黨進(jìn)軍

743306定西市第二人民醫(yī)院影像中心

混合型肝癌的CT影像表現(xiàn)

黨進(jìn)軍

743306定西市第二人民醫(yī)院影像中心

目的：探討混合型肝癌的CT影像表現(xiàn)。方法：收治經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的混合型肝癌患者19例，總結(jié)其CT表現(xiàn)。結(jié)果：19例患者共檢出病灶21個(gè)，CT平掃表現(xiàn)為低密度17個(gè)，等密度1個(gè)，稍高密度1個(gè)，病灶內(nèi)出現(xiàn)更低密度區(qū)18個(gè)?；旌闲透伟〤T增強(qiáng)后典型表現(xiàn)為兼有肝細(xì)胞癌及膽管細(xì)胞癌的強(qiáng)化特點(diǎn)。結(jié)論：CT檢查能夠?yàn)橥饪剖中g(shù)提供更加詳實(shí)的病變解剖信息、分期等，是一種必不可少的檢查手段。

混合型肝癌；CT影像表現(xiàn)；增強(qiáng)

混合型肝癌是原發(fā)性肝癌的一種分型，是指腫瘤組織同時(shí)包含肝細(xì)胞及肝內(nèi)膽管細(xì)胞成分，在臨床上比較少見，占0.4%～14.2%[1]?；旌闲透伟┤狈μ禺愋缘呐R床表現(xiàn)，術(shù)前常難以與肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別，文獻(xiàn)報(bào)道混合型肝癌的生物學(xué)行為與兩者有許多相似之處[2]。影像學(xué)檢查期望對混合型肝癌在術(shù)前做出正確診斷，從而指導(dǎo)外科選擇手術(shù)方法及判斷預(yù)后。收治經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的混合型肝癌患者19例，分析其CT影像表現(xiàn)，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高術(shù)前診斷正確率。

資料與方法

收治經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的混合型肝癌患者19例，男7例，女12例，年齡37～71歲，平均59歲。因腹部脹痛不適就診時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟占位18例，其中伴惡心、嘔吐6例，皮膚黏膜黃染2例；體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)1例，無明顯臨床癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：患乙肝16例，丙肝2例，肝硬化14例，AFP陽性17例，CA199陽性9例。所有患者均行CT平掃及增強(qiáng)掃描檢查。

檢查方法：采用GE公司Prospeed AI型螺旋CT機(jī)，所有患者掃描前先口服清水500～1 000 mL，掃描范圍從膈肌頂部至腎下級(jí)平面，平掃后即進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。掃描條件：120 kV，250 mA，矩陣512×512，層厚10 cm，螺距1.0，屏氣掃描。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器，選擇的對比劑為碘海醇，總量1.5 mL/kg，注射速率2.5～3.5 mL/s，經(jīng)肘靜脈注入對比劑后23～25 s行動(dòng)脈期掃描，50～60 s行門靜脈期掃描，2～3 min行延遲期掃描。

結(jié) 果

臨床及病理資料：19例CT檢查，共計(jì)檢出病灶21個(gè)，其中肝右葉病灶13個(gè)(62%)，肝左葉病灶8個(gè)(38%)；病灶直徑1.5～15 cm，其中＜3 cm 6個(gè)(29%)，3～10 cm 11 個(gè)(52%)， ＞10 cm 4 個(gè)(19%)，平均5.3 cm大小。發(fā)現(xiàn)子灶3例(16%)，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張3例(16%)，門靜脈侵犯5例(26%)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例(10%)，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例(5%)。19例病理結(jié)果均為混合型肝細(xì)胞-膽管癌。

CT影像表現(xiàn)：19例共計(jì)檢出病灶21個(gè)，CT平掃表現(xiàn)為低密度17個(gè)，等密度1個(gè)，稍高密度1個(gè)，病灶內(nèi)出現(xiàn)更低密度區(qū)18個(gè)。19例CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)：動(dòng)脈期病灶無明顯強(qiáng)化4例，病灶部分強(qiáng)化9例，病灶邊緣強(qiáng)化6例；門靜脈期病灶部分強(qiáng)化4例，病灶邊緣強(qiáng)化8例，病灶強(qiáng)化減退3例，病灶部分邊緣持續(xù)強(qiáng)化部分減退4例；延遲期病灶部分強(qiáng)化3例，病灶邊緣強(qiáng)化7例，病灶強(qiáng)化減退6例，病灶部分邊緣持續(xù)強(qiáng)化部分減退3例。

討 論

1903年Well首次提出了混合型肝癌的概念，1949年Allen和Lisa對其主要的組織病理學(xué)特征進(jìn)行描述并分類：A型為分離的肝細(xì)胞癌及膽管細(xì)胞癌結(jié)節(jié)；B型為接觸性腫塊，兩者各有其不同形態(tài)特征，伴隨生長繼而混雜；C型包含肝細(xì)胞癌及膽管癌成分的單獨(dú)腫塊[3]。WHO于2004年對混合型肝癌統(tǒng)一重新分類，將肝臟同時(shí)發(fā)生的各自獨(dú)立的肝細(xì)胞癌及膽管細(xì)胞癌稱為雙原發(fā)癌，有些互相接近時(shí)稱為“碰撞瘤”；將肝臟同一部位發(fā)生的同時(shí)混雜有肝細(xì)胞癌及膽管細(xì)胞癌2種成分者稱為混合型肝細(xì)胞-膽管癌，最為常見。本文19例均為混合型肝細(xì)胞-膽管癌。

