李 紅，徐 英，馮 靜，劉愛(ài)中

(1 新疆軍區(qū)總醫(yī)院血透中心，新疆 烏魯木齊 830000，157958329@qq.com；2 新疆軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830000；3 新疆軍區(qū)總醫(yī)院護(hù)理部，新疆 烏魯木齊 830000；4新疆軍區(qū)總醫(yī)院信息科，新疆 烏魯木齊 830000)

中國(guó)剛果(金)維和二級(jí)醫(yī)院衛(wèi)勤保障中的倫理問(wèn)題及對(duì)策

李 紅1，徐 英2*，馮 靜3，劉愛(ài)中4

(1 新疆軍區(qū)總醫(yī)院血透中心，新疆 烏魯木齊 830000，157958329@qq.com；2 新疆軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830000；3 新疆軍區(qū)總醫(yī)院護(hù)理部，新疆 烏魯木齊 830000；4新疆軍區(qū)總醫(yī)院信息科，新疆 烏魯木齊 830000)

聯(lián)合國(guó)維和行動(dòng)衛(wèi)勤保障的特殊性及復(fù)雜性，導(dǎo)致維和二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行任務(wù)中面臨各種倫理問(wèn)題。對(duì)聯(lián)合國(guó)相關(guān)規(guī)定與醫(yī)學(xué)人道主義原則、醫(yī)療資源匱乏與公平原則、緊急治療與知情同意、文化差異與醫(yī)療最優(yōu)化原則、職業(yè)防護(hù)需求與尊重患者人權(quán)這五個(gè)方面的倫理困境進(jìn)行分析，并從把好人員選拔關(guān)，加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及異國(guó)民俗的培訓(xùn)，堅(jiān)持以“病人為中心”的理念及妥善處理人道主義救治四個(gè)方面提出了相關(guān)對(duì)策，為解決維和行動(dòng)衛(wèi)勤保障中的問(wèn)題提供了理論依據(jù)。

維和行動(dòng)；衛(wèi)勤保障；倫理；人道主義

聯(lián)合國(guó)維和行動(dòng)衛(wèi)勤保障是指軍隊(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)用醫(yī)學(xué)資源和技術(shù)對(duì)聯(lián)合國(guó)維和部隊(duì)及民事警察、文職人員和受傷民眾實(shí)施傷病防治、維護(hù)健康的活動(dòng)[1]。2007年4月及2014年4月，筆者所在醫(yī)院向剛果(金)維和任務(wù)區(qū)分別派出兩支醫(yī)療分隊(duì)，在執(zhí)行維和任務(wù)的2年里，醫(yī)療分隊(duì)出色地完成了聯(lián)合國(guó)賦予的各項(xiàng)醫(yī)療救援任務(wù)，受到聯(lián)合國(guó)的高度贊揚(yáng)。然而，維和行動(dòng)的特殊性，使分隊(duì)醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行任務(wù)中面臨著突出的倫理問(wèn)題。

1 維和二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行任務(wù)的特殊性

1.1 任務(wù)區(qū)環(huán)境特殊，醫(yī)務(wù)人員自身安全隱患多

剛果(金)布卡武地區(qū)經(jīng)濟(jì)落后、衛(wèi)生條件差，傳染病泛濫。醫(yī)務(wù)人員自身防病任務(wù)艱巨，隨時(shí)有可能發(fā)生醫(yī)源性感染。而戰(zhàn)亂國(guó)政局不穩(wěn)使得針對(duì)維和人員的恐怖襲擊時(shí)有發(fā)生，給其人身安全造成極大威脅。除此之外，語(yǔ)言、飲食、風(fēng)俗習(xí)慣的差異使得醫(yī)務(wù)人員面臨著各種困難和不適。

