■ 焦玲艷 鄭雪倩

通過立法推進(jìn)分級診療

■ 焦玲艷①首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，100069 北京市豐臺區(qū)右安門外西頭條10號鄭雪倩②中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會，100034 北京市西城區(qū)富國街2號富國商務(wù)會所三層

分級診療 醫(yī)院法治 立法建議

目前國內(nèi)分級診療只有指導(dǎo)性的政策，沒有法律層面的相關(guān)規(guī)定，通過立法推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已日益成為共識。通過對分級診療相關(guān)政策和文件的梳理，針對目前分級診療存在的問題，在政策與法律的區(qū)別和聯(lián)系以及借鑒國內(nèi)外立法推動醫(yī)改的有益經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，探討法律和政策哪種方式更有利于推進(jìn)分級診療，并說明立法推動分級診療的必要性和重要性。通過立法為分級診療提供法律規(guī)范和保障，使分級診療有法可依，促進(jìn)分級診療的循序推進(jìn)，推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程。

Author's address：School of Health Management and Education, Capital Medical University, No.10, Xitoutiao,You'anmen Wai, Fengtai District, Beijing, 100069, PRC

1 我國分級診療文件和法律梳理

1.1 文件梳理

自2009年新一輪醫(yī)改以來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，有關(guān)我國分級診療的指導(dǎo)政策主要有以下文件。2011年《關(guān)于進(jìn)一步做好非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批和管理工作的通知》中提出：“非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國醫(yī)療服務(wù)體系的組成部分。在建立分級醫(yī)療、上下聯(lián)動的醫(yī)療服務(wù)體系工作中，要注意發(fā)揮非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，支持其與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)診關(guān)系，實(shí)現(xiàn)資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)、互惠互利、共同發(fā)展。”在這里第一次提到建立分級醫(yī)療。

2013年《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》中規(guī)定：“繼續(xù)推行便民惠民措施。深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，推行預(yù)約診療。研究推進(jìn)基層首診負(fù)責(zé)制試點(diǎn)，建立健全分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度和機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。探索便民可行的診療付費(fèi)舉措。”

《2013年衛(wèi)生工作要點(diǎn)：深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革》中提出，出臺中國農(nóng)村初級衛(wèi)生保健發(fā)展綱要。加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，試點(diǎn)基層首診制。

2014年《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》中提出健全分級診療體系。制訂分級診療辦法，綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、價格等手段引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序。通過技術(shù)合作、人才流動、管理支持等多種方式推動建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣級醫(yī)院和城市大醫(yī)院之間分工協(xié)作機(jī)制。各?。▍^(qū)、市）要按照分類指導(dǎo)、管理與技術(shù)并重的原則，統(tǒng)籌安排本?。▍^(qū)、市）內(nèi)各項(xiàng)對口支援工作。國家選擇部分城市開展基層首診試點(diǎn)，鼓勵有條件的地區(qū)開展試點(diǎn)工作。研究完善方便流動人口參保和就醫(yī)的政策。

2015年《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》中提出完善分級診療體系。按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的要求，2015年所有公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市和綜合醫(yī)改試點(diǎn)省都要開展分級診療試點(diǎn)。加快建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度。落實(shí)基層首診。逐步完善雙向轉(zhuǎn)診程序，重點(diǎn)暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，推進(jìn)急慢分治格局的形成。探索建立高血壓、糖尿病等慢性病診療服務(wù)和結(jié)核病綜合防治管理模式。研究制訂不同級別和類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診療范圍，形成急性病、亞急性病、慢性病分級分類就診模式。

2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中提出，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制，構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級診療就醫(yī)格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。

2015年《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》對推進(jìn)分級診療出臺的一個框架性指導(dǎo)意見。

2016年全國衛(wèi)生與健康大會提出在分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破。

“健康中國2030年規(guī)劃綱要”中提出建立不同層級、不同類別、不同舉辦主體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制，不斷完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵機(jī)制，基層普遍具備居民健康守門人的能力。完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全面建立成熟完善的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，健全治療-康復(fù)-長期護(hù)理服務(wù)鏈。引導(dǎo)三級公立醫(yī)院逐步減少普通門診，重點(diǎn)發(fā)展危急重癥、疑難病癥診療。完善醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)院集團(tuán)等多種分工協(xié)作模式，提高服務(wù)體系整體績效。加快醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域軍民融合，積極發(fā)揮軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作用，更好為人民服務(wù)。

