.5 開(kāi)啟智能審核系統(tǒng)

智能審核系統(tǒng)也是目前醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院的全新管理方式，它的審核規(guī)則秉承“先松后緊”原則，在臨床醫(yī)學(xué)、合理用藥、合理診療方面都有相關(guān)應(yīng)對(duì)措施，擁有對(duì)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)的全面自動(dòng)審核“電子眼”。具體來(lái)說(shuō)，其審核規(guī)則就包括A類扣款規(guī)則、B類準(zhǔn)扣款規(guī)則、C類監(jiān)控規(guī)則這3大類。每天智能審核系統(tǒng)都會(huì)展開(kāi)審核扣款規(guī)則炒作，對(duì)系統(tǒng)中內(nèi)容進(jìn)行有效篩查，然后真實(shí)反映所受理信息中可能存在的違規(guī)現(xiàn)象，并將其納入到C類監(jiān)控規(guī)則當(dāng)中，作為現(xiàn)場(chǎng)審查病歷取證的抽查依據(jù)。

自采用這一智能審核系統(tǒng)后，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在管理違規(guī)行為方面有明顯效果。以實(shí)際調(diào)查數(shù)據(jù)為例，某醫(yī)院在實(shí)施該系統(tǒng)后其總問(wèn)題單據(jù)金額占當(dāng)月總醫(yī)保報(bào)銷金額的百分比明顯下降，違規(guī)總費(fèi)用也從系統(tǒng)使用前的34.00%下降到15.00%，這僅僅用了醫(yī)院6個(gè)月時(shí)間。另外，A類扣款問(wèn)題的單據(jù)金額占當(dāng)月總醫(yī)保報(bào)銷金額百分比也呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，違規(guī)費(fèi)用從系統(tǒng)使用前的0.84%下降到6個(gè)月后的0.09%，下降幅度高達(dá)90.00%。通過(guò)智能審核數(shù)據(jù)的使用也說(shuō)明該醫(yī)院深層次加強(qiáng)了醫(yī)院本身的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)規(guī)范化管理工作，解決了諸如扣款單據(jù)違規(guī)問(wèn)題這樣的定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院管理難題，提高了醫(yī)院的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，也減輕了病人負(fù)擔(dān)及醫(yī)?；鸬念~度。

2.6 強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部部門聯(lián)動(dòng)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與醫(yī)療保險(xiǎn)部門在服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用上達(dá)成統(tǒng)一，共同為參保人員提供可靠服務(wù)。首先，醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須做到溝通和協(xié)調(diào)多部門聯(lián)動(dòng)合作，為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中有關(guān)醫(yī)保、衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等相關(guān)因素提供可靠機(jī)制，尤其是對(duì)獎(jiǎng)懲機(jī)制與檢查機(jī)制的充分發(fā)揮，真正實(shí)現(xiàn)多部門聯(lián)合優(yōu)勢(shì)。如此操作還能確保醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理合作的全面順利推進(jìn)，對(duì)相關(guān)部門醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也能夠給出可靠保障。更重要的是，它有效遏制了定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在過(guò)往打擦邊球、鉆政策漏洞的違規(guī)醫(yī)療行為，切實(shí)保障了人民群眾的合法權(quán)益[3]。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，該文通過(guò)淺析我國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)所現(xiàn)存的內(nèi)部管理問(wèn)題，給出了相應(yīng)對(duì)策。在未來(lái)的機(jī)構(gòu)建設(shè)進(jìn)程中，醫(yī)院方面應(yīng)該注重自身與同行、與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的良性互動(dòng)過(guò)程，更應(yīng)該按照政策依法整頓內(nèi)部醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及服務(wù)過(guò)程，爭(zhēng)取建立一套激勵(lì)性與規(guī)范性并存的醫(yī)療服務(wù)體系，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療成本，真正做到為城鎮(zhèn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)福祉。

[1]張貝貝.基于醫(yī)保供應(yīng)鏈的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理研究[D].鎮(zhèn)江：江蘇大學(xué),2010：23-25.

[2]劉武,楊曉飛,張進(jìn)關(guān),等.居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇行為的影響因素分析——以沈陽(yáng)市為例[J].人口與發(fā)展,2011,17(4):75-81.

[3]徐蘭蘭.定點(diǎn)醫(yī)院推行醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系化管理探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2015(2):16-17.

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A

1672-5654（2017）01（c）-0088-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.03.088

2016-10-24）

胡利會(huì)（1964.8-），女，湖北漢川人，大專，主管護(hù)師，研究方向:癌癥、肝病、腎病等重大疾病的治療過(guò)程中醫(yī)保費(fèi)用及藥物適宜醫(yī)保范圍以及療效的監(jiān)控。