1.2 突發(fā)事件多，救助對(duì)象病情多樣化

任務(wù)區(qū)社情復(fù)雜，各種意外事件如槍擊、車(chē)禍、施工傷害、自然災(zāi)害和不可預(yù)知的意外事件頻發(fā)。隨著我國(guó)駐外維和人員數(shù)量不斷上升，人員發(fā)生意外傷害的可能性也在加大。此外，由于參加維和的多數(shù)國(guó)家兵員年齡跨度大，對(duì)兵員身體要求的標(biāo)準(zhǔn)不一，致使保障對(duì)象的疾病譜與國(guó)內(nèi)差別較大。以上特點(diǎn)導(dǎo)致救治對(duì)象的傷型和病情多樣，救治形式和救治手段多變，給維和醫(yī)療人員的救護(hù)服務(wù)帶來(lái)諸多挑戰(zhàn)。

1.3 保障對(duì)象多元化，醫(yī)患溝通困難

維和保障對(duì)象有維和官兵、文職人員、軍事觀察員和民事警察，還有駐任務(wù)區(qū)非特派團(tuán)聯(lián)合國(guó)工作人員及送達(dá)的當(dāng)?shù)仄矫?。保障?duì)象民族風(fēng)俗、語(yǔ)言文化素質(zhì)各不相同，保障中既要考慮不同國(guó)籍部隊(duì)和各類(lèi)人員醫(yī)療需求的差異，還需了解當(dāng)?shù)氐拿袼酌袂?，尊重難民的宗教信仰。許多國(guó)家的官兵不講英語(yǔ)，語(yǔ)言障礙成為影響醫(yī)患有效溝通的主要因素，從而影響醫(yī)療救治效果。

1.4 醫(yī)療物資匱乏，補(bǔ)給困難

由于任務(wù)區(qū)經(jīng)濟(jì)遭到破壞，物資匱乏、供給困難，醫(yī)療分隊(duì)獨(dú)立展開(kāi)后在技術(shù)水平、裝備、資金及物資補(bǔ)給等方面都面臨諸多問(wèn)題，自我保障要求較高，要攜帶比聯(lián)合國(guó)衛(wèi)勤保障有關(guān)規(guī)定更多的生活物資、醫(yī)用物資和耗材。這種依賴(lài)于各成員國(guó)提供維和衛(wèi)勤力量的模式，已不能滿足維和任務(wù)的需要。

2 維和二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行任務(wù)中涉及的倫理問(wèn)題

2.1 聯(lián)合國(guó)相關(guān)規(guī)定與醫(yī)學(xué)人道主義原則之間的倫理困境

醫(yī)學(xué)人道的內(nèi)涵是同情、關(guān)心、愛(ài)護(hù)病人，對(duì)病人一視同仁，平等、負(fù)責(zé)對(duì)待，給予同樣的醫(yī)療服務(wù)。[3]按照聯(lián)合國(guó)規(guī)定，有限的資源首先要用于維和軍人、聯(lián)合國(guó)文職官員、民事警察等約定人員，對(duì)當(dāng)?shù)仄矫竦尼t(yī)療救治必須受限制、有選擇地進(jìn)行。根據(jù)中國(guó)政府與聯(lián)合國(guó)簽署的《諒解備忘錄》，中國(guó)醫(yī)療隊(duì)不承擔(dān)駐地群眾的醫(yī)療任務(wù)，聯(lián)合國(guó)維和行動(dòng)特派團(tuán)也禁止未經(jīng)授權(quán)的維和醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自向當(dāng)?shù)厝罕娞峁┽t(yī)療服務(wù)。但戰(zhàn)亂國(guó)缺醫(yī)少藥，當(dāng)?shù)仄矫衿惹行枨筢t(yī)療救助。完全拒絕為當(dāng)?shù)仄矫裉峁┚戎秀Ｓ谌说乐髁x，勢(shì)必讓醫(yī)療人員陷入倫理困境。

2.2 醫(yī)療資源匱乏與公平原則之間的倫理問(wèn)題

公平原則是指根據(jù)生命權(quán)的要求，按合理的或大家都能接受的道德原則，給予每個(gè)人所應(yīng)得的醫(yī)療服務(wù)[4]。維和部隊(duì)通常采取濕租方法，自行籌措物資，實(shí)施保障。醫(yī)療設(shè)備及藥品均由國(guó)內(nèi)自帶，數(shù)量、品種受到預(yù)測(cè)能力、計(jì)劃精度的限制，一些急救設(shè)備及用品特別是血、氧等非常有限，補(bǔ)給困難。如遇到批量車(chē)禍傷病人，在有限的醫(yī)療資源下，無(wú)法對(duì)所有的病人進(jìn)行緊急救治，只能申請(qǐng)后送，因而延誤了病人最佳救治時(shí)間，甚至導(dǎo)致病人失去生命。醫(yī)療資源供需的差距，使醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)病人時(shí)產(chǎn)生強(qiáng)烈的無(wú)助感，這種內(nèi)心的無(wú)助感無(wú)疑會(huì)對(duì)醫(yī)療人員的倫理道德感產(chǎn)生強(qiáng)烈沖擊。