1.2 法律法規(guī)梳理

在現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》等醫(yī)政法律法規(guī)中均沒有分級診療的相關(guān)規(guī)定，因此分級診療尚未有明確的法律概念。參考有關(guān)學(xué)者研究，分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程[1]。在分級診療體系下,應(yīng)將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般性門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。

2 部分國內(nèi)外分級診療經(jīng)驗(yàn)

2.1 通過法律確立分級診療地位并保障其實(shí)施

英國于1948年建立了國民衛(wèi)生服務(wù)體系，執(zhí)行嚴(yán)格的社區(qū)首診和逐級診療制度，并通過《國民健康法》進(jìn)行明確規(guī)定。英國執(zhí)行嚴(yán)格的社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度，居民想要享受免費(fèi)的醫(yī)療保障制度，就必須遵從這樣的制度安排[2]。德國是最早實(shí)施醫(yī)療保險制度的社會保險國家，通過《健康保險法》引導(dǎo)分級診療的有效實(shí)施[2]。日本《醫(yī)療法》通過5次修改逐步推進(jìn)醫(yī)改。逐步用法律的形式規(guī)定了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院轉(zhuǎn)診率、醫(yī)院功能定位，并且對醫(yī)師隊(duì)伍的培養(yǎng)等進(jìn)行了規(guī)定，保證醫(yī)療水平[3]。

2.2 注重全科醫(yī)師和家庭醫(yī)師培養(yǎng)

不管英國、美國還是日本，都非常重視對家庭醫(yī)生和全科醫(yī)師的培養(yǎng)，擁有完善的培養(yǎng)機(jī)制，培養(yǎng)周期長達(dá)十多年之久，保證社區(qū)首診制度的“守門人”的醫(yī)療水平能夠滿足人民的醫(yī)療需求，同時患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個體診所的醫(yī)療水平也比較信任。

2.3 利用醫(yī)保報銷比例和支付方式引導(dǎo)患者就診

除了急診，大部分國家和地區(qū)都通過醫(yī)保支付方式引導(dǎo)患者合理就診。在英國，未經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的普通患者將得不到醫(yī)保支付[4]。在日本，患者都需要憑借診所醫(yī)生的介紹信才能到上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，否則全部自費(fèi)，這就保證了分級診療的實(shí)施[4]。美國通過診斷相關(guān)分類（DRGs）明確疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)并規(guī)定住院時間，作為醫(yī)療費(fèi)用管理和保險的依據(jù)，引導(dǎo)患者進(jìn)行合理轉(zhuǎn)診治療[5]。在臺灣地區(qū)，民眾可自行選擇不同層級的健保特約醫(yī)院，但是自付比例差別懸殊，不經(jīng)轉(zhuǎn)診要自付部分醫(yī)療費(fèi)用。健保合作的區(qū)域醫(yī)院若接受不經(jīng)轉(zhuǎn)診的普通病人也將承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的差額部分。這種健保補(bǔ)償機(jī)制引導(dǎo)民眾逐步形成基層首診的習(xí)慣，限制大型公立醫(yī)院的接診行為，極大程度上減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2.4 通過遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)保證各級醫(yī)院之間的聯(lián)系和協(xié)作

日本遠(yuǎn)程醫(yī)療學(xué)會遠(yuǎn)程醫(yī)療政策于2001年制定了《遠(yuǎn)程家庭診療準(zhǔn)則(2011年版)》，對遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)診療的開展、遠(yuǎn)程醫(yī)療的同意和道德風(fēng)險、記錄保存、遠(yuǎn)程診療的質(zhì)量保證及責(zé)任等方面予以說明[6]。馬來西亞于1997年出臺《遠(yuǎn)程醫(yī)療法》被認(rèn)為是一個先例，架構(gòu)包括定義和范圍、監(jiān)督、認(rèn)證、執(zhí)照、醫(yī)患關(guān)系、責(zé)任、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制、記錄保存內(nèi)容[6]。美國2002年頒發(fā)了《在醫(yī)療行為中正確使用互聯(lián)網(wǎng)的標(biāo)準(zhǔn)指南》明確規(guī)定，醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療必須遵守與“面對面”發(fā)生的醫(yī)療行為相同的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范[6]。目前美國各州遠(yuǎn)程醫(yī)療規(guī)范由各州自行制定。利用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)推進(jìn)分級診療是國際發(fā)展的趨勢[1]。

