周丕育 楊紹浦 周健 李尚權(quán) 蘇期波 黃振華 馬元俊

563100貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院

股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后36例失效原因分析

周丕育 楊紹浦 周健 李尚權(quán) 蘇期波 黃振華 馬元俊

563100貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院

股骨干骨折是一種臨床常見(jiàn)疾病，臨床治療方式多選擇鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)治療效果較好。但在一些因素的影響下，一些患者達(dá)不到理想的治療效果，導(dǎo)致手術(shù)的失敗。本文分析股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)治療失敗的原因，為臨床提供探討。

股骨干骨折；鋼板內(nèi)固定術(shù)；失敗原因

2010年1月-2016年1月共收治股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后鋼板斷裂36例，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

一般資料：本組36例，男28例，女8例，年齡3～65歲，平均年齡32歲。股骨干中上段斷裂6例，股骨中段斷裂22例，股骨干中下段斷裂8例。

鋼板斷裂情況：股骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后2個(gè)月斷裂4例(有過(guò)早負(fù)重或扶拐跌倒)，3個(gè)月斷裂2例，4個(gè)月斷裂3例，5個(gè)月斷裂4例，6個(gè)月斷裂10例，7個(gè)月斷裂6例，8個(gè)月斷裂3例，9個(gè)月斷裂1例，10個(gè)月斷裂2例，11個(gè)月斷裂1例。受傷原因有車(chē)禍傷16例，重物壓砸傷12例，高處墜落傷8例。骨折類(lèi)型有閉合性骨折26例，開(kāi)放性骨折10例。

內(nèi)固定情況：本組均采用開(kāi)放復(fù)位鎖定鋼板螺釘固定。鋼板放置于內(nèi)側(cè)有5例，鋼板放置于前側(cè)有2例，鋼板放置于外側(cè)有29例。

治療與結(jié)果：本組36例中，鋼板疲勞折斷30例，有扭傷或跌倒史6例。4例行手法復(fù)位石膏外固定；32例行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，其中行鋼板再固定有10例，行髓內(nèi)釘固定22例。術(shù)后隨訪8個(gè)月～2年，平均13.5月，均達(dá)到骨折愈合，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好。

典型病例：男，39歲。因外傷致左股骨中上段骨折行鋼板內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月，鋼板折斷15 d入院。查體見(jiàn)左大腿中上段前外側(cè)散在手術(shù)瘢痕，最長(zhǎng)10 cm，最短0.8 cm，有假關(guān)節(jié)活動(dòng)。左股骨X線片示股骨中上段陳舊性骨折、內(nèi)固定物折斷。入院后行內(nèi)固定鋼板取出及帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定并行自體骨植骨術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左股骨中上段原骨折處鋼板折斷向外成角畸形，鋼板置放于股骨前外側(cè)，兩骨折斷端外緣骨端硬化，骨髓腔封閉，內(nèi)緣見(jiàn)中等量骨痂生長(zhǎng)，外側(cè)緣少許骨痂生長(zhǎng)。術(shù)后半年復(fù)查X線片，示左股骨中上段骨折處內(nèi)、外側(cè)有大量骨痂生長(zhǎng)，骨折線消失，左膝關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)不受限，行走無(wú)跛行。

討 論

當(dāng)發(fā)生下肢長(zhǎng)骨骨折時(shí)，采用內(nèi)固定治療應(yīng)遵循張力帶固定原理，即接骨板應(yīng)放置于張力側(cè)，股骨骨折鋼板應(yīng)放置于股骨外側(cè)[1]。

鋼板折斷原因：①手術(shù)操作失誤：內(nèi)固定鋼板長(zhǎng)度不足3例。②未嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：粉碎性骨折未行一期植骨，29例骨缺損而未行植骨。③違反鋼板技術(shù)的應(yīng)用原則：鋼板未放置于張力側(cè)致骨不愈合，導(dǎo)致鋼板折斷。④過(guò)早負(fù)重和扶拐跌倒：4例術(shù)后2個(gè)月完全負(fù)重發(fā)生鋼板折斷。⑤內(nèi)固定材料選擇不當(dāng)：加壓接骨板固定理想，適用于簡(jiǎn)單類(lèi)型的骨折，包括螺旋形、短斜行和橫行骨折；對(duì)于粉碎性骨折，最理想的方法是使用橋接接骨板。但是，與髓內(nèi)釘固定相比，接骨板固定屬于偏心固定，在生物力學(xué)上有一個(gè)顯著的不利因素。⑥深部感染通常都是造成骨不連的主要原因。

