林舒緩，鄭祥雄，林順平，石黎明，葉洪，張明

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕科，福建福州350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科，福建福州350001

OSCE模式于風(fēng)濕科臨床教學(xué)應(yīng)用的探討

林舒緩1，鄭祥雄1，林順平1，石黎明2，葉洪2，張明2

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕科，福建福州350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科，福建福州350001

風(fēng)濕病學(xué)是一門新興學(xué)科，在風(fēng)濕科臨床帶教中應(yīng)深化教學(xué)改革，應(yīng)重視臨床技能的培養(yǎng)，提高教學(xué)效果。該文總結(jié)了1年來該科應(yīng)用OSCE模式于風(fēng)濕病臨床教學(xué)和實習(xí)出科考試的實踐經(jīng)驗與體會。在臨床見習(xí)階段利用標(biāo)準(zhǔn)化病人、模擬人、多媒體教學(xué)工具以小組病例討論方式進行教學(xué)；在臨床實習(xí)階段組織OSCE模式出科考核，全面評估學(xué)生知識水平及臨床技能。

OSCE；風(fēng)濕科；風(fēng)濕??；臨床教學(xué)

OSCE（Objective Structured Clinical Examination）即客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試，是通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力；同時也是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估的方法?？忌ㄟ^一系列事先設(shè)計的考站進行實踐測試，內(nèi)容包括：標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardized Patients，簡稱SP）、在醫(yī)學(xué)模擬人上實際操作、臨床資料采集、文獻檢索等，由主考官或SP對考生進行評價。OSCE客觀、結(jié)構(gòu)化的特點使其可做到：①考察不同程度、類型的臨床問題；②減少檢驗誤差；③可精確反饋。OSCE不是簡單的標(biāo)準(zhǔn)化患者、模擬人或分站考試，它綜合了教學(xué)、考核、反饋，能夠?qū)虒W(xué)方向起到領(lǐng)導(dǎo)作用，目前國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校已開展這項考試。

1 OSCE的由來

OSCE的歷史由來已久，1963年南加州大學(xué)在臨床教學(xué)中第一次引入了標(biāo)準(zhǔn)化患者；1975年英國鄧迪大學(xué)的Ronald Harden第一次提出OSCE的概念和雛形[1]；1983年，德克薩斯州大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一次組織了OSCE考試；1993年起，各國陸續(xù)將OSCE用于國家醫(yī)師考試。1994年黎軍發(fā)等表了[2]論文《標(biāo)準(zhǔn)化患者及其在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用》—可以看做我國醫(yī)學(xué)教育者對OSCE這一概念的最早接觸；2004年景匯泉等人[3]在《醫(yī)學(xué)教育》雜志上發(fā)表了題為《使用標(biāo)準(zhǔn)化患者評價醫(yī)學(xué)生臨床能力有效性和可靠性的研究》的文章，可以看做是中國開始正式研究和使用OSCE作為考察臨床能力的考試的標(biāo)志。

2 風(fēng)濕病臨床教學(xué)的特點

風(fēng)濕病是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。其病因復(fù)雜，可以是免疫性、感染性、內(nèi)分泌性、代謝性、退行性、地理環(huán)境性、腫瘤性遺傳性等。廣義上來說，凡是引起骨關(guān)節(jié)、肌肉疼痛的疾病皆歸屬于風(fēng)濕病，至今已包括10大類、100多種疾病[4]。風(fēng)濕病多為系統(tǒng)性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，與其他學(xué)科交叉重疊，貫穿多個內(nèi)外?？?，挑戰(zhàn)臨床醫(yī)生的診療水平，對臨床教學(xué)也是一項巨大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)教學(xué)以課堂理論教學(xué)、床旁病例教學(xué)的形式進行，由于課程課時的限制，難以展現(xiàn)疾病全貌，使學(xué)生對風(fēng)濕病學(xué)習(xí)的廣度深度都不足。從臨床上觀察，非風(fēng)濕病?？频哪贻p醫(yī)生對風(fēng)濕病的診治能力欠缺，反映了傳統(tǒng)教學(xué)的不足。例如：由于疾病的異質(zhì)性，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）臨床表現(xiàn)多樣，可以表現(xiàn)為典型的蝶形紅斑，或是無臨床癥狀的血液系統(tǒng)改變，或是以急腹癥為首發(fā)癥狀的腸系膜血管炎。由于臨床病例的不穩(wěn)定性，常常造成學(xué)生“盲人摸象”，如認(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡就是皮疹、關(guān)節(jié)痛，其在臨床見習(xí)實習(xí)階段對系統(tǒng)性紅斑狼瘡僅能達到感性認(rèn)識，無法建立起客觀、全面的、理性的認(rèn)識。