3 我國分級診療發(fā)展概況

3.1 第一階段：1949-1965

城市各級、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)定位明確，實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療和家屬包干制，需經(jīng)校醫(yī)、廠醫(yī)等單位醫(yī)務(wù)室轉(zhuǎn)到上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，解決了城鎮(zhèn)醫(yī)療需求，但是當(dāng)時沒有解決農(nóng)村的醫(yī)療問題。

3.2 第二階段：1965-1979

大學(xué)生下鄉(xiāng)和 “赤腳醫(yī)生”運(yùn)動，成千上萬的農(nóng)民和知青參與進(jìn)來，接受3～6個月的醫(yī)療培訓(xùn)之后為農(nóng)村居民提供預(yù)防保健和基本衛(wèi)生服務(wù)，解決了農(nóng)村的基本醫(yī)療需求，將農(nóng)村的基本醫(yī)療納入國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

3.3 第三階段：改革開放后初步探索 (1979-1992)

一是農(nóng)村人民公社制度向家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制轉(zhuǎn)型，二是企業(yè)開始進(jìn)行以“擴(kuò)大自主權(quán)”為方向的改革試點(diǎn)。這兩項(xiàng)改革措施對建國初期建立的醫(yī)療衛(wèi)生制度產(chǎn)生了巨大的影響。在市場機(jī)制引導(dǎo)、政府管制和政策約束力下降等多重因素的影響下，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期已經(jīng)建立的分級醫(yī)療衛(wèi)生服格局被打破。

3.4 第四階段: 1993-2009

1994年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》出臺，1998年《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》出臺，通過法律對醫(yī)療衛(wèi)生進(jìn)行了嚴(yán)格的法律規(guī)定，標(biāo)志著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正式進(jìn)入法制化進(jìn)程。相關(guān)法律的出臺對赤腳醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生較大的沖擊，縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室承擔(dān)醫(yī)療相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生工作。1998年《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度》出臺，2008年《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度》出臺以及2010年《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度》的出臺，我國醫(yī)療保障體系初步形成。

3.5 第五階段：2009-至今

2009年新一輪醫(yī)改以來，分級診療作為醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容得到進(jìn)一步推進(jìn)，各省、市陸續(xù)開展了分級診療的試點(diǎn)工作并取得了一些經(jīng)驗(yàn)。2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確了分級診療工作指導(dǎo)思想和目標(biāo)任務(wù)，到2020年基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度?！笆逡?guī)劃”和“健康中國2030年規(guī)劃綱要” 中均對分級診療提出了具體要求。

4 分級診療存在的問題

4.1 目前我國分級診療實(shí)施現(xiàn)狀

長期以來,我國分級診療工作在全國范圍內(nèi)推進(jìn)緩慢,由于缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃，全國各地推行分級診療的方式多種多樣。目前比較典型的主要有上海市“1＋1＋1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、江蘇省鎮(zhèn)江市引導(dǎo)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè) 、浙江省實(shí)施“雙下沉”、“兩提升”工程 、青海省推進(jìn)分級診療制度建設(shè)4種模式[7]。每種模式通過不同的途徑引導(dǎo)患者分級診療，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，在實(shí)施過程中也存在很多問題。由于每個地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，究竟哪種模式更有利于推進(jìn)分級診療的實(shí)施，需要綜合每種模式的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合不同地區(qū)的實(shí)際情況進(jìn)一步探討，最終形成可以通過立法推出的統(tǒng)一模式，保證在全國范圍內(nèi)的實(shí)施。

4.2 目前分級診療存在的問題

4.2.1 只有政策指導(dǎo)，缺乏法律規(guī)定。目前我國分級診療只有政策指導(dǎo)，沒有法律上的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能界定不清晰，政府沒有充分發(fā)揮監(jiān)督和協(xié)調(diào)作用，目前仍處于無法可依的階段，其實(shí)施缺乏法律保障。大部分地區(qū)缺少上級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院分工協(xié)作的質(zhì)量控制和監(jiān)督考核機(jī)制，缺乏相應(yīng)配套措施和獎勵機(jī)制的支持，從而影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的積極性。

