劉兵 范春海

476100商丘市傳染病醫(yī)院(湖南)

局部皮瓣在手部骨及肌腱外露中的臨床應(yīng)用

劉兵 范春海

476100商丘市傳染病醫(yī)院(湖南)

目的：探討局部皮瓣在手部軟組織缺損、手骨及肌腱外露中的應(yīng)用。方法：收治手部皮膚軟組織缺損患者28例，選用不同的局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)，觀察治療效果。結(jié)果：28例患者皮瓣全部成活。結(jié)論：局部皮瓣在手部軟組織缺損、手骨及肌腱外露中的應(yīng)用效果顯著。

局部皮瓣；手損傷；骨外露；修復(fù)

手部嚴(yán)重?fù)p傷伴有手骨及肌腱外露的情況，臨床中較為常見，手部外形的重建和功能的恢復(fù)是治療的難點(diǎn)，皮瓣移植術(shù)解決了這一難題。隨著顯微外科技術(shù)的成熟與發(fā)展，各類型皮瓣移植修復(fù)得到了廣泛的應(yīng)用[1]。本研究就我院運(yùn)用局部皮瓣移植術(shù)成功修復(fù)的28例手骨及肌腱外露患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年10月-2015年2月收治手部皮膚軟組織缺損患者28例，男20例，女8例，年齡18～45歲，平均(30.2±11.9)歲。手部受傷原因：16例為機(jī)器切割傷(9例指節(jié)缺失，7例皮膚軟組織缺失)，6例患者交通事故并發(fā)傷，1例患者燒傷，2例患者電擊傷，3例患者熱壓傷。其中拇指損傷10例，食指損傷6例，中指損傷4例，手指損傷合并肌腱損傷5例，合并骨折3例。

方法：①傷口清創(chuàng)：患者入院后進(jìn)行消毒清創(chuàng)處理，用無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，用肥皂水刷洗創(chuàng)面周圍皮膚，然后將傷手泡在消毒液中進(jìn)行滅菌，再用碘溶液消毒周圍皮膚后，進(jìn)行清創(chuàng)。對(duì)損傷部位由淺至深進(jìn)行逐層處理，清除污染物、壞死組織，將創(chuàng)面修剪整齊、干凈。清創(chuàng)后對(duì)于患者狀況許可的行Ⅰ期皮瓣修復(fù)，對(duì)于創(chuàng)面污染嚴(yán)重，壞死皮膚界限不清，合并多處損傷，機(jī)體狀況不耐受者可行擇期修復(fù)。②皮瓣的選擇：本研究中拇指皮膚軟組織缺損采用拇指尺背側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)，其余手指軟組織缺損根據(jù)患者具體情況采用指固有動(dòng)脈蒂皮瓣移植、局部推進(jìn)皮瓣、V-Y皮瓣修復(fù)。本研究中28例患者最小皮瓣面積1.5 cm×2.0 cm，最大皮瓣面積4.0 cm×3.0 cm。以拇指尺背側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)、V-Y修復(fù)為例說(shuō)明皮瓣修復(fù)步驟：a.拇指尺背側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)：術(shù)前清創(chuàng)、止血、麻醉，以拇指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)端為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)拇指缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣，以旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到皮損近心端的長(zhǎng)度為皮瓣蒂長(zhǎng)，在深筋膜下切取皮瓣(不游離動(dòng)靜脈與指神經(jīng))，將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至皮膚缺損處之間的皮膚切開游離，皮瓣旋轉(zhuǎn)180°后縫合，皮瓣面積略大于皮損面積，避免縫合張力過(guò)大。b.V-Y皮瓣修復(fù)：對(duì)患肢行臂叢神經(jīng)麻醉，損傷手指根部用止血帶止血，觀察測(cè)量缺損面積以及皮瓣需要推進(jìn)的長(zhǎng)度；對(duì)于有指骨缺損的將斷端修平，以傷指掌側(cè)合適部位為底，向下設(shè)計(jì)V形切口，切口深度位于纖維隔，避免損傷兩側(cè)的血管和神經(jīng)，切斷皮下組織蒂，將皮瓣滑行推進(jìn)包裹殘端后呈Y形縫合，縫合張力適中，避免張力過(guò)大影響局部血供[2，3]。③術(shù)后治療：術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療，并使用抗凝、解痙藥物，患指制動(dòng)，抬高患肢高于心臟水平位置，密切觀察皮瓣的血運(yùn)情況，術(shù)后12 d拆線，合并肌腱離斷及骨折給予石膏外固定3～4周，早期進(jìn)行理療和功能康復(fù)訓(xùn)練。

