■ 董天舒 張梅奎

預(yù)約與應(yīng)急融合的遠(yuǎn)程會診實(shí)踐與思考

■ 董天舒①張梅奎①

遠(yuǎn)程會診 遠(yuǎn)程醫(yī)療 預(yù)約 醫(yī)療信息化

遠(yuǎn)程會診應(yīng)用至今，其通訊和計(jì)算機(jī)技術(shù)的瓶頸已基本消除，現(xiàn)階段，模式的創(chuàng)新和管理成為遠(yuǎn)程會診大范圍推廣和質(zhì)量提升的關(guān)鍵。研究者們統(tǒng)籌臨床需求、醫(yī)療資源供給和工作實(shí)際，形成了預(yù)約制融合應(yīng)急特需的遠(yuǎn)程會診服務(wù)模式。此模式將預(yù)約理念和應(yīng)急思路相融合，調(diào)整了會診相關(guān)的流程規(guī)劃、系統(tǒng)搭建和管理。遠(yuǎn)程會診的服務(wù)路徑和受眾因而得到拓寬，響應(yīng)能力和服務(wù)能力進(jìn)一步提高。

Author's address：General Hospital of PLA, No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

遠(yuǎn)程會診自20世紀(jì)80年代引入我國至今，已發(fā)展成為遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)在中國的最普遍應(yīng)用之一。近年來，在國務(wù)院“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計(jì)劃的部署和有力推動下，遠(yuǎn)程會診從社會普及率到臨床接受程度都有跨越式的提高。在我國醫(yī)療資源分布不均、醫(yī)療相關(guān)服務(wù)供需矛盾突出的大環(huán)境下，遠(yuǎn)程會診這種醫(yī)療活動能夠讓醫(yī)療水平較好的醫(yī)院或醫(yī)療組織將其自身優(yōu)勢通過信息化手段傳送給醫(yī)療條件較差的地區(qū)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得以在各地、各級醫(yī)院間流動，達(dá)到滿足患者需求、實(shí)現(xiàn)資源共享的目的[1-2]。我國多數(shù)醫(yī)療單位都已開展了遠(yuǎn)程會診。近年來雖然行業(yè)內(nèi)交流頻繁、技術(shù)壁壘也基本消除，但對于大多數(shù)應(yīng)用單位來說，其服務(wù)效果和社會接受度仍有待提升。解放軍總醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心作為國內(nèi)最早開展遠(yuǎn)程會診的單位，在年均會診量1萬余例的實(shí)踐積累后發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程會診的流程是基礎(chǔ)、醫(yī)療資源是保障、系統(tǒng)平臺是支撐，而服務(wù)模式是推廣和應(yīng)用的關(guān)鍵。遠(yuǎn)程會診開展到一定階段后，服務(wù)模式上的優(yōu)化更能夠有效提升遠(yuǎn)程會診為臨床服務(wù)的深度和遠(yuǎn)度，降低技術(shù)上的重復(fù)投入[3-5]。

經(jīng)過對臨床需求的不斷探索和對各類型遠(yuǎn)程會診服務(wù)模式的嘗試與實(shí)踐，解放軍總醫(yī)院總結(jié)出將預(yù)約與應(yīng)急融合的遠(yuǎn)程會診服務(wù)模式，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種做法既可以最大限度地保證專家資源的高效利用，有效提升會診的受理率；又拓寬了患者的會診申請路徑，貼近臨床需求。

1 模式的融合與介紹

在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程會診的受眾群體是醫(yī)療資源相對匱乏但罹患重癥或疑難病癥的患者，病情急緩有別。對于求診需求是復(fù)診、慢性病、治療方案調(diào)整等的患者，可引導(dǎo)通過預(yù)約制會診即掛號后擇日問診解決問題，而對于因病情惡化或因重癥緊急收治入院、急需遠(yuǎn)程指導(dǎo)治療甚至制定手術(shù)方案的患者，一條隨時(shí)、及時(shí)、快速開放的遠(yuǎn)程會診途徑更符合這部分患者的需求。因此，解放軍總醫(yī)院在遠(yuǎn)程會診工作中將專家資源區(qū)分整體和碎片進(jìn)行分別管理，在遠(yuǎn)程會診平臺上設(shè)置預(yù)約和應(yīng)急兩個(gè)功能模塊，實(shí)現(xiàn)兩種會診申請模式的開放。

預(yù)約制遠(yuǎn)程會診路徑保障平日會診，會診申請方根據(jù)會診專家方發(fā)布的專家名錄、出診時(shí)間及號源在遠(yuǎn)程會診平臺上預(yù)約次日至7天內(nèi)會診[6-8]。應(yīng)急遠(yuǎn)程會診路徑保障預(yù)約制路徑未覆蓋部分，滿足醫(yī)療特需，會診申請方在會診平臺上提交求診科室、求診專家、求診日期，經(jīng)過人工響應(yīng)和臨時(shí)調(diào)度，會診可在2小時(shí)內(nèi)建立。