文獻(xiàn)報(bào)道，肝祖細(xì)胞在混合型肝癌的起源中起重要作用[4，5]。因混合型肝癌同時(shí)含有肝細(xì)胞及肝內(nèi)膽管細(xì)胞成分，故兼具兩者特點(diǎn)。另據(jù)研究報(bào)道混合型肝癌在乙型肝炎病毒感染、肝硬化及AFP水平等方面與肝細(xì)胞癌類似，在門靜脈侵犯及轉(zhuǎn)移等方面與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌類似。本文所有患者的臨床特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

混合型肝癌中雙原發(fā)癌的CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)相對比較典型，分離的肝細(xì)胞癌及膽管細(xì)胞癌各有其特點(diǎn)，一般不難診斷。肝細(xì)胞癌包含纖維組織少，血供豐富，以肝動(dòng)脈供血為主，因此在動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，又由于瘤體內(nèi)外門靜脈分支較豐富，對比劑廓清速度快于正常肝組織，因此在門靜脈期強(qiáng)化即明顯減退，延遲期進(jìn)一步減退。膽管細(xì)胞癌包含纖維間質(zhì)成分多且主要位于瘤體中央，而瘤細(xì)胞成分位于外帶，因此在動(dòng)脈期多數(shù)表現(xiàn)為輕度邊緣強(qiáng)化，在門靜脈期及延遲期對比劑逐漸向心性填充，出現(xiàn)持續(xù)強(qiáng)化。

混合型肝細(xì)胞-膽管癌是在同一瘤體內(nèi)同時(shí)混雜有肝細(xì)胞癌及膽管細(xì)胞癌，兩種瘤組織成分的分布、比例等決定其CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描特點(diǎn)，當(dāng)肝細(xì)胞癌成分明顯多于膽管細(xì)胞癌成分時(shí)主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞癌的影像特點(diǎn)，反之亦然，因此缺乏典型表現(xiàn)[6]。確診依賴于觀察者仔細(xì)推敲和分辨，如腫瘤同時(shí)具有肝細(xì)胞癌及膽管細(xì)胞癌的表現(xiàn)，即一個(gè)區(qū)域出現(xiàn)早期強(qiáng)化而另一個(gè)區(qū)域延遲期持續(xù)強(qiáng)化具有特征性，此外有賴于密切結(jié)合臨床，高血供的腫瘤伴有CA199、CEA升高的或者低血供的腫瘤伴有AFP陽性者應(yīng)高度懷疑本瘤。

混合型肝癌主要與單純的肝細(xì)胞癌及肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別。肝細(xì)胞癌CT增強(qiáng)后典型表現(xiàn)為出現(xiàn)強(qiáng)化時(shí)間早、幅度大、持續(xù)時(shí)間短，對比劑快進(jìn)快出，呈現(xiàn)速升速降型時(shí)間-密度曲線。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌CT增強(qiáng)后典型表現(xiàn)為早期輕度邊緣強(qiáng)化或不強(qiáng)化、以后逐漸向心性填充的持續(xù)強(qiáng)化方式，呈現(xiàn)漸進(jìn)型時(shí)間-密度曲線。混合型肝癌CT增強(qiáng)后則典型表現(xiàn)為兼有肝細(xì)胞癌及膽管細(xì)胞癌的強(qiáng)化特點(diǎn)，但當(dāng)腫瘤內(nèi)某種瘤組織成分過少、不足以產(chǎn)生其強(qiáng)化表現(xiàn)時(shí)，鑒別診斷較困難。

綜上所述，混合型肝癌在臨床上比較少見，但惡性程度更高，預(yù)后更差，所以在術(shù)前做出正確診斷有重要意義。部分患者依據(jù)CT影像典型表現(xiàn)及臨床特征可做出診斷，另外一少部分表現(xiàn)不典型的患者確診較困難，但CT檢查能夠?yàn)橥饪剖中g(shù)提供更加詳實(shí)的病變解剖信息、分期等，因此是一種必不可少的檢查手段。

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CT imaging findings of mixed hepatocellular carcinoma

Dang Jinjun
Department of Image Center,The Second People's Hospital of Dingxi City 743306

Objective:To investigate the CT imaging features of mixed hepatocellular carcinoma.Methods:19 cases of mixed hepatocellular carcinoma confirmed by surgery and pathology were selected.We summarized its CT performance.Results:19 lesions were detected in all of the 21 cases.CT scan showed a low density in 17 cases,equal density in 1 case,slightly higher density in 1 case,and there were 18 lower density areas in the lesions.The enhanced expression of CT in hepatocellular carcinoma is characterized by both hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma.Conclusion:CT examination can provide more detailed anatomic information,staging,and so on.It is an indispensable means of examination.

Mixed hepatocellular carcinoma;CT image;Enhancement

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.65