2.3 緊急治療與知情同意之間的倫理困境

知情同意原則是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的一項(xiàng)基本原則，是指醫(yī)生對(duì)患者做出診斷或推薦治療方案時(shí)，須向患者提供真實(shí)、詳細(xì)、充分的信息，使其了解自己的病情，并獲知診療方案的作用、風(fēng)險(xiǎn)以及可能產(chǎn)生的意外等情況，最終由患者或家屬作出是否接受該診療方案的決定[4]。在維和行動(dòng)中各種突發(fā)情況不可預(yù)知，在緊急救治情況下?lián)尵炔∪松置氡貭?zhēng)，加之語(yǔ)言溝通障礙，醫(yī)務(wù)人員無(wú)法對(duì)每一項(xiàng)診療操作都做到知情同意。這一特殊情況要求醫(yī)務(wù)人員調(diào)整自己的心理狀態(tài)，將搶救患者生命作為第一信念。

2.4 文化差異與醫(yī)療最優(yōu)化原則之間的倫理問(wèn)題

醫(yī)療最優(yōu)化原則本質(zhì)是要促使醫(yī)務(wù)人員在診療中，追求醫(yī)療技術(shù)判斷與醫(yī)學(xué)倫理判斷的高度統(tǒng)一、協(xié)調(diào)一致[4]。在維和醫(yī)療工作中，風(fēng)俗習(xí)慣及語(yǔ)言文化的差異，導(dǎo)致醫(yī)療最優(yōu)化無(wú)法實(shí)現(xiàn)。一方面，醫(yī)療護(hù)理操作與患者的生活習(xí)俗、宗教信仰相沖突的問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。穆斯林患者每年一月的封齋期，除孕婦及危重患者外，其他人員在日出到日落期間不能進(jìn)食進(jìn)水，勢(shì)必影響治療和康復(fù)；另一方面，由于文化宗教信仰、生活及思維方式的不同，不同國(guó)家描述同一癥狀時(shí)使用詞語(yǔ)不盡相同，或者用同一詞語(yǔ)描述不同癥狀。因此，發(fā)音不準(zhǔn)造成理解偏差，語(yǔ)言使用習(xí)慣造成誤解，均影響溝通效果，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員無(wú)法詳細(xì)掌握患者病史，對(duì)選擇最佳治療方案及對(duì)高應(yīng)激狀態(tài)患者實(shí)施心理干預(yù)造成困難，甚至可能延誤病情。

2.5 職業(yè)防護(hù)需求與尊重患者人權(quán)之間的倫理問(wèn)題

目前艾滋病問(wèn)題已經(jīng)成為聯(lián)合國(guó)維和行動(dòng)中最為敏感而又復(fù)雜的問(wèn)題之一[5]。遵照聯(lián)合國(guó)安理會(huì)1308號(hào)決議，維和行動(dòng)部規(guī)定在維和任務(wù)區(qū)，只有自愿咨詢及檢測(cè)中心才具備艾滋病診斷權(quán)限。而參與維和任務(wù)的各國(guó)與各級(jí)維和醫(yī)療體系中不設(shè)立艾滋病檢測(cè)部門(mén)。許多駐在國(guó)的法律法規(guī)也明確禁止醫(yī)療分隊(duì)開(kāi)展任何形式的艾滋病檢查。例如，剛果(金)政府明確禁止我國(guó)醫(yī)療分隊(duì)對(duì)該國(guó)人員進(jìn)行有關(guān)艾滋病毒的任何檢查。艾滋病毒攜帶者的學(xué)習(xí)、工作，甚至結(jié)婚育子都不受任何約束，并且知情醫(yī)生絕不能將病患姓名告知他人，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要負(fù)法律責(zé)任。如此一來(lái)，對(duì)患者實(shí)施常規(guī)的艾滋病毒檢測(cè)就違反了聯(lián)合國(guó)相關(guān)規(guī)定及該駐在國(guó)的法律，同時(shí)也侵犯了該國(guó)人民的人權(quán)；不采取例行檢測(cè)，分隊(duì)醫(yī)務(wù)人員自身和其他患者的健康甚至生命安全都將受到威脅。面對(duì)現(xiàn)實(shí)威脅和聯(lián)合國(guó)的禁令，醫(yī)務(wù)人員陷入兩難的倫理困境。