2 模式配套平臺的搭建

2.1 客戶端設(shè)置

這種模式的實(shí)現(xiàn)需要功能更加完整的系統(tǒng)平臺作支撐。解放軍總醫(yī)院自研發(fā)的遠(yuǎn)程會診管理系統(tǒng)是在實(shí)際工作中配套成型的。這套系統(tǒng)包含會診管理端、會診申請端和會診專家端3個(gè)客戶端，客服端之間的功能交互和信息傳輸構(gòu)成了新模式的系統(tǒng)支撐。

2.2 系統(tǒng)功能設(shè)置

為達(dá)到各路徑會診流程的順暢，系統(tǒng)設(shè)置上針對申請方情況和專家方管理的不同，開放兩個(gè)獨(dú)立的功能入口，并在人機(jī)交互的界面設(shè)計(jì)上做了優(yōu)化。

“預(yù)約制”服務(wù)模式針對流程特點(diǎn)在遠(yuǎn)程會診管理系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置“預(yù)約制會診”功能模塊，下設(shè)預(yù)約頁面和病歷頁面，后臺建立多個(gè)數(shù)據(jù)庫，前臺對應(yīng)設(shè)置下拉菜單和功能鍵。用戶在預(yù)約頁面可見專家姓名、疾病專長、號源、會診時(shí)間段等顯示，在病例頁面可填寫和上傳病歷資料。會診申請?zhí)峤缓髠鬏數(shù)?個(gè)客戶端，其中會診管理端可審核病例資料，3個(gè)客戶端經(jīng)數(shù)據(jù)交互后提示會診建立[7-8]。

“應(yīng)急”特需的會診申請，如加急或點(diǎn)名近日無號源專家出席會診，系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置“交互式會診”功能模塊。模塊設(shè)置申請單頁面，開放用戶編輯和資料上傳功能。申請單提交后傳輸?shù)綍\管理端，會診管理端后臺建立多個(gè)相關(guān)數(shù)據(jù)庫，前臺設(shè)置下拉菜單，管理人員調(diào)度后在管理端建立會診，經(jīng)會診專家端應(yīng)答，3個(gè)客戶端提示會診建立。

3 流程、管理和成效

預(yù)約路徑主要考慮信息化和自動化程度的加強(qiáng)，通過改進(jìn)會診平臺功能從而減輕會診管理人員在調(diào)度及系統(tǒng)操作方面的工作強(qiáng)度[7-8]。應(yīng)急路徑主要通過流程規(guī)范和管理做好會診的及時(shí)響應(yīng)和專家資源的合理調(diào)度。實(shí)現(xiàn)兩種路徑的高效應(yīng)答和處理還要依靠做好會診雙方醫(yī)務(wù)人員和系統(tǒng)操作人員的規(guī)范和培訓(xùn)工作并建立值班和聽班制度。此外，調(diào)整了兩種路徑的會診申請費(fèi)用，分別制定兩種路徑的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

預(yù)約與應(yīng)急融合的遠(yuǎn)程會診服務(wù)模式通過調(diào)整流程規(guī)劃、加強(qiáng)管理及提升系統(tǒng)配套功能來實(shí)現(xiàn)患者需求和資源分配的兼顧。預(yù)約會診路徑集中專家號源及會診時(shí)段，增強(qiáng)了專家出席遠(yuǎn)程會診的穩(wěn)定性和積極性，也保障了患者會診申請的受理率；會診系統(tǒng)大量使用數(shù)據(jù)庫，在頁面上設(shè)置便捷菜單，起到簡化系統(tǒng)操作、避免人工差錯(cuò)、降低工作強(qiáng)度的效果；開辟應(yīng)急遠(yuǎn)程會診通道同時(shí)拉開收費(fèi)差距，一方面滿足危重癥患者的求診特需，另一方面引導(dǎo)各醫(yī)療需求方合理安排會診計(jì)劃，把輕癥緩疾的患者向預(yù)約制路徑分散，使專家資源向確有需求的患者傾斜。

4 問題與思考

在我國醫(yī)療資源分配欠均的現(xiàn)實(shí)條件下，遠(yuǎn)程會診已率先架起了醫(yī)療資源流動的橋梁，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得以便捷、公平地被獲取。與此同時(shí)，從業(yè)者也應(yīng)當(dāng)看到，遠(yuǎn)程會診在應(yīng)用中仍存在著信息技術(shù)、政策方針和治療理念等方面的桎梏。

4.1 遠(yuǎn)程會診活動的數(shù)據(jù)共享

國內(nèi)大部分醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)依托局域網(wǎng)建立且由三方公司進(jìn)行開發(fā)和維護(hù)，遠(yuǎn)程醫(yī)療接口各異，因此遠(yuǎn)程會診時(shí)患者的病歷資料不能直接系統(tǒng)對接直接獲取，加重了遠(yuǎn)程會診、復(fù)診前雙方的準(zhǔn)備工作，也限制了遠(yuǎn)程醫(yī)療活動在機(jī)構(gòu)間開展的自由度[9-12]。