結(jié)果

有1例患者皮瓣邊緣出現(xiàn)局部壞死，解除縫合和換藥后愈合，所有28例患者皮瓣全部成活。出院后隨訪1年，患者對(duì)皮瓣修復(fù)后外形、色澤和感覺運(yùn)動(dòng)功能都較滿意。

討論

因擠壓、燒傷、擦傷、暴力創(chuàng)傷等原因?qū)е率植科つw軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的情況在臨床中比較常見，手在生活中作用重大，功能全面而且解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)，所以在修復(fù)過(guò)程中要綜合考慮各種因素，既要保證修復(fù)后有良好的外觀，還要使患者能最大限度地恢復(fù)感覺和運(yùn)動(dòng)功能[4]。臨床中各種部位類型的皮瓣多達(dá)數(shù)十種，所以要根據(jù)患者的具體病情以及意愿選擇合適的皮瓣修復(fù)。局部皮瓣適用于手指缺損面積較少的患者，主要有植皮術(shù)、離斷指端直接縫合術(shù)、V-Y皮瓣修復(fù)術(shù)等[5]。使用局部皮瓣修復(fù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣內(nèi)選取的血管均變異少、位置恒定，保證豐富的血供；②臨近創(chuàng)面、操作簡(jiǎn)單，皮瓣的色澤、彈性、質(zhì)地與受損皮膚相似；③供區(qū)損傷少，不累及主要血管神經(jīng)，多數(shù)情況下供區(qū)可直接縫合；④外觀恢復(fù)良好，無(wú)需二次手術(shù)修整。本研究中28例患者皮瓣全部成活，出院后隨訪1年，患者對(duì)皮瓣修復(fù)后外形、色澤和感覺運(yùn)動(dòng)功能都較滿意，也就是說(shuō)局部皮瓣對(duì)于手部皮膚軟組織缺損的修復(fù)效果顯著。

局部皮瓣修復(fù)術(shù)的體會(huì)：①選擇合適的皮瓣是修復(fù)缺損成功的關(guān)鍵，要根據(jù)患者具體情況而定；②要對(duì)損傷部位進(jìn)行徹底清創(chuàng)，避免皮瓣轉(zhuǎn)移后發(fā)生感染、壞死；③認(rèn)真測(cè)量、評(píng)估皮損的面積與推進(jìn)距離，避免皮瓣不能完全覆蓋缺損或縫合后皮瓣張力過(guò)大；④合并多手指損傷時(shí)，首先修復(fù)拇指與中指，保留其主要功能；⑤局部皮瓣點(diǎn)、線、面，長(zhǎng)寬比例一定要掌握。

綜上所述，局部皮瓣在手部骨及肌腱外露的治療中，對(duì)于患者手部外形的修復(fù)和功能恢復(fù)都較好，成功率高，患者易接受，此技術(shù)值得在基層醫(yī)院推廣。

[1]Senda H,Muro H,Terada S,et al.A case of deglovinginjuryofthewholehand reconstructed by a combination of distant flaps comprising an anterolateral thigh flap and a groin flap[J].Journal of reconstructive microsurgery,2011,27(5):299-302.

[2]黃劍,鄭遠(yuǎn)圓,李基民,等.游離上臂外側(cè)分葉皮瓣在手部多創(chuàng)面皮膚缺損中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2013,29(1):25-27.

[3]豐波,武宇赤,張霄雁,等.皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),2012,7(4):360-366.

[4]滿富強(qiáng),李樹剛,李興隆,等.手指局部皮瓣修復(fù)指端缺損[J].中華手外科雜志,2015,31 (3):236.

[5]肖海濤,岑瑛,林偉,等.側(cè)方指動(dòng)脈穿支皮瓣在手指遠(yuǎn)端缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2011,34(6):444-446.

Clinical application of local flap in hand bone and tendon exposure

Liu Bing,Fan Chunhai
The Infectious Disease Hospital of Shangqiu City(Henan Province)476100

Objective:To explore the clinical application of local flap in hand soft tissue defect,hand bone and tendon exposure. Methods:28 patients with hand skin and soft tissue defect were selected.They were treated with different local flap repair.We observed the treatment effect.Results:The flaps of 28 cases were all survived.Conclusion:The clinical application effect of local flap in hand soft tissue defect,hand bone and tendon exposure was significant.

Local flap;Hand injuries;Bone exposure;Repair

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.6.28