3 OSCE于臨床教學(xué)中的應(yīng)用

在見習(xí)教學(xué)中，應(yīng)用OSCE的概念，準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化的經(jīng)典病例，以帶教教師或培訓(xùn)患者為標(biāo)準(zhǔn)化患者，模擬臨床環(huán)境，應(yīng)用圖片、多媒體、模擬人等教具進行教學(xué)，結(jié)合問題式教學(xué)（Problem-Based Learning，PBL）、病例式教學(xué)（Case Based Learning，CBL）模式，拓展了風(fēng)濕病教學(xué)的廣度和深度。教師授課前以真實病例為基礎(chǔ)，緊扣教學(xué)大綱和教學(xué)目標(biāo)設(shè)計經(jīng)典病例，病例要求診斷明確，病種單純，病例內(nèi)容完整，需要綜合考慮病程、癥狀、體征、輔助檢查、治療方案以及患者就診體驗。以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為例：該病相比內(nèi)科其他疾病有具有特殊性，該病除典型的蝶形紅斑外，其他的癥狀、體征都不具有特殊性，比較容易通過詳細(xì)的問診、視診和觸診獲取，而免疫學(xué)檢查在診斷中起著關(guān)鍵作用。因此我們培訓(xùn)授課教師或患者作為SP，直接模擬診治現(xiàn)場。?？剖谡n教師作為SP具有明顯的優(yōu)勢：①具有專科知識基礎(chǔ)，扮演SP不需經(jīng)過醫(yī)學(xué)常識培訓(xùn)，節(jié)約人力、時間成本。②充當(dāng)評估者，指導(dǎo)教學(xué)。

通過基本的培訓(xùn)，教師SP可提供信息滿足診斷、鑒別診斷的要求，如SLE關(guān)節(jié)痛與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷；教師SP提出問題，可代表診療過程中的常見情況，如患者是否要應(yīng)用激素、免疫抑制劑治療，常見的并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)等等。學(xué)生對SP進行體檢，體會特征性體征，可應(yīng)用多媒體播放與病例癥狀、體征高度匹配的圖片、視頻等影像資料、實驗室檢查結(jié)果及模擬人等教具，使模擬病例高度還原臨床真實病例。由于SP是?？漆t(yī)師，可對學(xué)生的診療過程、臨床思維深入引導(dǎo)、點評，對學(xué)生的提問當(dāng)場作答，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗從臨床角度分析教學(xué)質(zhì)量，這樣的模擬教學(xué)對學(xué)生即將面臨的臨床實踐來說，不失為一個有效的預(yù)演。

當(dāng)然，模擬病例最大程度上還原真實病例但仍不能替代真實病例。在完成模擬病例教學(xué)后，學(xué)生分組進行床旁真實病例病史采集、病例討論、教師點評，能進一步強化臨床技能、彌補模擬病例在真實性、靈活性方面的不足，獲得更好教學(xué)效果。

經(jīng)過理論課程、見習(xí)課程的培養(yǎng)，臨床實習(xí)階段的學(xué)生已經(jīng)具有了基本的理論知識和基本的臨床技能，實習(xí)階段的教學(xué)任務(wù)的重點是培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用理論知識、培養(yǎng)臨床思維能力。該研究將OSCE引入該科實習(xí)出科考試，利用其客觀性強、結(jié)構(gòu)化、多站性考核方的優(yōu)點,結(jié)合傳統(tǒng)考試對知識點全面考核的優(yōu)勢，對實習(xí)效果進行評價。同時利用OSCE可反饋的優(yōu)點，得到精確到每一個考生每一個項目的反饋，對后面調(diào)整教學(xué)方向起到領(lǐng)導(dǎo)作用，還可得到教師、患者對學(xué)生的評價，學(xué)生對教師的評價，來綜合評估學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)、教師帶教工作。高等醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)基礎(chǔ)扎實、臨床能力過硬的醫(yī)學(xué)應(yīng)用人才，該研究圍繞這一目標(biāo)，對風(fēng)濕科臨床教學(xué)及出科考試方法進行的改革，提高了臨床教學(xué)質(zhì)量。今后，將在實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，以臨床技能培訓(xùn)為基礎(chǔ)，完善以能力培養(yǎng)為中心的臨床教學(xué)評估體系，進一步改革臨床教學(xué)評估體系，努力培養(yǎng)合格的醫(yī)生，向社會輸送優(yōu)秀的人才。