治療體會(huì)及預(yù)防措施：股骨干骨折大多需行一期植骨，每當(dāng)鋼板固定之對(duì)側(cè)存在缺損時(shí)，都需要給予消除，否則，即會(huì)因不斷重復(fù)的彎曲應(yīng)力，致使鋼板產(chǎn)生疲勞斷裂[2]。股骨干骨折有時(shí)需要行二期植骨，特別是對(duì)于開(kāi)放性骨折或合并大段骨缺損時(shí)。如果臨床或放射學(xué)上提示骨延遲愈合，則應(yīng)盡早進(jìn)行植骨(8周內(nèi))；在接骨板和髓內(nèi)釘固定術(shù)后，建議患者下地至少保護(hù)性負(fù)重?cái)?shù)周，并嚴(yán)格限制接觸性運(yùn)動(dòng)至少2個(gè)月[3]。

對(duì)于內(nèi)固定之后的再骨折，通常需要去除之前的內(nèi)固物，并植入新的內(nèi)固定物跨越骨折部位進(jìn)行固定。接骨板固定后如果出現(xiàn)骨不連，隨即會(huì)發(fā)生內(nèi)固定失敗。因此，如果接骨板固定后顯示骨折愈合緩慢，應(yīng)在內(nèi)固定失效前早期進(jìn)行植骨干預(yù)。如果已經(jīng)發(fā)生了內(nèi)固定失敗，則應(yīng)去除內(nèi)固定后重新進(jìn)行固定和植骨，或改用髓內(nèi)釘固定。對(duì)于任何骨不連，都應(yīng)常規(guī)做與感染相關(guān)的檢查，深部感染通常都是造成骨不連的主要原因。

適應(yīng)證選擇需恰當(dāng)：如果患者本身存在骨質(zhì)疏松等情況，則一般不首先選用鋼板內(nèi)固定。必須保護(hù)骨折局部血運(yùn)。螺旋形、短斜行和橫行骨折仍以加壓鋼板或髓內(nèi)釘固定為主；另外嚴(yán)重粉碎性骨折不宜采用加壓鋼板固定，對(duì)于粉碎性骨折，最理想的方法是使用橋接接骨板。

術(shù)后未能正確功能鍛煉和過(guò)早完全負(fù)重：術(shù)后，應(yīng)嚴(yán)格按照骨折恢復(fù)的程度來(lái)進(jìn)行合適的功能鍛煉，不可早期過(guò)度負(fù)重。此外，在患者進(jìn)行術(shù)后活動(dòng)時(shí)，應(yīng)有專(zhuān)人的指導(dǎo)，根據(jù)骨折愈合情況從部分負(fù)重逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重。

將鋼板固定于張力側(cè)，若置于壓力側(cè)，則由軸向載荷引起的內(nèi)翻彎矩往往使骨折部分離，所有載荷均由接骨板承受，鋼板易發(fā)生疲勞斷裂。股骨干骨折用鋼板固定時(shí)應(yīng)置于外側(cè)，錯(cuò)置于前側(cè)、內(nèi)側(cè)者極易失敗。

股骨干骨折合并嚴(yán)重開(kāi)放傷或存在大塊骨缺損其愈合率會(huì)降低，大量軟組織損傷時(shí)感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

[1] 朱通伯,戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.

[2] 榮國(guó)威,翟桂華,劉沂.骨科內(nèi)固定[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995.

[3] 裴國(guó)獻(xiàn),李旭,夏志敏.創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2013.

Failure reasons analysis of internal fixation with steel plate in the treatment of femoral shaft fracture of 36 cases

Zhou Piyu,Yang Shaopu,Zhou Jian,Li Shangquan,Su Qibo,Huang Zhenhua,Ma Yuanjun
The People's Hospital of Bozhou District,Zunyi City,Guizhou Province 563100

Femoral shaft fracture is a common clinical disease,internal fixation with steel plate is the main clinical treatment,and the effect of surgical treatment is better.However,under the influence of some factors,some patients fail to achieve the desired therapeutic effect,and the operation is failure.This paper analyzes the causes of failure of internal fixation with steel plate in the treatment of femoral shaft fracture,to provide discuss for clinic.

Femoral shaft fracture;Internal fixation with steel plate;Failure reasons

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.99