3 對(duì)策

3.1 把好人員選拔關(guān)

3.1.1 注重語(yǔ)言溝通能力。

英語(yǔ)溝通能力是維和醫(yī)療隊(duì)員應(yīng)該具備的基本能力，可幫助醫(yī)生獲得全面詳盡的疾病信息，為制訂最佳治療方案奠定良好基礎(chǔ)。在維和隊(duì)員選拔及抽組過(guò)程中，應(yīng)將英語(yǔ)溝通能力作為人員初選的基本條件之一。

3.1.2 注重醫(yī)療護(hù)理救治能力。

維和任務(wù)區(qū)收治病種復(fù)雜，救治涉及災(zāi)害醫(yī)學(xué)、醫(yī)療防疫、急救醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，這就要求醫(yī)務(wù)人員一人多專(zhuān)，一專(zhuān)多能。因此，醫(yī)生應(yīng)抽組具有高年資、中級(jí)職稱(chēng)及跨學(xué)科診治能力的人員；護(hù)理人員應(yīng)抽組具有護(hù)師以上職稱(chēng)，參加護(hù)理臨床工作5年以上、曾參加過(guò)重大搶救事件且具備豐富工作經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)人員[6]。

3.1.3 注重心理應(yīng)激能力。

維和部隊(duì)是個(gè)特殊的軍事職業(yè)群體。唐斌[7]的研究結(jié)果顯示，維和醫(yī)療隊(duì)員處于高應(yīng)激狀態(tài)，明顯高于國(guó)內(nèi)軍人常模，因此選拔在心理上符合維和工作需要的個(gè)體很重要。只有具備良好的心理適應(yīng)能力，才可以在特殊環(huán)境執(zhí)行任務(wù)中自我調(diào)節(jié)不良情緒，始終保持飽滿的工作熱情，適應(yīng)各種高危環(huán)境，保證救治質(zhì)量。

3.2 加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及異國(guó)民俗的培訓(xùn)

加強(qiáng)出征前集中培訓(xùn)及任務(wù)區(qū)強(qiáng)化培訓(xùn)。內(nèi)容應(yīng)包括聯(lián)合國(guó)有關(guān)醫(yī)療法規(guī)及條例、諒解備忘錄、傳染性疾病專(zhuān)業(yè)知識(shí)、感染消毒隔離、醫(yī)患溝通技巧、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程、病歷書(shū)寫(xiě)、設(shè)備使用與維護(hù)等。通過(guò)培訓(xùn)使醫(yī)療隊(duì)員做到法律規(guī)章人人熟知，衛(wèi)勤保障工作有據(jù)可依，有章可循。此外，還要全面了解駐在國(guó)宗教信仰、民族習(xí)慣，同時(shí)了解保障對(duì)象的風(fēng)俗習(xí)慣，制訂好沖突發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案，做好充分的準(zhǔn)備。

3.3 堅(jiān)持以“病人為中心”的理念

醫(yī)務(wù)人員須以聯(lián)合國(guó)維和衛(wèi)勤保障的政策法規(guī)為指南，貫穿“以病人為中心”的倫理準(zhǔn)則，做到：第一，尊重傷員自主權(quán)及隱私。若本人要求進(jìn)行HIV檢查，對(duì)于結(jié)果陽(yáng)性者要尊重其隱私，未經(jīng)本人許可不能進(jìn)行HIV檢查。同時(shí)把維和二級(jí)醫(yī)院當(dāng)作傳染病醫(yī)院管理，嚴(yán)格按照消毒隔離規(guī)范開(kāi)展工作。第二，尊重傷員的民俗習(xí)慣。遇到醫(yī)療需求和習(xí)俗沖突時(shí)，做好解釋?zhuān)`活處置，堅(jiān)持救人第一的原則，不能因其獨(dú)特習(xí)俗釀成重大醫(yī)療事故[8]。

