石峰，柳越，孫慧哲，柏松

1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧沈陽(yáng)110035；2.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育研究中心，遼寧沈陽(yáng)110034

醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)期間開展選修實(shí)習(xí)的實(shí)踐與思考

石峰1，柳越1，孫慧哲2，柏松1

1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧沈陽(yáng)110035；2.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育研究中心，遼寧沈陽(yáng)110034

畢業(yè)實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)前必須經(jīng)歷的一個(gè)重要教學(xué)階段，在此階段學(xué)生將學(xué)會(huì)如何運(yùn)用全部專業(yè)知識(shí)及有關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)來(lái)解決臨床問(wèn)題，在思想上、業(yè)務(wù)上得到全面鍛煉，獲取臨床工作能力。在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)期間開展選修實(shí)習(xí)可以提高同學(xué)們的綜合素質(zhì)，為將來(lái)的臨床工作打下夯實(shí)的基礎(chǔ)。該文介紹了具體的選修實(shí)習(xí)的實(shí)施和評(píng)價(jià)并針對(duì)實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了認(rèn)真思考，提出相應(yīng)的對(duì)策。

醫(yī)學(xué)生；選修實(shí)習(xí)；教學(xué)改革

隨著社會(huì)不斷發(fā)展和進(jìn)步,層出不窮的新科學(xué)、新技術(shù)使醫(yī)生面對(duì)患者時(shí)遇到的問(wèn)題越來(lái)越多樣化，加之目前醫(yī)療環(huán)境越來(lái)越復(fù)雜，因而對(duì)醫(yī)生的要求也越來(lái)越高、越來(lái)越全面。同時(shí)對(duì)醫(yī)生后備軍--醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)也提出更高的要求，對(duì)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)。不斷改進(jìn)現(xiàn)有的管理模式和教學(xué)模式，已成為醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢(shì)。

畢業(yè)實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)前必須經(jīng)歷的一個(gè)重要教學(xué)階段，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)的目標(biāo)是培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。該院本著以“學(xué)生為中心”和“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教育方式和教學(xué)方法，在滿足臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)踐培養(yǎng)目標(biāo)要求的基礎(chǔ)上，賦予學(xué)生自主選擇實(shí)習(xí)科室的權(quán)利，開展選修實(shí)習(xí)教學(xué)改革。為探索如何更好發(fā)揮選修實(shí)習(xí)的優(yōu)勢(shì)，在特定科室精心設(shè)計(jì)選修實(shí)習(xí)教學(xué)大綱，開展以任務(wù)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，建立學(xué)生選修實(shí)習(xí)檔案袋以評(píng)價(jià)學(xué)生選修實(shí)習(xí)教學(xué)效果，在實(shí)踐中總結(jié)并思考如何更好地完善選修實(shí)習(xí)計(jì)劃，體現(xiàn)選修實(shí)習(xí)的價(jià)值，并總結(jié)如下，以更好地促進(jìn)臨床實(shí)踐教學(xué)改革，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。

1 選修實(shí)習(xí)的目的

2003年,世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)(World Federation for Medical Education,WFME)公布了《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》。中國(guó)緊跟國(guó)際趨勢(shì),2003年起開始探討醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的“本土化”研究工作。2008年9月,教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》(教高[2008]9號(hào))[1]。要求醫(yī)學(xué)院校課程計(jì)劃中必須制訂臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)大綱，安排不少于48周的畢業(yè)實(shí)習(xí)，確保學(xué)生獲得足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)和能力[2]。教學(xué)模式也從以教師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心。

有效的畢業(yè)實(shí)習(xí)能夠使學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，通過(guò)反復(fù)練習(xí)，強(qiáng)化、規(guī)范臨床操作技能，為就業(yè)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。選修實(shí)習(xí)主要針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，目的就是通過(guò)由實(shí)習(xí)學(xué)生自主選擇實(shí)習(xí)科室，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，以學(xué)生為中心采取多種培訓(xùn)方式，使學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)及操作技能轉(zhuǎn)化為實(shí)際臨床醫(yī)療能力。提高實(shí)習(xí)學(xué)生臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力、實(shí)踐操作能力，以及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。實(shí)習(xí)學(xué)生通過(guò)選修實(shí)習(xí)還可以對(duì)自己感興趣的科室進(jìn)行進(jìn)一步的深入了解及相關(guān)疾病的進(jìn)一步把握，為將來(lái)的臨床工作打下夯實(shí)的基礎(chǔ)。

2 選修實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃的實(shí)施及教學(xué)效果評(píng)價(jià)