4.2.2 缺乏統(tǒng)一的區(qū)域規(guī)劃和規(guī)范的轉(zhuǎn)診模式。分級診療是否需要政府進(jìn)行區(qū)域統(tǒng)一規(guī)劃，社會上存在兩種觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為分級診療應(yīng)遵循市場自身的發(fā)展規(guī)律，政府不應(yīng)對其統(tǒng)一規(guī)劃；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為分級診療是實(shí)現(xiàn)我國基本醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)的重要舉措，因此需要對其進(jìn)行規(guī)劃。

目前分級診療大都是受利益驅(qū)動的自發(fā)醫(yī)聯(lián)體形式，該種醫(yī)聯(lián)體沒有覆蓋所有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“空白地帶”。上級醫(yī)院沒有法定的義務(wù)對下級醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，下級醫(yī)院出現(xiàn)突發(fā)狀況向上級醫(yī)院求助時，上級醫(yī)院不能及時給予技術(shù)支持?；颊咝枰蛏霞夅t(yī)院轉(zhuǎn)診時，沒有規(guī)定應(yīng)由誰負(fù)責(zé)聯(lián)系上級醫(yī)院的醫(yī)師，醫(yī)生讓患者自行聯(lián)系醫(yī)生，自行聯(lián)系上級醫(yī)院。且存在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診渠道不通暢，人民群眾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平不信任，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類不全等問題[8]。

4.2.3 醫(yī)保政策和支付方式?jīng)]有發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿的引導(dǎo)作用。對利用醫(yī)保政策和支付方式推進(jìn)分級診療有兩種觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)是對不按級就診或轉(zhuǎn)診的患者醫(yī)保不報銷醫(yī)療費(fèi)用；另一種觀點(diǎn)是通過不同的醫(yī)保報銷比例拉開報銷差距，引導(dǎo)患者就診。第一種觀點(diǎn)偏于強(qiáng)制實(shí)施分級診療，但是由于不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平不同，對于一些疑難重癥的患者存在安全隱患。而且就醫(yī)權(quán)是每個公民享有的權(quán)利，因此應(yīng)在考慮患者的自主權(quán)選擇的基礎(chǔ)上，通過合理的方式引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。

4.2.4 現(xiàn)有人事制度、薪酬制度影響分級診療的推進(jìn)。第一，目前我國還沒有實(shí)現(xiàn)全社會的社會人制度，醫(yī)師仍屬于單位人，醫(yī)師在所謂的大醫(yī)院有較高的名望，而且在科研、評級，職業(yè)發(fā)展等方面有優(yōu)勢，因此醫(yī)師都不愿到下級醫(yī)院或開辦個體診所。第二，上級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意其醫(yī)師下沉到下級醫(yī)院執(zhí)業(yè)。第三，由于下級醫(yī)院患者少，上級醫(yī)師下沉到下級醫(yī)院后，疑難病源少，不能發(fā)揮上級醫(yī)師的作用。

4.2.5 電子健康檔案共用及患者隱私保護(hù)問題。第一，電子健康檔案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要資源，涉及到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意將電子健康檔案分享給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此電子健康檔案的所有權(quán)問題目前還沒有明確規(guī)定。第二，第三方系統(tǒng)公司等主體對電子病歷等共用信息和數(shù)據(jù)的權(quán)利和責(zé)任問題沒有明確。第三，在電子健康病例傳輸?shù)倪^程中患者隱私保護(hù)，是否需要征求患者同意等問題。

5 立法必要性和重要性

5.1 政策和法律的聯(lián)系與區(qū)別

政策和法律屬于改革的不同階段，兩者具有連續(xù)性。政策在推行過程中具有短、平、快特點(diǎn)。法律則不同，任何事情通過法律給予規(guī)定，就具有較高的穩(wěn)定性和統(tǒng)一的規(guī)范性，有利于制度在全國范圍內(nèi)推行。醫(yī)改是一個逐步探索的過程，實(shí)踐證明行之有效的經(jīng)驗(yàn)做法和具體制度，需要及時上升為法律。