3.4 妥善處理人道主義救治

二級(jí)醫(yī)院要高度重視人道主義救治工作，妥善處理各種關(guān)系。原則上只對(duì)聯(lián)合國(guó)批準(zhǔn)的人員實(shí)施救治，但不推諉已送達(dá)分隊(duì)的患者。實(shí)施救治前，應(yīng)與當(dāng)?shù)卣?、患者本人或親屬簽署《無(wú)償醫(yī)療援助諒解知情同意書(shū)》，以防止可能發(fā)生的誤解和糾紛[9]，同時(shí)報(bào)告地區(qū)醫(yī)務(wù)官，合理把握救治程度。在多數(shù)情況下，僅提供急救、復(fù)蘇等醫(yī)療服務(wù)，一旦病情穩(wěn)定，立即通過(guò)任務(wù)區(qū)醫(yī)務(wù)官將患者轉(zhuǎn)送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)。為駐地群眾提供醫(yī)療服務(wù)屬敏感事物，對(duì)于前來(lái)就診的當(dāng)?shù)厝罕娞貏e是急診病人，可以進(jìn)行適當(dāng)照顧，提供基本的檢查和緊急救治，明確診斷后給予少量藥品，然后建議前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，但不違規(guī)接收地方群眾住院治療。

4 結(jié)語(yǔ)

在今后的維和行動(dòng)衛(wèi)勤保障中，各種醫(yī)學(xué)倫理學(xué)沖突將依然存在。隨著我國(guó)參與聯(lián)合國(guó)維和行動(dòng)地域的變動(dòng)、范圍的擴(kuò)大、內(nèi)涵的豐富，衛(wèi)勤保障中所面臨的倫理學(xué)沖突也會(huì)出現(xiàn)新的變化。本文僅就當(dāng)前我院兩批維和隊(duì)員赴剛果(金)執(zhí)行任務(wù)面臨的倫理學(xué)問(wèn)題做一總結(jié)并對(duì)實(shí)施對(duì)策進(jìn)行探討，以期為解決維和行動(dòng)衛(wèi)勤保障中的問(wèn)題提供理論依據(jù)，為部隊(duì)更好地履行使命任務(wù)，完成多樣化軍事任務(wù)提供服務(wù)和保障。

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EthicalProblemsandCountermeasuresofMedicalSupportatChineseSecond-GradePeacekeepingHospitalinDemocraticRepublicoftheCongo

LIHong1,XUYing2,FENGJing3,LIUAizhong4

(1HemodialysisCenter,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegion,Urumqi830000,China,E-mail:157958329@qq.com; 2DepartmentofNeurosurgery,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegion,Urumqi830000,China;3NursingDepartment,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegion,Urumqi830000,

The particularity and complexity of medical support in the United Nations peacekeeping operations bring various ethical problems to medical staff of the second-grade peacekeeping hospitals during their work. This paper analyzed the ethical dilemma in terms of the relevant provisions of the United Nations, the medical humanitarianism principle, lack of medical resources and the principle of fairness, emergency treatment and informed consent, cultural differences and the principle of optimal health, occupational protection requirements and respect to the human rights. In addition, it discussed the countermeasures from personnel selection, the laws and regulations, the training of medical norms and foreign customs, the concept of “patient-centered”, and the humanitarian treatment, providing a theoretical basis for solving the problems of medical support in peacekeeping operations.

Peacekeeping Operations; Medical Support; Ethics; Humanitarianism

R-052

A

1001-8565(2017)07-0810-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.07.05

*通信作者，E-mail: 2193520181@qq.com

China; 4InformationDepartment,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegion,Urumqi830000,China)

2017-02-27〕

2017-04-25〕

〔編 輯 吉鵬程〕