將選修實(shí)習(xí)時(shí)間安排在臨床實(shí)習(xí)的最后6周，首先因?yàn)榇藭r(shí)實(shí)習(xí)同學(xué)已經(jīng)完成了各科室的常規(guī)實(shí)習(xí)，可以依據(jù)自己的興趣來(lái)選擇選修實(shí)習(xí)的科室，更好地發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性。另外還考慮到目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)生都會(huì)選擇備考研究生以緩解當(dāng)前日益嚴(yán)峻的就業(yè)壓力，為自己謀求更好的就業(yè)機(jī)會(huì)，而在備考研究生階段，大多數(shù)學(xué)生沒(méi)有辦法將主要精力放到臨床實(shí)習(xí)中。這個(gè)時(shí)間段可以避開備考研究生的復(fù)習(xí)時(shí)間，讓同學(xué)們可以有更多的精力來(lái)完成實(shí)習(xí)計(jì)劃。

在教學(xué)內(nèi)容安排上側(cè)重以學(xué)生為中心，注重自我學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，通過(guò)自主管理患者及PBL教學(xué)法等方式加強(qiáng)實(shí)習(xí)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過(guò)程[3]。因而只有臨床實(shí)踐才能有效地培養(yǎng)臨床思維。精心選擇典型病例并在指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)下盡可能讓實(shí)習(xí)學(xué)生自主管理患者，包括病史采集，體格檢查，診治計(jì)劃的設(shè)定及實(shí)施，治療效果的觀察等，并參與急重癥患者的搶救。在選修實(shí)習(xí)過(guò)程中運(yùn)用PBL教學(xué)法即“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（problem based learning），在醫(yī)學(xué)教育中是指以臨床問(wèn)題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力，引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力和團(tuán)隊(duì)合作精神[4]。相對(duì)于常規(guī)教學(xué)方法PBL教學(xué)法更著重于在預(yù)先設(shè)定的復(fù)雜的且有意義的問(wèn)題情景中學(xué)習(xí)，教師根據(jù)學(xué)生認(rèn)知水平、學(xué)習(xí)內(nèi)容等提出問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生自主獨(dú)立，循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)，從而達(dá)到教學(xué)要求的目標(biāo)和獲得醫(yī)學(xué)知識(shí)的能力[5]。該院開展PBL教學(xué)已有多年，教師有豐富的相關(guān)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。由教師精心挑選病例并提出問(wèn)題，交給同學(xué)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)檢索等方式解決問(wèn)題并開展討論。教師在此過(guò)程中僅起到指導(dǎo)及解惑作用，最后加以總結(jié)。以此代替既往病例討論及講座，能夠加強(qiáng)實(shí)習(xí)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、文獻(xiàn)檢索能力、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及解決問(wèn)題等能力。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)帶教教師的培訓(xùn)及要求，雖然我們的主導(dǎo)思想是以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主，但是帶教教師的作用也不容忽視。帶教教師的專業(yè)素質(zhì)和思想素質(zhì)對(duì)學(xué)生是一種無(wú)形的教育。他們的一言一行均對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生有潛移默化的影響。選擇熱衷于教學(xué)、理論知識(shí)水平高、臨床工作驗(yàn)豐富、與患者交流能力強(qiáng)、醫(yī)德高尚、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)生擔(dān)任帶教老師。指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生如何自主管理患者，同時(shí)協(xié)調(diào)好實(shí)習(xí)醫(yī)生與患者的關(guān)系，增加實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)。鼓勵(lì)學(xué)生多與患者交流，通過(guò)言傳身教的形式加強(qiáng)學(xué)生的人文修養(yǎng)教育，醫(yī)術(shù)與醫(yī)德并重。督促實(shí)習(xí)學(xué)生自主完成病志書寫，加強(qiáng)病志書寫能力。安排學(xué)生參與科研，以培養(yǎng)他們的科研創(chuàng)新能力?？傊ㄟ^(guò)多點(diǎn)培訓(xùn)來(lái)提高實(shí)習(xí)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和綜合素質(zhì)。