5.1.1 聯(lián)系。政策和法律對行為都具有規(guī)范性。兩者的目標(biāo)、理念一致。立法包含政策的指導(dǎo)思想；政策指導(dǎo)法律，法律體現(xiàn)一定的政策。兩者相輔相成，政策和法律相互配合、相互支撐。兩者具有連續(xù)性，屬于國家治理措施的不同階段。從我國的立法進(jìn)程來看，大多數(shù)情況下都是將成熟的政策和經(jīng)驗(yàn)適時地上升為法律。

5.1.2 區(qū)別。（1）制定主體不同。政策是國家或政黨為實(shí)現(xiàn)一定歷史時期的路線而制定的行動準(zhǔn)則。其包括黨中央的政策、國務(wù)院的政策、國務(wù)院各組成部門制定的政策，地方各級政府制定的政策。法律是由立法機(jī)構(gòu)制定，依據(jù)《憲法》和《立法法》，按照法定的程序制定，是規(guī)范國家政權(quán)保證執(zhí)行的行為規(guī)則。其包括法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)、自治條例等制定，部門規(guī)章也參照進(jìn)行。（2）制定程序不同。政策具有短、平、快特點(diǎn)，出臺比較快，且能根據(jù)外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境的變化迅速地做出調(diào)整。法律需要在政策或立法時機(jī)成熟后，由立法部門按照法定的立法程序，經(jīng)全國人大及其常委會通過，需要較長的出臺周期。（3）基本內(nèi)容不同。政策的基本內(nèi)容是關(guān)于國家治理、社會發(fā)展的方向性指南。一般只規(guī)定行為方向而不規(guī)定具體的行為規(guī)則。法律的主要內(nèi)容是權(quán)利和義務(wù)，法律是關(guān)于人與人之間的行為規(guī)范。每部法律文件都必須以明確、具體的行為規(guī)則為主要內(nèi)容，而不能僅限于原則性的規(guī)定。（4）強(qiáng)制方式不同。法律具有鮮明的強(qiáng)制性，依靠國家強(qiáng)制力實(shí)施，對違反強(qiáng)制性法律的人，法律會以國家強(qiáng)制力為保障的制裁手段予以制裁。政策不一定都以強(qiáng)制力為后盾，雖然國家的政策具有一定的強(qiáng)制力，但這種強(qiáng)制力較弱，政府對違反政策的人只能通過行政手段予以處分。（5）時效不同（穩(wěn)定性）。法律一般是對長期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)或慣常做法的定型化，具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性。法律立、改、廢都必須遵循嚴(yán)格的程序，一定程度上保證了法律的穩(wěn)定性。政策本身是對社會問題的一種反應(yīng)，具有易變性。雖然基本政策往往具有較高的穩(wěn)定性和連續(xù)性，但具體政策，就必須隨形勢的發(fā)展變化而隨時加以調(diào)整。政策的制定和變化要隨著目標(biāo)任務(wù)的完成或改變不斷地調(diào)整。（6）表現(xiàn)形式不同。法律的表現(xiàn)形式主要是憲法、法律、行政法規(guī)、地方法規(guī)等規(guī)范性文件。政策的主要表現(xiàn)形式是決定、決議、綱領(lǐng)、宣言、通知、紀(jì)要等文件形式，或者黨的領(lǐng)導(dǎo)人講話、社論和宣言等也是政策的不同表現(xiàn)形式。在表現(xiàn)形式上，法律往往嚴(yán)謹(jǐn)、明確、具體、可見。政策卻有著多種靈活的表現(xiàn)形式。

5.2 立法的重要性

在整個改革過程中，都要高度重視運(yùn)用法治思維和法治方式，發(fā)揮法治的引領(lǐng)和推動作用，加強(qiáng)對相關(guān)立法工作的協(xié)調(diào)，確保在法治軌道上推進(jìn)改革。依法治國是我國根本的治國方略，政策不能代替法律發(fā)揮應(yīng)有的作用，并且從國家經(jīng)驗(yàn)來看，立法先行是醫(yī)療衛(wèi)生改革的普遍做法,通過立法推進(jìn)分級診療也應(yīng)當(dāng)是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的內(nèi)在要求。