4.2 遠(yuǎn)程會診的費(fèi)用及支付方式

現(xiàn)階段，政府尚未出臺遠(yuǎn)程會診收費(fèi)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)，各單位的遠(yuǎn)程會診收費(fèi)多是參考當(dāng)?shù)馗黝愋烷T診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定，或根據(jù)第三方技術(shù)支持公司的運(yùn)營成本整體核算后制定，這就造成各地區(qū)甚至同地區(qū)不同醫(yī)院的遠(yuǎn)程會診收費(fèi)的隨意性大、不易監(jiān)管。并且現(xiàn)在全國各地的醫(yī)保政策及目錄存在較大差異，多數(shù)地處邊遠(yuǎn)又亟需遠(yuǎn)程會診解決醫(yī)療困境的地區(qū)的遠(yuǎn)程會診收費(fèi)尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，影響了患者對遠(yuǎn)程會診這種就醫(yī)方式的接受和選擇[13-15]。

4.3 遠(yuǎn)程會診治療方案的落實(shí)

遠(yuǎn)程會診作為一種醫(yī)療活動，其臨床效果與會診后制定的治療方案的落實(shí)直接相關(guān)，但是由于擬定的治療方案的機(jī)構(gòu)不負(fù)責(zé)落實(shí)治療，加上能否妥善落實(shí)治療也因治療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療儀器設(shè)備、技術(shù)水平及藥品儲備情況而異，從而影響遠(yuǎn)程會診的效果。

遠(yuǎn)程會診面向臨床服務(wù)，因此更應(yīng)將臨床需求，特別是醫(yī)療資源匱乏地區(qū)的醫(yī)療剛需放在首位，讓遠(yuǎn)程會診為更廣泛患者、更危重疾病的救治提供可能，成為醫(yī)療改革、分級診療的有力抓手。

[1] 周麗君,張麗萍,于京杰,等.遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2014,35(8):119-121.

[2] 貢欣揚(yáng),蘇婷,楊崑,等.我國遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查研究[J].中國衛(wèi)生信息管理,2015, 12(2):160-164.

[3] 郭正輝,曾愷,謝云芳,等.互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代在基層醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會診的實(shí)踐與思考[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(32): 111-113.

[4] 李勇,修燕,溫浩.5.6萬余例遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢臨床資料分析[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2015,10(6): 19-28.

[5] 翟運(yùn)開.基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的分級診療體系建設(shè)研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2016,33(8):564-567.

[6] 劉海靜,游向東,蘭美娟,等.我院門診化遠(yuǎn)程會診模式的實(shí)踐與思考[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志,2011,8(5):36-38.

[7] 董天舒,張梅奎,艾雪偉,等.預(yù)約制遠(yuǎn)程會診模式的創(chuàng)新實(shí)踐與思考[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2016,11(10):71-73.

[8] 董天舒,張梅奎.醫(yī)院預(yù)約掛號模式在遠(yuǎn)程會診調(diào)度環(huán)節(jié)的運(yùn)用與思考[J].中國醫(yī)院管理,2017,37(1):40-41.

[9] 黃薇,鄭小華,胡錦梁.綜合醫(yī)院信息化建設(shè)問題及對策[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2015,36(11):11-15.

[10] 朱曉勃.我國醫(yī)院信息化建設(shè)現(xiàn)狀與發(fā)展對策研究[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2015,21(1):76-79.

[11] 連冠.關(guān)于 HIS 系統(tǒng)在醫(yī)院信息化建設(shè)中的作用分析[J].信息系統(tǒng)工程,2015(12):118-118.

[12] 于全德.醫(yī)學(xué)影像資料的數(shù)字化管理[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2015,12(13):38-39.

[13] 尹琳.利用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開展對口支援的思考[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2015,36(3):58-61.

[14] 翟運(yùn)開,周銀龍,孫東旭.我國遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的政策約束及其紓解[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,31(10):728-731.

[15] 成秋嫻,李秀明,馮丹,等.協(xié)調(diào)利益關(guān)系促進(jìn)我國遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2015,36(12):88-92.

The practice and consideration on combining emergency with appointment in remote consultation

/ DONG Tianshu, ZHANG Meikui

remote consultation, remote medicine, appointment, medical informatization

With the development of remote consultation, the related technical bottlenecks in communication and computer science have been basically eliminated. The innovation and management of the service comes to the key issue of improving the capability and quality of remote consultation. Clinical demands, medical resource and work reality were integrated considered to shape a new mode which combines emergency with appointment in remote consultation. The mode integrate the concept of appointment with emergency, and adjust procedures planning, system building and management correspondingly. The mode broadens both service path and medical audience, and promotes the responsiveness and service capability of remote consultation.

中國人民解放軍總醫(yī)院臨床科研扶持基金（2015FC-CXYY-2003）

// Chinese Hospitals. -2017,21(11):70-71

張梅奎：中國人民解放軍總醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心主任，主任醫(yī)師

E-mail:dongtianshu515@163.com

2017-06-10](責(zé)任編輯 張曉輝)

①中國人民解放軍總醫(yī)院，100853 北京市海淀區(qū)復(fù)興路28號