4 OSCE應(yīng)用的體會

在現(xiàn)有的教學(xué)經(jīng)驗中，OSCE模式教學(xué)成功應(yīng)用的需要以下保障：①前提：學(xué)生認(rèn)真預(yù)習(xí)；②關(guān)鍵：教師選擇合適病例；③重點：臨床病例討論與診斷思路分析；④難點：反饋考核成績、提高教學(xué)質(zhì)量。相對于傳統(tǒng)教學(xué)，OSCE模式具有以下優(yōu)點：①有利于提高學(xué)生參與積極性。在情景教學(xué)模式中，學(xué)生將自己的角色轉(zhuǎn)換為臨床醫(yī)生，參與模擬病例診療，不同于傳統(tǒng)的教師單方面講授，改被動學(xué)習(xí)為主動探索，課堂氣氛活躍，學(xué)生有強烈的代入感，提高了課堂參與的積極性。②有利于提高學(xué)生臨床思維能力。以病例為基礎(chǔ)、以問題為基礎(chǔ)既是真正的臨床思維模式。在見習(xí)實習(xí)階段積極掌握這一能力，有利于未來更快適應(yīng)臨床工作。③有利于提高知識傳授效率。應(yīng)用OSCE模式，在模擬病例中進行學(xué)生小組討論、小組協(xié)作、查閱文獻，強化培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力，同時提高了學(xué)生在臨床工作中可能遇到的各種問題的解決能力，包括團隊之間的合作以及與患者有效的溝通。④有利于提高教師教學(xué)水平。模擬病例需要教師通過掌握對疾病全面、深入的認(rèn)識，并緊扣教學(xué)大綱、抓住臨床與教學(xué)工作中的要點、難點，來設(shè)計病例用于教學(xué)；在互動教學(xué)中隨時了解學(xué)生對知識點的理解情況，調(diào)整授課重點。⑤有利于客觀評價教、學(xué)水平?？荚嚦煽兪菍W(xué)生學(xué)習(xí)水平及教師教學(xué)水平的評價指標(biāo)?？陀^化、實踐性的模擬病例、最大程度減小了教學(xué)層面對學(xué)習(xí)效果的影響，達到教學(xué)同質(zhì)化，可以客觀評價學(xué)生學(xué)習(xí)水平、教師教學(xué)水平。

5 結(jié)語

OSCE不是簡單的標(biāo)準(zhǔn)化患者、模擬人或分站考試，相對于PBL、CBL、SBEM（Simulation Based Medical Education，模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)）這些教學(xué)模式，它綜合了教學(xué)、考核、反饋，更加全面、客觀，能夠?qū)虒W(xué)方向起到領(lǐng)導(dǎo)作用、提高教學(xué)質(zhì)量[5]。風(fēng)濕病學(xué)是臨床癥狀復(fù)雜、專業(yè)性強的學(xué)科，需要在有限的時間內(nèi)最大程度提高帶教醫(yī)師的教學(xué)水平，使學(xué)生掌握風(fēng)濕科常見病和多發(fā)病、掌握臨床技能，因此教師及學(xué)生需要在教學(xué)改革過程中轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，深化教師引導(dǎo)、學(xué)生主導(dǎo)的課堂模式，培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才。綜上所述，該研究認(rèn)為在風(fēng)濕科臨床教學(xué)中可以考慮推行OSCE模式。

[1]Harden RM,Stevenson M,Downie WW,et al.Assessment of clinical competence using objective structured examination[J]. British Medical Journal,1975,1(5955):447.

[2]黎軍,劉虹.標(biāo)準(zhǔn)化病人及其在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1994(1):66-67.

[3]景匯泉,孫寶志.使用標(biāo)準(zhǔn)化病人評價醫(yī)學(xué)生臨床能力有效性和可靠性的研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2004(4):58-60.

[4]陳灝珠，鐘南山，陸再英，等.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:797-803.

[5]崔舜，吳漢妮，王文華，等.OSCE在七年制內(nèi)科臨床教學(xué)和技能考核中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2005(1):73-75.

R-4

A

1672-5654（2017）05（a）-0054-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.13.054

2017-02-04）

林舒緩（1985-），女，福建福州人，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：風(fēng)濕病的臨床教學(xué)。

張明（1964-），男，福建福州人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：腎內(nèi)科醫(yī)師，E-mail:540083977@qq.com。