6 立法建議

6.1 立法原則

根據(jù)我國《立法法》規(guī)定，立法工作要遵循基本原則和形式原則?；驹瓌t包括合憲性原則、法治原則、民主原則、科學(xué)原則，形式原則包括明確性原則和穩(wěn)定性原則。

分級診療的立法工作，應(yīng)結(jié)合我國國情，遵循我國立法原則的前提下，咨詢醫(yī)療專家、法律專家、衛(wèi)生法等相關(guān)領(lǐng)域的專家，考慮到各相關(guān)主體的利益，制定切實(shí)可行的、具有可操作性的各級醫(yī)院或同級醫(yī)院之間的統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。分級診療不是一項(xiàng)獨(dú)立的醫(yī)改政策，其與全科醫(yī)師培養(yǎng)、家庭醫(yī)師制度、區(qū)域與大醫(yī)院聯(lián)合問題、基本藥物制度、醫(yī)保制度等密切相關(guān)。分級診療的有序推進(jìn)需要與各項(xiàng)配套制度良好的銜接，需要法律明確規(guī)定各方面如何銜接，保證分級診療的落實(shí)和執(zhí)行。

6.2 立法內(nèi)容

通過立法推進(jìn)分級診療，并不是說分級診療的所有工作都適合并且需要通過立法來確定。筆者認(rèn)為以下一些事項(xiàng)需要通過法律加以明確：1）政府統(tǒng)一區(qū)域規(guī)劃；2）全科醫(yī)師培養(yǎng)制度；3）遠(yuǎn)程醫(yī)療（定義和范圍、監(jiān)督、認(rèn)證、執(zhí)照、醫(yī)患關(guān)系、責(zé)任、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制、記錄保存內(nèi)容）；4）分級診療配套制度；5）上下級醫(yī)院聯(lián)動的指導(dǎo)模式；6）醫(yī)保制度；7）健康大數(shù)據(jù)在分級診療中的應(yīng)用；8）共同信息數(shù)據(jù)歸屬權(quán)問題；9）醫(yī)師的診療權(quán)無法保障；10）醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利義務(wù)；11）患者隱私的保護(hù) 。

綜上，在依法治國的大背景下，通過立法推進(jìn)我國分級診療將成為今后醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要策略和途徑。借鑒相關(guān)通過立法推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)，通過法律建立適合我國國情的分級診療制度，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供法律保障，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展。

[1] 蔡佳慧,宗文紅,張濤，等.部分國家遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)現(xiàn)狀及對我國的啟示[C].2012中國衛(wèi)生信息技術(shù)交流大會暨兩岸四地衛(wèi)生信息化交流會議論文集，2012:172-175.

[2] 關(guān)昕.國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診模式及借鑒[J].國外醫(yī)學(xué)(衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊),2009,26(3):97-100.

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[6] 張慧林,成昌慧,馬效恩，等.分級診療制度的現(xiàn)狀分析及對策思考[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(11):8-9.

[7] 何思長,趙大仁,張瑞華,等.我國分級診療的實(shí)施現(xiàn)狀與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2015,13(2):20-22.

[8] 李顯文.對我國分級診療模式相關(guān)問題的思考[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2015(3):18-20.

Discussion on promoting hierarchical medical system by legislation /

JIAO Lingyan, ZHENG Xueqian// Chinese Hospitals. -2017,21(10):56-59

hierarchical medical system, rule of law in hospital, legislative recommendations

At present, China's hierarchical medical system is only a guiding policy, there is no relevant provisions at the legal level, through legislation to promote healthcare reform has become increasingly common sense. By reviewing hierarchical medical system related policies, according to the problems in hierarchical medical system, based on the analysis of similarity and di ff erence on policy and law and referred by the experiences of promoting healthcare reform by legislation in foreign countries, which way can better promote hierarchical medical system are discussed. The necessity and importance of promoting hierarchical medical system by legislation is analyzed. Law can assure hierarchical medical system standardized and smoothly promoted and further promoting the agenda of healthcare reform.

2017-05-04](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

鄭雪倩：中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會副主任委員

E-mail：huaweisuo@x263.net