在醫(yī)學(xué)生選修實(shí)習(xí)期間建立學(xué)生選修實(shí)習(xí)檔案袋以評(píng)價(jià)學(xué)生選修實(shí)習(xí)教學(xué)效果，內(nèi)容包括:①指導(dǎo)教師通過(guò)對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生管理患者的全程觀察，學(xué)生在病例討論中的表現(xiàn)，學(xué)生所書寫的病志等考核實(shí)習(xí)生基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)的掌握程度，技術(shù)操作的正確率和熟練程度，實(shí)習(xí)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力，文獻(xiàn)查閱能力、與患者交流能力、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力、自學(xué)能力及科研能力并做出總結(jié)評(píng)價(jià)。②考核：各科實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，針對(duì)本科實(shí)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行理論考試。③實(shí)習(xí)學(xué)生針對(duì)基礎(chǔ)理論、臨床專業(yè)知識(shí)、臨床實(shí)踐操作能力、病志書寫能力、文獻(xiàn)查閱能力、與患者交流能力、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力、自學(xué)能力及科研能力方面做出自我總結(jié)。④學(xué)生及指導(dǎo)教師從選修實(shí)習(xí)的必要性、選修實(shí)習(xí)時(shí)間選擇的合理性；選修實(shí)習(xí)是否使實(shí)習(xí)學(xué)生掌握了更多的知識(shí)和技能、鍛煉了病志書寫能力、文獻(xiàn)查閱能力等方面對(duì)選修實(shí)習(xí)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。參與選修實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)學(xué)生大多表示選修實(shí)習(xí)是非常必要的，通過(guò)選修實(shí)習(xí)可以讓自己學(xué)到并掌握更多的知識(shí)和技能，鍛煉了病志書寫能力和文獻(xiàn)查閱能力，同時(shí)還進(jìn)一步鍛煉了與患者的交流能力以及臨床思維能力，開拓了思路。為今后的臨床工作打下了夯實(shí)的基礎(chǔ)，增加了就業(yè)的信心。

3 選修實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃的實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題及思考

①時(shí)間安排上雖然避開了備考研究生的時(shí)間段，但一部分已取得研究生就讀資格的同學(xué)將精力放到就讀研究生上，不再熱衷于畢業(yè)實(shí)習(xí)，沒(méi)有取得研究生就讀資格的同學(xué)又奔波于各類招聘會(huì)之間，為就業(yè)而忙碌，故而真正參加選修實(shí)習(xí)并從中獲益的學(xué)生數(shù)量并不多。對(duì)此，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)積極地宣傳就業(yè)政策，為學(xué)生提供就業(yè)信息，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)習(xí)就是要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床技能，沒(méi)有過(guò)硬的臨床技能，就無(wú)法得到用人單位的認(rèn)可；也可以說(shuō)，放棄了臨床實(shí)習(xí)的機(jī)會(huì)也就等于放棄了就業(yè)的機(jī)會(huì)[6]。引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識(shí)就業(yè)形勢(shì)，緩解擇業(yè)時(shí)間與實(shí)習(xí)時(shí)間上的沖突，使學(xué)生真正踏下心來(lái)實(shí)習(xí)，真正體現(xiàn)臨床實(shí)習(xí)的作用[7]。

②在日益復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境及緊張的醫(yī)患關(guān)系下，雖然我們已經(jīng)加強(qiáng)帶教教師的培訓(xùn)及增加了選擇標(biāo)準(zhǔn)和要求，但由于部分患者要求資歷深的醫(yī)生診治，不肯接受實(shí)習(xí)醫(yī)生成為“試驗(yàn)品”，還有學(xué)生出現(xiàn)的問(wèn)題需要教師承擔(dān)，而在醫(yī)、教、研三者兼顧的三甲醫(yī)院中，身兼數(shù)任的臨床醫(yī)師精力所限，無(wú)法時(shí)時(shí)陪伴等原因，導(dǎo)致實(shí)習(xí)學(xué)生自己動(dòng)手的機(jī)會(huì)仍然偏少。基于此該研究認(rèn)為為了減少醫(yī)療事糾紛的發(fā)生，同時(shí)兼顧學(xué)生選修實(shí)習(xí)階段能夠切實(shí)提高其臨床技能，應(yīng)廣泛將標(biāo)準(zhǔn)化患者、“模擬診療”等安排到臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)之中，以達(dá)到更好培養(yǎng)學(xué)生能力的目的。

③同學(xué)在自主完成病歷書方面仍有欠缺，面對(duì)目前日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，病歷作為具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)，是非常重要的?；诖苏J(rèn)為學(xué)校在實(shí)習(xí)前教育時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)病志書寫的重要性，加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，提高病志書寫能力。

綜上所述，通過(guò)開展選修實(shí)習(xí)能夠使醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生更好地鞏固所學(xué)知識(shí)和臨床技能，建立臨床思維，實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)向臨床實(shí)踐能力的轉(zhuǎn)換，提高了醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量。同時(shí)在完成選修實(shí)習(xí)的實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了存在的一些問(wèn)題，需要進(jìn)一步改善選修實(shí)習(xí)計(jì)劃來(lái)更好地體現(xiàn)選修實(shí)習(xí)的價(jià)值，促進(jìn)臨床實(shí)踐教學(xué)改革的實(shí)施。

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R-4

A

1672-5654（2017）05（a）-0071-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.13.071

2017-02-08）

石峰（1974-），女，遼寧錦州人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌代謝相關(guān)疾病等。

柏松（1970-），女，遼寧沈陽(yáng)人，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌代謝相關(guān)疾病等，E-mail：shif_321@126.com。